กฎเว้า-นูนของ Kaltenborn มีข้อบกพร่องหรือเพียงแค่ถูกตีความผิด?

กฎเว้า-นูนโดยเฟรดดี้ คาลเทนบอร์นได้รับการสอนในโรงเรียนกายภาพบำบัดหลายแห่งทั่วโลก และมีโอกาสสูงที่คุณจะเคยเรียนรู้เรื่องนี้มาเช่นกัน แต่แนวคิดดังกล่าวสามารถผ่านการทดสอบของเวลาและหลักฐานได้หรือไม่ หรือว่ามีข้อบกพร่องเช่นเดียวกับแนวคิดอื่นๆ อีกมากมาย?

กฎโดยย่อ

กฎเว้า-นูนของ Kaltenborn บอกเราว่าส่วนใดของแคปซูลข้อต่อจะได้รับแรงเครียดเมื่อเราเคลื่อนย้ายคู่ข้อต่อที่อยู่ติดกัน:

เมื่อพื้นผิวข้อต่อนูนเคลื่อนที่ การหมุนและการร่อนจะเกิดขึ้นในทิศทางตรงกันข้าม

เมื่อพื้นผิวข้อต่อเว้าเคลื่อนที่ ม้วนและร่อนจะเกิดขึ้นในทิศทางเดียวกัน
คุณสามารถดูวิดีโอที่มุมขวาบนซึ่งเราจะอธิบายแนวคิดนี้อย่างละเอียดมากขึ้น

Kaltenborn ใช้ความรู้ด้านอาร์โทรคิเนมาติกส์นี้เพื่อกำหนดทิศทางที่เหมาะสมของการเคลื่อนที่แบบแปลเพื่อกำหนดว่าควรเคลื่อนไหวส่วนใดของแคปซูลข้อต่อ แต่จะง่ายขนาดนั้นจริงเหรอ?

การหมุนและการร่อนเกิดขึ้นตามข้อต่อตามกฎหรือไม่?

Bayens และคณะ (2000) ได้ตรวจสอบการเคลื่อนไหวของข้อต่อระหว่างไหล่และไหล่ในช่วงเตรียมการขั้นปลายของการขว้าง และพบว่าข้อต่อระหว่างไหล่และไหล่ไม่ทำหน้าที่เป็นข้อต่อทรงกลม ในการศึกษาของพวกเขา พบว่าหัวกระดูกต้นแขนเคลื่อนไปด้านหลังในระยะการง้างตอนปลาย ซึ่งขัดแย้งกับสิ่งที่เราคาดหวัง มีหลักฐานเพิ่มเติมที่แสดงให้เห็นว่าการกลิ้งและการเคลื่อนที่ในข้อต่อดูเหมือนจะไม่ปฏิบัติตามกฎของ Kaltenborn: Scarvell และคณะ (2019) พบว่าการงอเข่าเกิดขึ้นควบคู่ไปกับการเคลื่อนที่ไปด้านหลังของกระดูกต้นขา ซึ่งขัดแย้งกับสิ่งที่เราคาดหวังไว้ตามกฎของ Kaltenborn เรื่องเดียวกันนี้ยังใช้ได้กับการศึกษาวิจัยอื่นโดย Bayens et al. (2549) ซึ่งพบการเคลื่อนที่ไปด้านหลังของหัวรัศมีระหว่างการหงายนิ้วในข้อต่อเรเดียล-อัลนาส่วนต้น ในขณะที่กฎความนูน-เว้าทำนายการเคลื่อนที่ไปด้านหน้าของหัวรัศมี ผลการค้นพบเหล่านั้นสามารถอธิบายได้อย่างไร?

