Thoracic Outlet Syndrome | การวินิจฉัยและการรักษาสำหรับนักกายภาพบำบัด

คำว่า "Thoracic outlet syndrome" (TOS) ถูกสร้างขึ้นครั้งแรกโดย Peet ในปีพ.ศ. 2500 และกลายเป็นหนึ่งในหัวข้อที่ถกเถียงกันมากที่สุดในทางการแพทย์เกี่ยวกับระบบกระดูกและกล้ามเนื้อและการฟื้นฟู สมรรถภาพ (Hooper et al. (2553) . กลุ่มอาการช่องทางทรวงอกคือภาวะที่มีการกดทับของเส้นประสาทหรือหลอดเลือดบริเวณใกล้ฐานคอ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การกดทับของกลุ่มเส้นประสาทแขน หลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้า หลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้า หรือการรวมกันของหลอดเลือดเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้ ( Levine et al. 2018 ). ความเจ็บปวดและความรู้สึกไม่สบายจาก TOS โดยทั่วไปเกิดจากการกดทับของหลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้า หลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้า และลำต้นส่วนล่างของกลุ่มเส้นประสาทแขนขณะที่ผ่านทางออกของทรวงอก ( Watson et al. 2552 ).
วิดีโอต่อไปนี้จะช่วยให้คุณเห็นภาพรวมของ TOS รูปแบบต่างๆ ตลอดจนพยาธิสรีรวิทยาเบื้องหลัง:

แม้ว่าความแตกต่างระหว่าง tnTOS และ sTOS จะเป็นเรื่องธรรมดาในอดีต แต่ Illig et al. (2016) ของ Society for Vascular Surgery เผยแพร่มาตรฐานการรายงานสำหรับ TOS และระบุว่าควรหลีกเลี่ยงการใช้คำว่า “nTOS ที่แท้จริง ข้อโต้แย้ง หรือไม่เฉพาะเจาะจง” เนื่องจากความแตกต่างระหว่าง TOS ที่ “ที่แท้จริง” และ “มีข้อโต้แย้ง/ไม่เฉพาะเจาะจง” ขึ้นอยู่กับอาการเชิงวัตถุที่สังเกตได้จากความผิดปกติของการนำกระแสประสาทหรือกล้ามเนื้อมือฝ่อเท่านั้น นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงคำว่า TOS ทางหลอดเลือด เนื่องจากคำศัพท์นี้ให้รายละเอียดไม่เพียงพอที่จะอธิบายลักษณะของผู้ป่วยที่มี TOS ทางหลอดเลือดดำ (vTOS) หรือ TOS ทางหลอดเลือดแดง (aTOS)

ระบาดวิทยา

โดยทั่วไปแล้ว Thoracic Outlet Syndrome จะได้รับการวินิจฉัยในช่วงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุ 20-40 ปี) และมักพบบ่อยในผู้ที่มีอาการไหล่เกร็งเกือบทั้งวันทำงาน ผู้ที่มีการบาดเจ็บซ้ำที่ข้อไหล่ และผู้ที่มีท่าทางผิดปกติ รวมทั้งตำแหน่งที่ต้องเล่นเครื่องดนตรีประเภทคันชัก (Levine et al. 2018 ).
สาเหตุของ TOS ที่พบได้บ่อยที่สุดเชื่อว่าเกิดจากการเคลื่อนไหวของคออย่างรุนแรง ซึ่งอาจส่งผลให้ข้อต่อแอตแลนโตแอกเซียลไม่มั่นคง ส่งผลให้กล้ามเนื้อโดยรอบ (เช่น กล้ามเนื้อสเตอโนไคลโดมาสตอยด์ และกล้ามเนื้อสคาลีนา) สั้นลงเพื่อชดเชยความหย่อนของข้อต่อ

