การแนะนำ 

การบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลายมักเกิดจากการผ่าตัด การกดทับทางกลเป็นเวลานาน หรือความเสียหายที่เกิดจากแพทย์ และอาจนำไปสู่การพัฒนาของอาการปวดประสาท ความรุนแรงและประเภทของการบาดเจ็บของเส้นประสาทสามารถจำแนกได้โดยใช้กรอบแนวคิด Seddon–Sunderland–Mackinnon นีโอโพรแอ็กเซีย (Neuropraxia) มีลักษณะเป็นการเสื่อมของระบบประสาทชั่วคราว โดยไม่มีความเสียหายทางโครงสร้าง และมักจะหายเป็นปกติภายในเวลาไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน แอ็กโซโนเทมิสเกี่ยวข้องกับการแตกตัวของแอ็กซอนพร้อมกับการรักษาโครงสร้างของเนื้อเยื่อเชื่อมต่อไว้ ทำให้เกิดการฟื้นตัวของเส้นประสาทได้ นีโอโรเทมซีส หมายถึง การตัดขาดของเส้นประสาทอย่างสมบูรณ์ โดยมีการทำลายโครงสร้างประสาททั้งหมด และมักต้องการการผ่าตัดเพื่อฟื้นฟู การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่เกี่ยวข้องกับการบีบอัดอาจมีตั้งแต่การเสื่อมของเยื่อหุ้มเส้นประสาทเล็กน้อยไปจนถึงการเสียหายของโครงสร้างอย่างสมบูรณ์ โดยแต่ละระดับความรุนแรงจะมีความหมายที่แตกต่างกันต่อการพัฒนาทางกลไกของอาการปวดที่รวมศูนย์

หลังจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลาย อาจเกิดอาการปวดแบบนีโอสิสพลาสติกอันเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงในการประมวลผลความเจ็บปวดที่ศูนย์กลาง ในกรณีเช่นนี้ วิธีการทางคลินิกที่มุ่งเน้นเพียงการรักษาเนื้อเยื่อส่วนปลายอาจไม่เพียงพอ การพัฒนาเกณฑ์การวินิจฉัยที่เชื่อถือได้และมีความถูกต้องจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการระบุอย่างถูกต้อง อาการปวดแบบศูนย์กลางหลังการบาดเจ็บของเส้นประสาทและให้คำแนะนำการจัดการที่เหมาะสม การทบทวนอย่างเป็นระบบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขช่องว่างนี้โดยการสังเคราะห์หลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับลักษณะทางคลินิกและเกณฑ์การวินิจฉัยของ อาการปวดแบบศูนย์กลางหลังการบาดเจ็บของเส้นประสาท.

วิธีการ

การทบทวนอย่างเป็นระบบครั้งนี้ได้ปฏิบัติตามแนวทาง PRISMA สำหรับการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เชิงรวม บทความวิจัยที่ประเมินแนวทางการวินิจฉัยภาวะไวต่อความเจ็บปวดส่วนกลางภายหลังการบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลายได้รับการพิจารณาสำหรับการรวมเข้า

เกณฑ์การคัดออก:

• บทความที่ตีพิมพ์ในภาษาอื่นที่ไม่ใช่ภาษาอังกฤษ
• การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับประชากรเด็ก (<18 ปี)
•  บทความที่ไม่มีข้อความเต็ม
•  การศึกษาในสัตว์
• การศึกษาที่มุ่งเน้นเฉพาะผลลัพธ์ของการรักษาโดยไม่มีการวินิจฉัย
• ข้อพิจารณา
• การศึกษาที่มุ่งเน้นอาการปวดเฉียบพลันที่มีระยะเวลาไม่เกินสามเดือน

บทความถูกคัดกรองตามชื่อเรื่องและบทคัดย่อ ข้อมูลถูกดึงออกมาโดยใช้แบบฟอร์มมาตรฐานและรวมถึงการกำหนดความหมายของการรวมศูนย์ความเจ็บปวด, เกณฑ์การวินิจฉัยที่เสนอหรือลักษณะทางคลินิก, วิธีการประเมินและการทดสอบการวินิจฉัย, ประชากรผู้ป่วยที่ศึกษา, อาการและอาการแสดงทางคลินิก, และการวัดเชิงปริมาณที่ใช้ในการวินิจฉัย

