การแนะนำ

อาการปวดบริเวณเอวส่วนล่างในบุคคลอายุน้อยพบได้ไม่บ่อย และควรได้รับการวินิจฉัยอย่างเหมาะสม ภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวเสื่อมแบบแอคทีฟเป็นภาวะที่เกิดการแตกหักจากความเครียดในบริเวณพาร์ส อินเตอร์อาร์ติคิวลาริสของกระดูกสันหลังส่วนเอว และจัดเป็นรูปแบบหนึ่งของอาการปวดหลังส่วนล่างเฉพาะ เป็นภาวะที่ส่งผลกระทบเฉพาะในวัยรุ่นที่ยังเยาว์และกระตือรือร้นเท่านั้น การพักผ่อนและการหยุดกิจกรรมเป็นสิ่งที่ได้รับการสั่งใช้ในอดีต เนื่องจากผลกระทบเชิงลบของการหยุดฝึกและการหลีกเลี่ยงกิจกรรม จึงมีความพยายามมากขึ้นในการศึกษาวิธีการทางเลือกเพื่อช่วยเหลือเยาวชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะนี้ ในปี 2021 เราได้จัดทำวิดีโอเกี่ยวกับการศึกษาแบบกลุ่มเดียวล่วงหน้าโดยSelhorst และคณะ ซึ่งศึกษาความเป็นไปได้และความปลอดภัยของโปรแกรมการฟื้นฟูการทำงานทันทีสำหรับภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวแตกในวัยรุ่นที่มีอาการ ในขณะนั้น หลักฐานยังอยู่ในขั้นเริ่มต้นแต่มีความหวัง และเรียกร้องให้มีการทดลองแบบสุ่มควบคุม (RCT) อย่างเต็มรูปแบบ ตอนนี้ที่ RCT แบบเต็มรูปแบบพร้อมใช้งานแล้ว เราจะแบ่งมันออกเป็นขั้นตอนในบทวิจารณ์การวิจัยนี้

วิธีการ

การศึกษานี้รวมถึงผู้เข้าร่วมที่เป็นวัยรุ่นอายุระหว่าง 10 ถึง 19 ปี ซึ่งได้รับการยืนยันด้วย MRI ว่ามีภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวแยกตัวแบบมีการอักเสบ (lumbar spondylolysis) ที่ยังดำเนินอยู่ โดยกำหนดให้เป็นภาวะบวมน้ำที่สังเกตได้ในองค์ประกอบด้านหลังของกระดูกสันหลังส่วนเอวที่บริเวณ pars interarticularis ไม่ว่าจะมีรอยแตกหรือไม่ก็ตาม พวกเขาต้องเข้าร่วมกีฬาที่มีการจัดการอย่างเป็นระบบอย่างน้อยสองครั้งต่อสัปดาห์ ณ เวลาที่ได้รับการวินิจฉัยหรือเริ่มมีอาการปวดหลังส่วนล่าง ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับการคัดเลือกจากแผนกเวชศาสตร์การกีฬาของโรงพยาบาลเด็กสองแห่งในสหรัฐอเมริกา เกณฑ์การคัดออกคือ การหยุดกิจกรรมเป็นเวลามากกว่า 4 สัปดาห์เนื่องจากอาการปวดหลังส่วนล่าง, ชาหรือรู้สึกเสียวในบริเวณผิวหนังส่วนใดส่วนหนึ่งของกระดูกสันหลังส่วนล่าง, การผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนล่างมาก่อน, หรือมีอาการบาดเจ็บหรือภาวะที่เป็นอยู่ก่อนแล้วซึ่งอาจทำให้แผนกายภาพบำบัดไม่เหมาะสม (เช่น การบาดเจ็บที่เข่าพร้อมกัน)

ผู้สมัครที่มีคุณสมบัติเหมาะสมถูกสุ่มแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม: กลุ่ม "กายภาพบำบัดก่อน" หรือกลุ่ม "พักก่อนกายภาพบำบัด" 