รายงานระบุว่าอุบัติการณ์ของ TOS อยู่ที่ประมาณ 8% ของประชากร และอัตราส่วนหญิงต่อชายอยู่ที่ประมาณ 2:1 ถึง 4:1 ในขณะที่ Urschel และคณะ (2008) รายงานว่า TOS ของหลอดเลือดมีความเท่าเทียมกันมากกว่าระหว่างผู้ชายและผู้หญิงที่ไม่ได้เล่นกีฬา แต่พบว่ายิ่งเท่าเทียมกันในผู้ชายที่เป็นนักกีฬาแข่งขันเมื่อเทียบกับผู้หญิง ( Melby et al. 2551 ). ผู้ป่วย TOS ทั้งหมดร้อยละ 98 อยู่ในกลุ่ม TOS ที่เกิดจากเส้นประสาท (nTOS) และมีเพียงร้อยละ 2 เท่านั้นที่มี TOS ที่เกิดจากหลอดเลือด แม้ว่าอาการทางระบบประสาทจะปรากฏให้เห็นชัดเจนมากขึ้น แต่อาการส่วนใหญ่เหล่านี้ไม่สามารถประเมินได้อย่างเป็นรูปธรรมโดยดูจากความผิดปกติของการนำกระแสประสาทหรือการฝ่อตัว และจึงจัดอยู่ในประเภท TOS ที่เคยเรียกว่า "มีอาการหรือมีข้อโต้แย้ง" ( Davidovic et al. 2546 ).

ภาพทางคลินิกและการตรวจร่างกาย

จำเป็นอย่างยิ่งที่แพทย์จะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ และอย่างน้อยที่สุดจะพยายามแยกแยะทางคลินิกให้ได้มากที่สุดว่าส่วนใดของกลุ่มระบบประสาทและหลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบ และถูกกดทับที่ส่วนใด สิ่งนี้จะไม่เพียงแต่กำหนดว่าจำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมเท่านั้น แต่ยังอาจส่งผลต่อกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมที่สุดอีกด้วย ในความเป็นจริง มักจะพูดได้ง่ายกว่าทำ ( Watson et al. 2552 ). น่าเสียดายที่ไม่มีการทดสอบหรือการสอบสวนใดๆ ที่จะพิสูจน์การวินิจฉัย TOS ได้อย่างสม่ำเสมอ

ตารางต่อไปนี้เป็นการดัดแปลงสมัยใหม่ของ Hooper et al. (2010) และนำเสนอภาพรวมของการนำเสนอ TOS ของหลอดเลือดดำ หลอดเลือดแดง และระบบประสาท:

เนื่องจากความสับสนเกี่ยวกับคำจำกัดความที่ชัดเจนของ nTOS Illig et al. (2016) ของ Society for Vascular Surgery เผยแพร่มาตรฐานการรายงานสำหรับ TOS โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้เกิดความเข้าใจและคำจำกัดความที่ชัดเจนและสอดคล้องกันว่าอะไรคือการวินิจฉัย nTOS ชมวิดีโอด้านล่างเพื่อเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเกณฑ์การบรรลุฉันทามติ:

การตรวจสอบ
ต่อไปนี้เราจะอธิบายวิธีการใช้การตรวจร่างกายเพื่อยืนยันหรือปฏิเสธเกณฑ์ทั้ง 3 ข้อที่คุณอาจพบในระหว่างการเก็บประวัติผู้ป่วยโดยปฏิบัติตามคำแนะนำของ Illig et al. (2559) . เกณฑ์ที่สี่ ซึ่งก็คือ การฉีดทดสอบ อยู่นอกขอบเขตและไม่สามารถทำได้สำหรับนักกายภาพบำบัด การวินิจฉัย nTOS จะได้รับการยืนยันหากรายการที่เหลือทั้ง 3 รายการเป็นบวก:

1) สามารถยืนยันการตรวจวินิจฉัยในท้องถิ่นได้จากอาการเจ็บเมื่อคลำบริเวณสามเหลี่ยมด้านไม่เท่าและกล้ามเนื้อหน้าอกเล็กที่แทรกอยู่

2) ผลการวิจัยรอบข้างที่เป็นบวก

การทดสอบความตึงของแขนส่วนบนมีความไวต่อการระคายเคืองของเนื้อเยื่อเส้นประสาทรวมทั้งรากคอ กลุ่มเส้นประสาทแขน และเส้นประสาทส่วนปลาย รวมถึงผู้ป่วยที่มีอาการปวดแขน ได้รับการสนับสนุนสำหรับการวินิจฉัย TOS ที่เกิดจากเส้นประสาทโดยมีรายงานว่ามีความไวสูง การทดสอบนี้ดูเหมือนจะดีเยี่ยมสำหรับการคัดกรองความไวของเนื้อเยื่อประสาทในกระดูกสันหลังส่วนคอ กลุ่มเส้นประสาทแขน และแขนส่วนบน แต่ไม่ได้จำเพาะเจาะจงสำหรับบริเวณใดบริเวณหนึ่ง การทดสอบนี้แนะนำให้ทำเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจและมีประโยชน์ในการรักษาที่รวมถึงการเคลื่อนไหวของเส้นประสาท ( Hooper et al. 2553 ).

