โรคตีบแคบของกระดูกสันหลังส่วนเอว | การวินิจฉัยและการรักษาสำหรับนักกายภาพบำบัด
โรคตีบแคบของกระดูกสันหลังส่วนเอว | การวินิจฉัยและการรักษาสำหรับนักกายภาพบำบัด
โรคตีบแคบของกระดูกสันหลังส่วนเอว (Lumbar Spinal Stenosis: LSS) เป็นโรคที่ช่องกระดูกสันหลังแคบลงตามลักษณะทางกายวิภาค ส่งผลให้เกิดการกดทับเส้นประสาท และมักมีความเกี่ยวข้องกับอาการของอาการปวดขาเนื่องจากเส้นประสาท เส้นผ่านศูนย์กลางปกติของช่องกระดูกสันหลังจากหน้าไปหลัง (AP) อยู่ที่ประมาณ 22-25 มม. ใน LSS แบบสัมพันธ์กัน เส้นผ่านศูนย์กลางนี้จะแคบลงเหลือ 10-12 มม. การนำเสนอนี้มักจะไม่มีอาการ LSS ที่แท้จริงแสดงให้เห็นช่องกระดูกสันหลังที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง AP น้อยกว่า 10 มม. และมักมีอาการLSS ยังสามารถจำแนกตามลักษณะทางกายวิภาคได้อีกด้วย LSS อาจเป็นแบบส่วนเดียวหรือหลายส่วน และเกิดขึ้นข้างเดียวหรือสองข้าง และเกิดขึ้นบริเวณตรงกลาง ด้านข้างในร่องหรือรูระหว่างกระดูกสันหลัง ( Siebert et al. 2552 ). ในโพสต์นี้ เราจะเน้นที่ภาวะตีบของช่องกลางลำตัว ซึ่งอาจนำไปสู่อาการขาเจ็บจากเส้นประสาทจากการกดทับของ cauda equina ดังนั้นเมื่อเราพูดถึง LSS ต่อไปนี้ เราหมายถึงคลองกลาง
อาการตีบของช่องด้านข้างและการตีบของช่องระหว่างรูจะมีอาการและสัญญาณที่แตกต่างกัน ในกรณีเหล่านี้ ไม่ใช่ไมอีลัม แต่รากประสาทไขสันหลังจะถูกกดทับ ทำให้เกิดกลุ่มอาการรากประสาทส่วนเอวและกระดูกสันหลัง (ดูหน่วยก่อนหน้า) ในขณะที่มีภาวะตีบด้านข้าง ผู้ป่วยมักจะบ่นว่ามีอาการปวดร้าวอย่างรุนแรงในระหว่างวัน ซึ่งทำให้ต้องนอนไม่หลับในเวลากลางคืน ซึ่งภาวะตีบของรูช่องกระดูกสันหลังนั้นได้รับอิทธิพลจากตำแหน่งของกระดูกสันหลัง การงอกระดูกสันหลังส่วนเอวทำให้พื้นที่รูประสาทเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 12% จึงช่วยลดอาการของรากประสาทได้ ในขณะที่การเหยียดกระดูกสันหลังส่วนเอวจะทำให้พื้นที่รูประสาทลดลง 15% ส่งผลให้เกิดอาการปวดและโรครากประสาทอักเสบมากขึ้น เจนิส และคณะ (2000) อธิบายว่ารากที่เกี่ยวข้องที่พบบ่อยที่สุดคือ L5 (75%) รองลงมาคือ L4 (15%) L3 (5.3%) และ L2 (4%) การกระจายตัวของความชุกได้รับการอธิบายโดยความสัมพันธ์ระหว่างขนาดของรูและพื้นที่หน้าตัดของรากประสาท/ปมประสาทรากหลัง (DRG) รากกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกเชิงกรานส่วนล่างและ DRG มีเส้นผ่านศูนย์กลางที่ใหญ่กว่า ทำให้มีอัตราส่วนระหว่างรูต่อรากที่เล็กลง ยิ่งไปกว่านั้น การบีบอัดแบบคงที่และแบบไดนามิกสูงสุดเกิดขึ้นที่เซกเมนต์ L4/L5 และ L5/S1
ปัจจัยหลายประการสามารถส่งผลให้เกิดภาวะตีบของกระดูกสันหลังได้ และปัจจัยเหล่านี้อาจส่งผลร่วมกันเพื่อทำให้สภาพแย่ลงได้ ( Siebert et al. 2552 ):
- ความเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลังมักทำให้เกิดการยื่นออกมาซึ่งนำไปสู่การแคบลงของช่องกระดูกสันหลังด้านท้อง
- เนื่องมาจากความเสื่อมของหมอนรองกระดูก ความสูงของช่องว่างระหว่างกระดูกสันหลังจึงลดลงอีก ส่งผลให้ช่องว่างและรูระหว่างกระดูกสันหลังแคบลง ส่งผลให้ข้อต่อระหว่างกระดูกสันหลังได้รับแรงกดทับ
- การเพิ่มภาระดังกล่าวอาจทำให้เกิดข้อกระดูกสันหลังเสื่อม แคปซูลข้อโตขึ้น และเกิดซีสต์ข้อที่ขยายตัว (lateral stenosis)
- ความสูงที่ลดลงของส่วนนี้ทำให้เอ็นกล้ามเนื้อลิกาเมนตาแฟลวาเกิดรอยพับ ซึ่งจะกดทับเยื่อหุ้มไขสันหลังจากด้านหลัง (โรคตีบกลาง)
- ความไม่เสถียรที่เกิดขึ้นพร้อมกันเนื่องจากเอ็นที่คลายตัว (เช่น ligamenta flava) ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบไฮเปอร์โทรฟีที่มีอยู่ก่อนแล้วในเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูกงอก ทำให้เกิดการแคบของช่องกลางที่มีลักษณะเป็นรูปสามแฉก
ระบาดวิทยา
อุบัติการณ์ LSS ต่อปีอยู่ที่ 5 ใน 100,000 บุคคล ซึ่งมากกว่าอุบัติการณ์ของโรคตีบแคบที่เกิดขึ้นในกระดูกสันหลังส่วนคอถึง 4 เท่า ในกลุ่มผู้สูงอายุ LSS ถือเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการผ่าตัด (Siebert et al. 2552 ).
เจนเซ่นและคณะ (2020) ดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของความชุกของ LSS ในประชากรทั่วไปและประชากรในคลินิก พวกเขาพบอัตราการเกิดร่วมกันของอาการทางคลินิกของ LSS ร้อยละ 11 ในประชากรทั่วไป โดยมีอายุเฉลี่ย 62 ปี ในผู้ป่วยในสถานพยาบาลเบื้องต้นที่มีอายุเฉลี่ย 69 ปี ตัวเลขนี้เพิ่มขึ้นเป็น 25% และสูงถึง 39% ในผู้ป่วยในสถานพยาบาลขั้นที่สองที่มีอายุเฉลี่ย 58 ปี
นอกจากนี้ ผู้เขียนยังพบว่าประชากรทั่วไปที่มีอายุเฉลี่ย 45 ปี มีสุขภาพแข็งแรงร้อยละ 11 และมีอายุเฉลี่ย 53 ปี มีการวินิจฉัยทางรังสีวิทยาว่าเป็น LSS อัตราการแพร่หลายของ LSS จะเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยเริ่มเพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุ 40 ปี
การนำเสนอและการตรวจทางคลินิก
อาการคลาสสิกของ LSS อธิบายว่าเป็นอาการปวดหลังและขาข้างเดียวหรือสองข้าง (ออกแรง) อาการปวดหลังจะเกิดขึ้นเฉพาะที่กระดูกสันหลังส่วนเอว และอาจร้าวไปที่บริเวณก้น ขาหนีบ และขา โดยมักมีอาการคล้ายเส้นประสาทเทียม (ดูหน่วยของเราเกี่ยวกับอาการปวดหลังส่วนล่างเฉพาะจุด) อาการขาเจ็บเนื่องจากเส้นประสาท ซึ่งอาจรวมถึงความเหนื่อยล้า ตะคริว น้ำหนักมาก อ่อนแรง และ/หรืออาการชา อาการเดินเซ และตะคริวขาตอนกลางคืน ( Siebert et al. 2552 ).