ไม่มีผู้เข้าร่วมคนใดได้รับอุปกรณ์พยุง ผู้เข้าร่วมทุกคนต้องหยุดกิจกรรมกีฬาทุกประเภทในช่วงเวลาที่เข้าร่วมการศึกษา ผู้เข้าร่วมทุกคน ไม่ว่าจะถูกจัดกลุ่มใดก็ตาม จะได้รับบริการกายภาพบำบัดส่วนบุคคล 1 ชั่วโมง จำนวน 2 ครั้งต่อสัปดาห์ จนกว่าจะผ่านเกณฑ์การกลับสู่การเล่นกีฬา

กายภาพบำบัดทันที

วัยรุ่นที่มีภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวแตกแบบเคลื่อนที่ (lumbar spondylolysis) ที่ได้รับการสุ่มให้อยู่ในกลุ่มกายภาพบำบัดทันที จะเริ่มการฟื้นฟูสมรรถภาพภายในเจ็ดวันหลังจากการวินิจฉัย โปรแกรมนี้ดำเนินการตามแนวทางที่มีโครงสร้าง โดยมีการพัฒนาตามลำดับขั้นตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้สำหรับหน้าที่และความเจ็บปวด

พักผ่อนก่อนทำกายภาพบำบัด

ผู้เข้าร่วมในกลุ่มนี้ได้พักผ่อนจนกระทั่งอาการปวดหลังส่วนล่างของพวกเขาหายไปอย่างน้อยสองวันติดต่อกัน และเมื่อเป็นเช่นนั้น พวกเขาจะเริ่มทำกายภาพบำบัดภายในเจ็ดวันหลังจากอาการปวดหายไป พวกเขาทำตามโปรแกรมกายภาพบำบัดเดียวกัน ยกเว้นเกณฑ์การก้าวหน้า ในกลุ่มนี้ มีความก้าวหน้าเกิดขึ้นในลักษณะที่อิงตามระยะเวลา เนื่องจากอาการปวดของพวกเขาได้ทุเลาก่อนที่จะเริ่มกายภาพบำบัด 

เกณฑ์การกลับสู่กีฬา

นักกีฬา ไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มใดก็ตามที่ได้รับการสุ่ม จะได้รับอนุญาตให้กลับไปเล่นกีฬาและออกจากระบบการดูแลหลังจากเสร็จสิ้นโปรโตคอลการกายภาพบำบัดและผ่านเกณฑ์ทั้งสามข้อต่อไปนี้:

1. การเคลื่อนไหวซ้ำโดยไม่เจ็บปวดจนถึงช่วงปลายสุดในทุกทิศทางหลักของกระดูกสันหลังส่วนเอว
2. การเสร็จสิ้นกิจกรรมการกลับมาเล่นกีฬาเป็นเวลาสองสัปดาห์ในโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพโดยไม่มีอาการปวด
3. ไม่มีรายงานอาการปวดหรือความพิการ (คะแนน 0% ในมาตราส่วนการทำงานของ Micheli (MFS))

ผลลัพธ์หลักคือ Micheli Functional Scale (MFS) ซึ่งเป็นแบบสอบถาม 0-100 ที่ประเมินความเจ็บปวดและการทำงานในวัยรุ่น ผู้เขียนกำหนดความแตกต่างทางคลินิกที่สำคัญขั้นต่ำ (MCID) ไว้ที่ 20 คะแนน แต่ไม่มีข้อมูลอ้างอิง 

ผลลัพธ์รอง ได้แก่:

• ถึงเวลาที่จะกลับไปสู่กีฬา
• อัตราการเกิดซ้ำของอาการปวดหลังส่วนล่างในปีถัดไป ซึ่งกำหนดโดยการเข้ารับการรักษาทางการแพทย์
• การรักษาบน MRI ที่ 3 เดือน
• ผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการซึมเศร้า ความกลัวการเคลื่อนไหว และคุณภาพชีวิต
• การฝ่อของกล้ามเนื้อมัลติฟิดัสส่วนเอว วัดโดยวัดพื้นที่หน้าตัดที่ระดับ L4-L5