Schomacher (2009) โต้แย้งว่าเราไม่ควรลืมว่าหัวไหล่จะกลิ้งไปด้านหลังในช่วงท้ายของการขว้าง ซึ่งแน่นอนว่าจะเคลื่อนหัวไหล่ไปด้านหลัง การเคลื่อนที่สุทธิของหัวกระดูกต้นแขนในการศึกษานี้มีขนาดเพียงไม่กี่มิลลิเมตร เพื่อให้มองเห็นภาพได้ชัดเจนขึ้น ลองพิจารณาหัวกระดูกต้นแขนขนาดผู้ใหญ่ที่มีเส้นรอบวง 16 ซม. การเคลื่อนไหว 90° ของการเคลื่อนออกของข้อ GH ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากการเคลื่อนไหวแบบกลิ้งเท่านั้น (โดยไม่มีการเคลื่อนที่ไปข้างหน้าพร้อมกันที่พื้นผิวข้อต่อ) ตามทฤษฎีแล้วจะทำให้หัวของกระดูกต้นแขนกลิ้งออกจากกลีโนอิดประมาณ 4 ซม. เห็นได้ชัดว่าจะต้องมีการเคลื่อนตัวไปข้างหน้าพร้อมกันของหัวกระดูกต้นแขนอย่างมีนัยสำคัญ และความจริงที่ว่าหัวกระดูกต้นแขนเคลื่อนเพียงไม่กี่มิลลิเมตรเป็นหลักฐานของการเคลื่อนที่อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นแม้ผลลัพธ์ของ Bayens จะออกมา แต่ก็ไม่มีข้อขัดแย้งกับกฎ Kaltenborn เพื่อจะพูดถึงการกลิ้งและการเลื่อนได้อย่างแท้จริง เราจะต้องแยกความแตกต่างระหว่างการเคลื่อนไหวของศูนย์กลางส่วนหัวของกระดูกต้นแขนและการเคลื่อนไหวของพื้นผิวข้อต่อ เช่น ด้วยเอกซเรย์แบบไดนามิก

กฎเกณฑ์มีบอกเราหรือไม่ว่าจะต้องระดมกำลังไปในทิศทางใด?

ลองมาดูการศึกษาวิจัยของ Johnson et al. (2007) ซึ่งใช้กฎเว้า-นูนเพื่อเพิ่มระยะการเคลื่อนไหวภายนอกในผู้ป่วยที่มีไหล่ติด:
ตามกฎเว้า-นูนของ Kaltenborn ผู้เขียนได้โต้แย้งว่าในการหมุนออกของข้อต่อระหว่างไหล่กับไหล่ ส่วนนูน (ส่วนหัวของกระดูกต้นแขน) จะเลื่อนไปข้างหน้าในขณะที่ส่วนเว้า (ในกรณีนี้คือ กลีโนอิด) จะกลิ้งไปข้างหลัง ซึ่งคล้ายกับเหตุผลที่เรามีสำหรับการทดสอบการรับรู้

จอห์นสันและเพื่อนร่วมงานจึงให้เหตุผลว่า โดยปฏิบัติตามกฎของคัลเทนบอร์น พวกเขาจะต้องเคลื่อนที่จากหลังไปหน้าเพื่อเพิ่มการหมุนออก ดังนั้นกลุ่มหนึ่งจึงทำการร่อน PA ในขณะที่กลุ่มควบคุมทำการร่อนข้อต่อจากด้านหน้าไปด้านหลัง ดังนั้น AP จึงร่อนได้ ผลลัพธ์ที่ได้ค่อนข้างน่าประหลาดใจ เนื่องจากกลุ่มแทรกแซง PA ปรับปรุงการหมุนออกด้านนอกได้เพียง 3 องศา ในขณะที่กลุ่มควบคุม AP ปรับปรุง ROM ของการหมุนออกด้านนอกได้ 31.3 องศา