De Schepper และคณะ (2013) ดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบเพื่อประเมินความแม่นยำของรายการต่างๆ จากประวัติผู้ป่วยและการทดสอบทางคลินิกเพื่อวินิจฉัย LSS พบว่าอาการปวดขาที่ร้าวลงขาซึ่งรุนแรงขึ้นเมื่อยืน การไม่มีอาการปวดเมื่อนั่ง อาการดีขึ้นเมื่อก้มตัวไปข้างหน้า และการเดินที่เหยียดขากว้าง เป็นประโยชน์มากที่สุดสำหรับการวินิจฉัยโรค Cook และคณะ (2019) เพิ่มเติมว่าอาการชาที่บริเวณฝีเย็บก็มีประโยชน์ในการวินิจฉัยเช่นกัน
ผลการวิจัยเหล่านี้มีความคล้ายคลึงกับกฎการทำนายทางคลินิกของ Cook และคณะ (2011) เพื่อวินิจฉัย LSS:
Genevay และคณะ (2018) กำหนดเกณฑ์ที่ใช้ในการคาดการณ์อาการปวดขาจากเส้นประสาทเนื่องจาก LSS ได้อย่างเป็นอิสระ ซึ่งสามารถช่วยแยกแยะการวินิจฉัยนี้จากอาการปวดรากประสาทที่เกิดจากหมอนรองกระดูกเคลื่อนและอาการปวดหลังส่วนล่างเฉพาะที่ คะแนนการจำแนกประเภทโดยใช้ชุดเกณฑ์ถ่วงน้ำหนักเหล่านี้ได้รับการพัฒนาแล้ว คะแนน N-CLASS ที่เสนอมีช่วงตั้งแต่ 0 ถึง 19 โดยมีค่าตัดขาด (>10/19) เพื่อให้ได้ความจำเพาะ >90.0% และความไว 82.0% รายการที่ผู้เขียนค้นพบมีดังนี้:
การตรวจสอบ
Cook และคณะ (2019) ดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับความแม่นยำในการวินิจฉัยประวัติผู้ป่วย การตรวจทางคลินิก และการทดสอบทางกายภาพในการวินิจฉัยโรคตีบของกระดูกสันหลังส่วนเอว พบว่าการตรวจร่างกาย 3 ประการมีประโยชน์ในการวินิจฉัย LSS คือ
การทดสอบการเดินขบวนได้รับการอธิบายไว้ครั้งแรกโดย Jensen et al. (1989) . ด้วยความไว 63% และความจำเพาะ 80% การทดสอบนี้มีประโยชน์ปานกลางในการยืนยัน แต่ไม่สามารถแยกโรคตีบของกระดูกสันหลังส่วนเอวได้ ในการทำการทดสอบ ให้ผู้ป่วยเดินบนลู่วิ่งด้วยความเร็ว 1.8 กม./ชม. และเวลาเดินสูงสุด 15 นาที แต่อาจสั้นลงขึ้นอยู่กับอาการของผู้ที่เข้ารับการทดสอบ ยกส่วนท้ายของลู่วิ่งให้สูงขึ้นเพื่อสร้างความลาดลง 10 องศาในทิศทางการเดินเพื่อเพิ่มความโค้งหลังส่วนล่างของผู้เข้ารับการทดสอบ นี่ทำให้พื้นที่สี่เหลี่ยมของช่องกระดูกสันหลังลดลง การทดสอบจะถือว่าเป็นผลบวกหากแสดงอาการ "เดินกะเผลก" ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยรายงานว่ารู้สึกไม่สบายระหว่างทำกิจกรรม โดยมีอาการขยายไปถึงบริเวณแขนขาส่วนล่าง