ผลลัพธ์

การศึกษาครั้งนี้ได้รวมผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวน 64 คน ซึ่งเป็นวัยรุ่นที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างเนื่องจากภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวเสื่อมแบบแอคทีฟ สามสิบคนถูกสุ่มให้อยู่ในกลุ่มกายภาพบำบัดทันที และ 34 คนอยู่ในกลุ่ม "พักก่อนกายภาพบำบัด" กลุ่มตัวอย่างมีความสมดุลที่ดีในจุดเริ่มต้น โดยมีลักษณะที่ใกล้เคียงกันในทุกกลุ่ม 

ณ จุดเริ่มต้น ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในตัวชี้วัดผลลัพธ์หลัก ผู้ที่อยู่ในกลุ่มทันทีเริ่มทำกายภาพบำบัดที่ค่ากลาง 6 วัน (ช่วงระหว่างควอไทล์ (IQR): 4-7 วัน) กลุ่ม "พักก่อนกายภาพบำบัด" เริ่มต้นเมื่ออาการของพวกเขาลดลงแล้วเท่านั้น และนี่คือที่ค่ามัธยฐาน 28 วัน (IQR: 21-39 วัน

ภายในหนึ่งเดือน ผู้เข้าร่วมในกลุ่มกายภาพบำบัดทันทีมีคะแนนเพิ่มขึ้น 32 คะแนน เมื่อเทียบกับกลุ่ม "พักก่อน" ที่มีคะแนนเพิ่มขึ้น 15 คะแนน สิ่งนี้ทำให้เกิดความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ -21 คะแนน โดยกลุ่มที่ได้รับการกายภาพบำบัดทันทีมีคะแนนสูงกว่า ช่วงความเชื่อมั่น 95% อยู่ระหว่าง -30 ถึง -12 คะแนน

ภายในเดือนที่สาม ผู้เข้าร่วมในกลุ่มทันทีและกลุ่ม "พักก่อนกายภาพบำบัด" มีผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันในผลลัพธ์หลัก ความแตกต่างระหว่างกลุ่มคือ -5 (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: -11 ถึง 1) โดยกลุ่มที่ได้รับทันทีเป็นฝ่ายได้เปรียบ แต่ความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ สิ่งเดียวกันนี้ถูกสังเกตพบสำหรับผลลัพธ์หลักที่ 12 เดือน 

คำถามและความคิด

การศึกษาในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการเริ่มต้นทำกายภาพบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ ในกรณีของภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวแยกตัวในวัยรุ่นที่ยังมีอาการไม่ควรเป็นสิ่งที่ต้องกลัว ผลลัพธ์รองสนับสนุนผลการวิเคราะห์หลัก:

• เวลาในการกลับมาสู่ผลลัพธ์ทางกีฬาที่เปิดเผยให้เห็นว่าผู้เข้าร่วมในกลุ่มกายภาพบำบัดทันทีกลับมาได้เร็วกว่าผู้เข้าร่วมในกลุ่ม "พักก่อน" ถึง 38 วัน ผู้เข้าร่วมในกลุ่มทันทีกลับมาที่ค่ากลาง 74 วัน เมื่อเปรียบเทียบกับค่ากลาง 112 วันในกลุ่ม "พักก่อน" กราฟ Kaplan-Meier แสดงความแตกต่างที่เอื้อประโยชน์ต่อกลุ่มที่ได้รับการกายภาพบำบัดทันที