มีการทดสอบการกระตุ้น TOS หลายวิธีที่ได้รับการออกแบบมาเพื่อเน้นย้ำช่วงเวลาที่เป็นไปได้ 3 ช่วงเวลาสำหรับการดักจับ สิ่งเหล่านี้คือ:

• Roos / Elevated Arm Stress Test (ทั้ง 3 ช่วง)
• การทดสอบปล่อย Cyriax (ทั้ง 3 ช่วงเวลา)
• การทดสอบ Adson (สามเหลี่ยมด้านไม่เท่าด้านหลัง)
• การทดสอบเอเดน (ช่องว่างระหว่างกระดูกไหปลาร้าและกระดูกอ่อน)
• การทดสอบของไรท์ ในมุม 180° (ช่องว่างระหว่างกระดูกไหปลาร้าและกระดูกอ่อน)
• การทดสอบของไรท์ ในมุม 90° (ช่องว่างระหว่างเส้นตรงและเส้นตรง)

 

3) การขาดการวินิจฉัยอื่น ๆ ที่เป็นไปได้
การตรวจร่างกาย TOS มักจะใช้เวลานานและซับซ้อน เนื่องจากแพทย์ต้องตรวจทั้งแขนและกระดูกสันหลังส่วนคอ นอกจากการตรวจระบบประสาทที่จำเป็นแล้ว ยังต้องทำการทดสอบการกดทับเส้นประสาทส่วนปลายบ่อยครั้งด้วย ในผู้ป่วยจำนวนมากที่ได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น TOS ในที่สุดแล้วอาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรครากประสาทอักเสบหรือโรคเส้นประสาทอักเสบ ในผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 60 ที่ถูกส่งตัวไปยังศัลยแพทย์หลอดเลือดเพื่อทำการผ่าตัด TOS ได้มีการวินิจฉัยทางเลือกอื่น ( McGillicuddy et al. 2547 ). ดังนั้นการวินิจฉัย TOS ควรพิจารณาเฉพาะหลังจากแยกโรครากประสาทส่วนคอและโรคเส้นประสาทส่วนปลายออกแล้วเท่านั้น หากคุณไม่แน่ใจว่าจะวินิจฉัยโรครากประสาทส่วนคอได้อย่างไร และจะแยกแยะโรคนี้จากการกดทับของเส้นประสาทส่วนปลายได้อย่างไร เราขอแนะนำบทเกี่ยวกับโรครากประสาทส่วนคอ

มีสาเหตุหลายประการที่ทำให้เกิดอาการปวดที่คล้ายคลึงกัน ได้แก่ การฉีกขาดของเอ็นหมุนไหล่ ถุงน้ำบริเวณใต้ไหล่อักเสบ ภาวะข้อไหล่ติด (หรือที่เรียกว่าไหล่แข็ง) กลุ่มอาการการกดทับของไหล่ และการอักเสบของข้อศอกด้านข้าง (ข้อศอกเทนนิส) อย่างไรก็ตาม สิ่งเหล่านี้จะไม่แสดงอาการผิดปกติทางระบบประสาท ดังนั้น การประเมินทางระบบประสาทจะจำกัดการวินิจฉัยให้แคบลงเหลือเพียงอาการรากประสาทอักเสบ อาการเส้นประสาทอักเสบ หรือ TOS ( McGillicuddy et al. 2547 ). ในวิดีโอต่อไปนี้ เราจะอธิบายว่าลักษณะเฉพาะใดบ้างที่ทำให้ TOS แตกต่างจากการวินิจฉัยที่คล้ายคลึงกัน เช่น กลุ่มอาการรากประสาทส่วนคอที่ C6-8 และเส้นประสาทส่วนกลางหรืออัลนาอักเสบ:

เพิ่มพูนความรู้ของคุณเกี่ยวกับอาการปวดหลังส่วนล่างได้ฟรี

• • ชื่อ *
• • อีเมล *

Δ

การรักษา

หากบุคคลได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น TOS ของหลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดดำ การผ่าตัดมักเป็นทางเลือกเดียวเนื่องจากความรุนแรงของอาการบาดเจ็บ ( Aligne et al. 1992 ). การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานโดย Peek et al. (2017) แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด TOS ดูเหมือนจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยส่วนใหญ่และค่อนข้างปลอดภัย
ความท้าทายที่ใหญ่ที่สุดยังคงเป็นการวินิจฉัย TOS โดยเฉพาะ TOS ที่เกิดจากระบบประสาท นี่เป็นเหตุผลประการหนึ่งว่าทำไมการออกกำลังกายจึงควรเป็นทางเลือกแรกในการรักษาอาการ TOS ที่เกิดจากระบบประสาทอย่างแท้จริง โล และคณะ (2011) ดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับประสิทธิผลของการรักษาทางกายภาพสำหรับ TOS แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดในรูปแบบของการศึกษาที่มีการควบคุม แต่บทความที่ผ่านการตรวจสอบส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่าการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสามารถลดความเจ็บปวดใน TOS ได้ ผู้เขียนยังแนะนำว่าควรรักษาต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือนเพื่อให้แน่ใจว่าได้ผลเพียงพอ

การรักษาควรเน้นไปที่ผลการตรวจเชิงบวก ลักษณะทั่วไปที่พบได้ในผู้ที่เป็น TOS คือ ศีรษะอยู่ในตำแหน่งงอ ไหล่กดลงและเคลื่อนไปด้านหน้า และสะบักยื่น ( Laulan et al. 2554 ). ตำแหน่งไหล่ที่ผิดปกตินี้ ร่วมกับการถ่างออกหรือเหยียดไหล่เป็นมุม 90° (ซึ่งมักพบในผู้ที่ทำงานที่ต้องเอื้อม โดยเฉพาะเหนือศีรษะ และการรับน้ำหนักซ้ำๆ) อาจทำให้ช่องว่างระหว่างกระดูกซี่โครงและกระดูกไหปลาร้าลดลง แรงเสียดทานระหว่างมัดเส้นประสาทและหลอดเลือดที่มัดใต้หน้าอกเพิ่มขึ้น และกล้ามเนื้อสเติร์นโนไคลโดมาสตอยด์สั้นลง การออกกำลังกายแบบต้านทานสามารถทำได้ทั้งโดยใช้แถบต้านทานหรือดัมเบล และมีเป้าหมายเพื่อให้กล้ามเนื้อมีความทนทาน (กล่าวคือ น้ำหนักเบาและจำนวนการทำซ้ำที่มาก) อย่างไรก็ตาม การออกกำลังกายเพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงเพียงอย่างเดียวจะไม่เปลี่ยนแปลงพยาธิสรีรวิทยาของ TOS ได้ จำเป็นต้องมีการผสมผสานระหว่างการเสริมสร้างความแข็งแรง การยืดกล้ามเนื้อ และการปรับท่าทาง จึงจะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงได้ Watson et al. (2553) .

กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid ที่สั้นลงอาจทำให้กลุ่มกล้ามเนื้อ scalenes และ pectoralis สั้นลง ส่งผลให้การจัดตำแหน่งศีรษะและคอไม่ถูกต้อง และความผิดปกติของท่าทาง ( Vanti et al. 2550 ). การยืดกล้ามเนื้อต่อไปนี้สามารถทำได้เพื่อคลายแรงกดในช่องทรวงอกที่สามเหลี่ยมด้านไม่เท่าด้านหลัง ช่องคอสตาคลาวิคิวลาร์ และอุโมงค์ใต้กระดูกไหปลาร้า:

เนื่องจากปัจจัยที่ส่งผลต่อ TOS นั้นมีหลายปัจจัย การกล่าวถึงทางเลือกการรักษาทั้งหมดจึงเกินขอบเขตของวิกินี้ หากคุณชอบโพสต์นี้และอยากเรียนรู้วิธีการรักษา TOS โดยละเอียด โปรดดูหลักสูตร กายภาพบำบัดกระดูกและกระดูกสันหลัง ของเรา

อ้างอิง

Aligne, C. และ Barral, X. (1992). การฟื้นฟูผู้ป่วยที่มีภาวะช่องทรวงอกแคบลง วารสารศัลยศาสตร์หลอดเลือด6 (4), 381-389.

ดาวิโดวิช, LB, คอสติก, DM, จาโคฟลเยวิช, NS, คูซมาโนวิช, IL และซิมิช, TM (2546). โรคช่องทางออกหลอดเลือดบริเวณทรวงอก วารสารศัลยกรรมโลก27 (5), 545.

ฮูเปอร์ ทีแอล เดนตัน เจ. แม็กกัลเลียร์ด เอ็มเค บริสเม เจเอ็ม และไซเซอร์ พีเอส (2553). กลุ่มอาการช่องทรวงอก: ภาวะทางคลินิกที่ถกเถียงกัน ส่วนที่ 1: กายวิภาค และการตรวจ/การวินิจฉัยทางคลินิก วารสารการบำบัดด้วยมือและการจัดการ18 (2), 74-83.