ในกรณีที่คุณสงสัยว่าผู้ป่วยของคุณเป็นโรคตีบของช่องรูประสาท การทดสอบ Kemps สามารถช่วยให้คุณลดพื้นที่ช่องรูประสาทและดักจับเส้นประสาทได้ ซึ่งจะทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้ น่าเสียดายที่การทดสอบนี้ไม่ได้รับการประเมินในด้านความแม่นยำในการยืนยันหรือตัดประเด็นภาวะตีบของรูทวารหนักออกไป
ในทางคลินิก LSS ยังสามารถจำแนกประเภทเพิ่มเติมได้เป็น 3 เกรดตามความบกพร่องทางระบบประสาท:
มีการอภิปรายกันมากมายเกี่ยวกับความน่าเชื่อถือของแผนที่ผิวหนัง ลองอ่านบทความบล็อกและบทวิจารณ์การวิจัยของเราหากคุณต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้:
- เหตุใด Dermatome Maps อาจยังมีประโยชน์
- 3 ความจริงที่มหาวิทยาลัยไม่ได้บอกคุณเกี่ยวกับโรค Radicular Syndrome
การแยกแยะระหว่างอาการขาเป๋เป็นช่วงๆ จากเส้นประสาทและอาการขาเป๋จากหลอดเลือดเป็นสิ่งสำคัญ ตารางต่อไปนี้จะแสดงความแตกต่างระหว่างทั้ง 2 เงื่อนไข:
Nadeau และคณะ (2013) ได้เปรียบเทียบอาการและสัญญาณของแต่ละบุคคลเกี่ยวกับความสามารถในการแยกแยะระหว่างทั้ง 2 สภาวะ พวกเขาพบว่ายาบรรเทาอาการปวดและตำแหน่งของอาการมีความสำคัญทางคลินิกที่ไม่ชัดเจนสำหรับอาการขาเป๋จากระบบประสาทและหลอดเลือด ลักษณะเด่นที่สุดของต้นกำเนิดจากระบบประสาท ได้แก่:
- ป้ายรถเข็นช้อปปิ้งที่เป็นบวก
- อาการที่เกิดขึ้นบริเวณเหนือหัวเข่า
- การกระตุ้นด้วยการยืนและการบรรเทาด้วยการนั่งมีความเป็นไปได้สูง
การรวมคุณสมบัติเหล่านี้เข้าด้วยกันทำให้ได้อัตราส่วนความน่าจะเป็นเชิงบวกที่ 13 ผู้ป่วยที่มีอาการบริเวณน่องซึ่งบรรเทาลงด้วยการยืน มีแนวโน้มสูงที่จะเกิดอาการขาอ่อนแรงเนื่องจากหลอดเลือด (LR+ 20)
โปรดทราบว่าอาจมีสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดการกดทับของรากประสาทมากกว่าหมอนรองกระดูกเคลื่อน ยิ่งไปกว่านั้น อาการปวดที่แผ่ไปที่ขาส่วนต้นก็อาจหมายถึงอาการปวดที่ส่งต่อไปแทนที่จะเป็นอาการปวดรากประสาทก็ได้ สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูวิดีโอต่อไปนี้:
- อาการปวดรากประสาทส่วนเอวเทียบกับ... อาการปวดที่ถูกส่งต่อไป
- โรครากประสาทส่วนเอว vs. อาการปวดขาเป็นระยะๆ เนื่องมาจากโรคตีบแคบของกระดูกสันหลังส่วนเอว
เพิ่มพูนความรู้ของคุณเกี่ยวกับอาการปวดหลังส่วนล่างได้ฟรี