• อัตราการเกิดซ้ำของอาการปวดหลังส่วนล่างในปีถัดไปเป็นไปในทางที่ดีกว่าในกลุ่มที่ได้รับการรักษาทันที ซึ่งมีอัตราการเกิดซ้ำน้อยกว่า ผู้เข้าร่วมหนึ่งคน (3%) จากกลุ่มนี้ได้ไปรับการรักษาทางการแพทย์เพิ่มเติมสำหรับอาการปวดหลังส่วนล่าง เมื่อเปรียบเทียบกับวัยรุ่น 10 คน (29%) ในกลุ่ม "พักก่อนทำกายภาพบำบัด" 
• การรักษาได้รับการตรวจสอบในวัยรุ่น 53 คน จากทั้งหมด 64 คน ที่ได้รับการตรวจ MRI ที่ระยะเวลา 3 เดือน ใน 41 (77%) ของผู้เข้าร่วมการศึกษา 53 คน พบการหายอย่างมีนัยสำคัญ ในกลุ่มที่ได้รับการกายภาพบำบัดทันที พบว่า 84% สามารถฟื้นตัวได้อย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับ 71% ในกลุ่มที่ "พักก่อนกายภาพบำบัด" ไม่มีความแตกต่างในการสมานกระดูกที่เห็นในภาพ MRI
• การฝ่อของกล้ามเนื้อมัลติฟิดัสบริเวณเอว ซึ่งวัดจากพื้นที่หน้าตัดที่ระดับ L4-L5 แสดงให้เห็นว่าเพิ่มขึ้นร้อยละ 7 (1.5 ซม.²) ในกลุ่มที่ได้รับการกายภาพบำบัดทันที ในขณะที่ลดลงร้อยละ 1.4 (0.20 ซม.²) ในกลุ่ม "พักก่อนกายภาพบำบัด" ส่งผลให้มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม 1.7 ซม.² (95% CI: 0.2 ถึง 3.2 ตารางเซนติเมตร
• ผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการซึมเศร้า ความกลัวการเคลื่อนไหว และคุณภาพชีวิต แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มต่างๆ ตลอดระยะเวลาการศึกษา

ในปี 2022เราได้เผยแพร่การทบทวนงานวิจัยอีกครั้ง โดยประเมินชุดการทดสอบเพื่อความสามารถในการวินิจฉัยในการระบุภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวแตกแบบแอคทีฟ 

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

การศึกษาใช้ผลลัพธ์สองประการซึ่งไม่มีการระบุค่า MCID ที่เฉพาะเจาะจงไว้ ในฐานะผลลัพธ์รอง การไม่มีค่า MCID สำหรับพื้นที่หน้าตัดอาจไม่ได้จำกัดผลการศึกษาอย่างแท้จริง แต่สำหรับผลลัพธ์หลัก การขาดการตีความทางคลินิกของความแตกต่างที่สำคัญดังกล่าวถือเป็นปัญหาที่มากกว่า ผู้เขียนได้เสนอความแตกต่าง 20 คะแนนบน MFS 0-100 แต่ไม่ได้ให้ข้อมูลอ้างอิงเพื่อสนับสนุนสิ่งนี้ 

ข้อจำกัดอีกประการหนึ่งที่เราพบเมื่อทบทวนการศึกษานี้คือการแบ่งย่อยที่ชัดเจนซึ่งผู้เขียนได้ทำขึ้นระหว่างผลลัพธ์การหายของกระดูกที่เห็นใน MRI กับการหายอย่างมีนัยสำคัญ เอกสารระบุไว้อย่างชัดเจนว่า: "ภายใน 3 เดือน ผู้เข้าร่วมทั้งหมด 41 คน (77%) ที่ได้รับการถ่ายภาพแสดงให้เห็นว่า การหายที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญบนภาพ MRI(PT ทันที = 84%, พักก่อน PT = 71%), ห้าคน (9%) ไม่มีการเปลี่ยนแปลง (PT ทันที = 8%, พักก่อน PT = 10%) และเจ็ดคน (13%) แย่ลง (PT ทันที = 8%, พักก่อน PT = 18%) การสมานกระดูกที่เห็นในภาพ MRI ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่ม (p=0.30)"" 

แล้วทำไมจึงมีการแบ่งย่อยระหว่างการบำบัดและการสมานกระดูก? 

ข้อความของการศึกษานี้ใช้คำศัพท์ดังต่อไปนี้ "การฟื้นฟูอย่างมีนัยสำคัญ"และ "การหายของกระดูกที่เห็นใน MRI"เพื่ออธิบายผลลัพธ์โดยรวมเดียวกัน—การหายของอาการบาดเจ็บจากความเครียดของกระดูกสันหลังที่แยกออกจากกัน (spondylolysis) ตามที่เห็นในภาพ MRI หลังจาก 3 เดือน—แต่มีความแตกต่างเล็กน้อยในบริบท:

• "การฟื้นฟูอย่างมีนัยสำคัญ": คำนี้ใช้เพื่อนำเสนอ อัตราที่สังเกตได้ของการปรับปรุงสำหรับแต่ละกลุ่ม รังสีแพทย์ซึ่งไม่ทราบการจัดกลุ่มของผู้ป่วย ได้เปรียบเทียบภาพ MRI ที่ถ่ายเมื่อ 3 เดือนกับภาพ MRI ที่ถ่ายในครั้งแรกเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของรอยโรคและบวมน้ำที่เกี่ยวข้อง จากการเปรียบเทียบนี้ รอยโรคถูกจัดประเภทเป็นหายแล้ว ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือแย่ลง ซึ่งให้อัตราที่สังเกตได้ของ "การหายอย่างมีนัยสำคัญ" สำหรับแต่ละกลุ่ม อัตราการหายอย่างมีนัยสำคัญที่สังเกตได้คือ 84% สำหรับกลุ่มที่ได้รับการทำ PT ทันที และ 71% สำหรับกลุ่มที่เหลือก่อนการทำ PT 
• การสมานกระดูกที่เห็นบน MRI: คำนี้หมายถึง การเปรียบเทียบเชิงสถิติของผลลัพธ์การรักษา ระหว่างสองกลุ่ม แม้ว่าอัตราการหายอย่างมีนัยสำคัญที่สังเกตได้จะแตกต่างกัน (84% เทียบกับ 71%) การทดสอบทางสถิติแสดงให้เห็นว่าความแตกต่างนี้คือ ไม่สำคัญ(p=0.30)
• ดังนั้น การใช้คำว่า "การเยียวยาอย่างมีนัยสำคัญ" จึงเป็นถ้อยแถลงที่ก่อให้เกิดความเข้าใจผิด หรืออย่างน้อยก็เป็นกับดักทางภาษา โดยสรุปแล้ว ไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์พื้นฐานที่ถูกวัด; ความแตกต่างอยู่ที่วิธีการรายงานผลลัพธ์:

• เปอร์เซ็นต์เชิงพรรณนาดิบถูกระบุว่าเป็น "การฟื้นตัวที่มีนัยสำคัญ"
• การทดสอบทางสถิติเชิงอนุมานที่เปรียบเทียบเปอร์เซ็นต์ระหว่างกลุ่มนั้นถูกระบุว่าเป็น "การหายของกระดูกบน MRI" และไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ 
• เพื่อให้ชัดเจน: ทั้งสองกลุ่มมีอัตราการฟื้นตัวที่ดีภายใน 3 เดือน อาจเป็นไปได้ว่า หากการตรวจ MRI ได้ทำไว้ก่อนหน้านี้ อาจสามารถตรวจพบความแตกต่างได้ แต่นั่นเป็นเพียงการคาดคะเนเท่านั้น 

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

สำหรับภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวแตกที่ตรวจพบด้วย MRI ในวัยรุ่น การพักที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวดูเหมือนจะล้าสมัยไปแล้ว การทดลองแบบสุ่มควบคุม (RCT) นี้แสดงให้เห็นว่าการเริ่มทำกายภาพบำบัดทันทีอาจช่วยเร่งการฟื้นฟูการทำงานและการกลับไปเล่นกีฬาได้เร็วขึ้น และเพิ่มพื้นที่หน้าตัดของกล้ามเนื้อมัลติฟิดัส ในขณะเดียวกัน มันไม่ได้ส่งผลกระทบต่ออัตราการหายของกระดูกหักจากความเครียดของ pars interarticularis เนื่องจากผลลัพธ์ที่ดีในทั้งสองกลุ่ม 

อ้างอิง

เซลฮอร์สต์ เอ็ม, สวีนีย์ อี, มาร์ติน แอลซี, หยาง เจ, เบเนดิกต์ เจ, บรนา เอ็ม; กลุ่มแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสโพนดิโลลิซิส; ฟิสเชอร์ แอนเอ็น. การบำบัดทางกายภาพบำบัดทันทีเป็นประโยชน์สำหรับนักกีฬาวัยรุ่นที่มีภาวะกระดูกสันหลังส่วนเอวแตกแบบไม่สมบูรณ์: การทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์ วารสารการแพทย์กีฬาแห่งสหราชอาณาจักร 2026 ม.ค. 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.