แม้ว่ากลุ่ม PA จะเคลื่อนไหวตามกฎ Kaltenborn แต่เทคนิคการเคลื่อนไหวข้อที่มุ่งไปทางด้านหลังมีประสิทธิภาพมากกว่าเทคนิคการเคลื่อนไหวที่มุ่งไปทางด้านหน้าในการปรับปรุง ROM ของการหมุนออกด้านนอกในผู้ป่วยที่มีภาวะแคปซูลอักเสบแบบติด ทั้งสองกลุ่มมีอาการปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ความเห็นของเราเกี่ยวกับการศึกษาครั้งนี้ก็คือ ก่อนอื่น เราสงสัยว่าการหมุนภายนอกนั้นเป็นการเคลื่อนไหวแบบหมุนในข้อต่อมากกว่าเป็นการเคลื่อนไหวแบบกลิ้งและร่อนจริงๆ หรือไม่ เราอยากจะคาดหวังการหมุนตัวและการร่อนแบบบริสุทธิ์ในแนวนอนมากกว่า ประการที่สอง Neuman (2012) ชี้ให้เห็นว่ากฎนูน-เว้าไม่เคยมีจุดประสงค์เพื่อกำหนดทิศทางในการเคลื่อนที่ด้วยมือ โดยใช้ที่ข้อต่อ ซึ่งจะช่วยเพิ่มการเคลื่อนไหวเป้าหมายได้ดีที่สุด กฎดังกล่าวเพียงแค่บรรยายรูปแบบการเคลื่อนไหวของข้อต่อ (arthrokinematic) ที่ลดการเคลื่อนตัวโดยธรรมชาติของศูนย์กลางของชิ้นส่วนนูนในทิศทางของการหมุน

นักกายภาพบำบัดไม่ควรเคลื่อนไหวข้อที่มีพยาธิสภาพตามกฎเกณฑ์ แต่ควรรักษาอาการทางพยาธิวิทยาที่สัมพันธ์กับอาการป่วยของผู้ป่วย Neuman โต้แย้งว่าบางทีความแน่นของแคปซูลที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพของผู้ป่วยอาจทำให้หัวของกระดูกต้นแขนเคลื่อนไปอยู่ในตำแหน่งพักด้านหน้ามากกว่าปกติเมื่อเทียบกับกลีโนอิด การใช้การเคลื่อนไหวแบบเคลื่อนไปด้านหลังอาจช่วยยืดส่วนต่างๆ ของแคปซูลได้โดยเฉพาะ ช่วยให้ส่วนหัวของกระดูกต้นแขนอยู่ตรงกลางเมื่อเทียบกับกระดูกกลีโนอิดมากขึ้น ตำแหน่งใหม่นี้อาจช่วยระบายแคปซูลด้านหน้าออกไปบางส่วน ส่งผลให้หมุนออกด้านนอกได้มากขึ้น หากไม่มีข้อมูลเชิงวัตถุประสงค์เกี่ยวกับส่วนใดของแคปซูลที่ถูกจำกัดมากที่สุด และตำแหน่งของหัวกระดูกต้นแขนในช่วงการเคลื่อนไหวเริ่มต้นและสิ้นสุด สถานการณ์นี้จึงเป็นเพียงการคาดเดาเท่านั้น และอาจมีสถานการณ์อื่นๆ ที่เป็นไปได้

คำถามก็คือ: เราสามารถมีอิทธิพลต่อแคปซูลข้อต่อได้หรือไม่ เนื่องจากการเคลื่อนไหวของข้อต่อเกิดขึ้นเฉพาะในช่วงนิ้วเท้าเท่านั้นเมื่อเราดูเส้นโค้งความเครียด-ความเครียดของคอลลาเจน?
เราอาจจะสร้างอาการสั่นไหวได้เล็กน้อยหากเราเคลื่อนไหวร่างกายในระยะสุดท้าย แต่เช่นเดียวกับการบำบัดด้วยมือบ่อยครั้ง ผลที่ตามมาก็มักจะเป็นทางระบบประสาท นั่นอาจอธิบายได้เช่นกันว่าเหตุใดการที่ส่วนใดของแคปซูลถูกกดดันจึงไม่เกี่ยวข้องมากนัก

กฎ Kaltenborn ถูกตีความอย่างผิดๆ หรือไม่?