อิลลิก, เคเอ, โดนาฮิว, ดี., ดันแคน, เอ., ไฟรช์แลก, เจ., เกลาเบิร์ต, เอช., โยฮันเซ่น, เค., … & ทอมป์สัน, อาร์. (2559). มาตรฐานการรายงานของ Society for Vascular Surgery สำหรับ thoracic outlet syndrome: บทสรุปผู้บริหาร วารสารศัลยกรรมหลอดเลือด ,64 (3), 797-802.

ลอลัน, เจ., ฟูเกต์, บี., โรไดซ์, ซี., จาฟเฟรต, พี., โรเกอลอเร่, วาย., & เดสคาธา, เอ. (2554). กลุ่มอาการช่องทรวงอก: ความหมาย ปัจจัยที่ก่อโรค การวินิจฉัย การจัดการ และผลกระทบต่อการประกอบอาชีพ วารสารการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน 21, 366-373.

เลวีน, เอ็นเอ, และ ริกบี้, บีอาร์ (2561, มิถุนายน). กลุ่มอาการช่องทรวงอก: การพิจารณาทางชีวกลศาสตร์และการออกกำลังกาย ใน ด้านสุขภาพ (เล่มที่ 6, ฉบับที่ 2) 2, หน้า 68). เอ็มดีพีไอ

แท้จริง, CNC, Bukry, SA, Alsuleman, S. และ Simon, JV (2554). การทบทวนอย่างเป็นระบบ: ประสิทธิผลของการรักษาทางกายภาพบำบัดกลุ่มอาการช่องทรวงอกในการบรรเทาอาการทางคลินิก วารสารกายภาพบำบัดฮ่องกง29 (2), 53-63.

แมคกิลลิคัดดี้ เจอี (2547). โรครากประสาทส่วนคออักเสบ โรคเส้นประสาทถูกกดทับ และกลุ่มอาการช่องอกส่วนบน: แยกความแตกต่างกันอย่างไร: คำเชิญจากการประชุมร่วมส่วนงานเรื่องความผิดปกติของกระดูกสันหลังและเส้นประสาทส่วนปลาย มีนาคม พ.ศ. 2547 วารสารศัลยกรรมประสาท: กระดูกสันหลัง ,1 (2), 179-187.

Melby, SJ, Vedantham, S., Narra, VR, Paletta Jr, GA, Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, RW (2551). การจัดการทางศัลยกรรมอย่างครอบคลุมสำหรับนักกีฬาแข่งขันที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้า (กลุ่มอาการ Paget-Schroetter) วารสารศัลยกรรมหลอดเลือด ,47 (4), 809-820.

Peek, J., Vos, CG, Ünlü, ç., van de Pavoordt, HD, van den Akker, PJ, & de Vries, JPP (2560). ผลลัพธ์ของการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับกลุ่มอาการช่องทรวงอก: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน วารสารศัลยกรรมหลอดเลือด , 40, 303-326.

อูร์เชล จูเนียร์, เอชซี, และ ปาเทล, เอเอ็น (2551). การผ่าตัดยังคงเป็นวิธีการรักษาที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับโรค Paget-Schroetter: ประสบการณ์กว่า50ปี. วารสารศัลยศาสตร์ทรวงอก86 (1), 254-260.

วันติ, ซี., นาตาลินี, แอล., โรมิโอ, เอ., โทซาเรลลี, ดี., & พิลลาสทรินี, พี. (2550). การรักษาแบบอนุรักษ์สำหรับกลุ่มอาการช่องทรวงอก ยูรา เมดิโคฟิส , 43, 55-70.

วัตสัน, แอลเอ, พิซซารี, ที. และบัลสเตอร์, เอส. (2552). กลุ่มอาการช่องทรวงอก ตอนที่ 1: อาการทางคลินิก การแยกความแตกต่าง และแนวทางการรักษา การบำบัดด้วยมือ14 (6), 586-595.

วัตสัน, แอลเอ, พิซซารี, ที. และบัลสเตอร์, เอส. (2553). โรคช่องอกด้านข้างผิดปกติ ตอนที่ 2: การจัดการช่องอกด้านข้างผิดปกติแบบอนุรักษ์นิยม การบำบัดด้วยมือ15 (4), 305-314.