แอปพลิเคชัน Manual Therapy (iOS และ Android)

เทคนิค OMT หลายร้อยอย่างอยู่ในกระเป๋าของคุณ…

เรียนรู้เพิ่มเติม

โอเค มาสรุปกันหน่อย: กฎความเว้า-นูนของ Kaltenborn มีข้อบกพร่องหรือเพียงแค่ถูกตีความผิด? ไม่ แต่ยังคงอธิบายการเคลื่อนไหวแบบข้อต่อในแง่ของบทบาทและการเคลื่อนที่ในข้อต่อ สามารถนำมาใช้ในการกำหนดว่าเราจะต้องเคลื่อนตัวไปในทิศทางใดเพื่อปรับปรุงการเคลื่อนไหวออสเทโอคิเนมาติกส์เฉพาะเจาะจงได้หรือไม่ อาจจะน้อยกว่านั้น กฎเกณฑ์นี้อาจเป็นจุดเริ่มต้น แต่สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย เราจะต้องประเมินข้อจำกัดของช่วงการเคลื่อนไหว การหมุน และการร่อนเป็นรายบุคคล ดังนั้นจึงต้องคำนึงถึงความน่าเชื่อถือที่ต่ำไว้ด้วย เมื่อพิจารณาจากหลักฐานเกี่ยวกับกลไกการทำงานของการบำบัดด้วยมือ อาจไม่เกี่ยวข้องว่าเรากำลังเน้นที่ส่วนใดของแคปซูลข้อต่อ เนื่องจากการยืดแคปซูลอาจเป็นไปไม่ได้ และผลกระทบต่อความเจ็บปวดและขอบเขตการเคลื่อนไหวที่เพิ่มขึ้นน่าจะเกิดขึ้นจากกลไกทางประสาทสรีรวิทยานี้

อ้างอิง

เบเยนส์ เจพี, แวน รอย พี, คลารีส์ เจพี การเคลื่อนไหวของข้อต่อไหล่ตามปกติในระยะเตรียมการตอนปลายของการขว้าง: กฎของ Kaltenborn ได้ถูกทบทวนอีกครั้ง การยศาสตร์ 1 ต.ค.2543;43(10):1726-37.

เบเยนส์ เจพี, ฟาน กล็อบบีค เอฟ, กูสเซนส์ เอ็ม, กีเลน เจ, ฟาน รอย พี, คลารีส์ เจพี การเคลื่อนไหวข้อต่อแบบสามมิติในร่างกายของข้อต่อเรดิโออัลนาส่วนต้นและส่วนปลายในระหว่างการคว่ำลงและหงายขึ้นแบบแอคทีฟ ชีวกลศาสตร์ทางคลินิก 1 ม.ค. 2549;21:S9-12.

นอยมันน์ ดีเอ. กฎความนูน-เว้าของอาร์โทรคิเนมาติกส์: มีข้อบกพร่องหรือบางทีอาจถูกตีความผิด?

Schomacher J. กฎของนูน-เว้าและกฎของคันโยก การบำบัดด้วยมือ ต.ค.2552;14(5):579.

จอห์นสัน AJ, ก็อดเจส JJ, ซิมเมอร์แมน GJ, โอนันเนียน LL. ผลของการเคลื่อนไหวข้อต่อเลื่อนไปข้างหน้าและข้างหลังต่อช่วงการเคลื่อนไหวการหมุนออกด้านนอกในผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อไหล่ติด วารสารกายภาพบำบัดกระดูกและกีฬา 2550 มี.ค.;37(3):88-99.

สการ์เวลล์ เจเอ็ม, ฮริบาร์ เอ็น, กัลวิน ซีอาร์, พิกเคอริง เอ็มอาร์, เพอร์ริแมน DM, ลินช์ เจที, สมิธ พีเอ็น การวิเคราะห์การคุกเข่าด้วยภาพทางการแพทย์แสดงให้เห็นว่ากระดูกต้นขาเคลื่อนกลับไปยังขอบด้านหลังของที่ราบกระดูกแข้ง กระตุ้นให้มีการทบทวนกฎเว้า-นูน การกายภาพบำบัด 1 มี.ค. 2562;99(3):311-8.