ความเสี่ยงของอคติได้รับการประเมินอย่างเป็นอิสระโดยใช้เครื่องมือที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว ดัชนีวิธีการสำหรับการศึกษาที่ไม่ใช้การสุ่ม (MINORS) ถูกใช้สำหรับการศึกษาที่ไม่ใช้การสุ่ม คุณภาพของชุดกรณีศึกษาและรายงานกรณีศึกษาได้รับการประเมินโดยใช้เครื่องมือการประเมินอย่างมีวิจารณญาณของสถาบันโจแอนนา บริกส์ (JBI) การทบทวนอย่างเป็นระบบได้รับการประเมินโดยใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงของอคติในการทบทวนอย่างเป็นระบบ (ROBIS) ในขณะที่การทบทวนเชิงบรรยายได้รับการประเมินโดยใช้มาตรวัดสำหรับการประเมินบทความทบทวนเชิงบรรยาย (SANRA)

ผลลัพธ์

รวมทั้งหมด 28 บทความ ซึ่งครอบคลุมผู้ป่วย 6,189 คน ซึ่งประกอบด้วย 2 การทบทวนอย่างเป็นระบบ, 4 การทบทวนเชิงบรรยาย, 1 ชุดกรณีศึกษา, 1 รายงานกรณีศึกษา, 5 การศึกษาภาคตัดขวาง, และ 15 การศึกษาแบบติดตามกลุ่ม (รูปที่ 1) การศึกษาเจ็ดชิ้นมุ่งเน้นไปที่โรคเส้นประสาทข้อมือหรืออาการปวดหลังการผ่าตัดหรือการตัดแขนขา ขณะที่การศึกษาสามชิ้นเกี่ยวข้องกับโรคปวดเรื้อรังแบบซับซ้อน การศึกษาที่เหลือได้ทำการสำรวจภาวะต่าง ๆ มากมาย รวมถึงโรคเส้นประสาทถูกกดทับ (radiculopathy), การบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลายที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด (traumatic or iatrogenic peripheral nerve injuries), และกลุ่มอาการปวดเรื้อรังอื่น ๆ

ข้อจำกัดทางระเบียบวิธีส่วนใหญ่ที่พบจากการประเมินความเสี่ยงของอคติด้วยเครื่องมือต่าง ๆ สะท้อนถึงการขาดการคำนวณขนาดตัวอย่างล่วงหน้าและขั้นตอนการปกปิดข้อมูล จากการศึกษาต่างๆ กลไกที่แตกต่างกันของอาการปวดแบบศูนย์กลางหลังการบาดเจ็บของเส้นประสาทได้ถูกอธิบายไว้ อย่างไรก็ตาม ทั้งหมดล้วนอาศัยกรอบแนวคิดที่คล้ายคลึงกันโดยทั่วไป ซึ่งมักถูกนิยามว่าเป็นการตอบสนองที่เพิ่มขึ้นของเซลล์ประสาทรับความเจ็บปวดภายในระบบประสาทส่วนกลาง รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำจำกัดความของอาการปวดแบบศูนย์กลางที่ใช้ในแต่ละการศึกษาได้แสดงไว้ในตารางที่ 1

ประวัติผู้ป่วยและการตรวจร่างกาย

ประวัติทางคลินิกและการตรวจร่างกายปรากฏว่าเป็นองค์ประกอบสำคัญในการวินิจฉัย การมีอาการปวดที่แพร่กระจายเกินกว่าการกระจายของเส้นประสาทหรือบริเวณผิวหนังที่คาดไว้ มีความสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอกับอาการปวดแบบศูนย์กลาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคเส้นประสาทข้อมือ ซึ่งรูปแบบการปวดเช่นนี้อาจบ่งชี้ถึงการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดรากประสาท พบอาการปวดขาแบบอัลโลดีเนียได้บ่อย (60.8%) ในขณะที่พบได้น้อยกว่ามากในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างแบบแกน (13.3%) การทดสอบทางประสาทสัมผัส โดยเฉพาะการประเมินความรู้สึกสัมผัสเบาและความรู้สึกทางความร้อน ถูกระบุว่าเป็นวิธีการตรวจทางคลินิกที่สำคัญในการตรวจหาลักษณะของอาการปวดที่มีการกระจายศูนย์หลังจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท

การทดสอบทางคลินิก

การทดสอบความรู้สึกเชิงปริมาณ (Quantitative Sensory Testing - QST) ได้กลายเป็นเครื่องมือหลักในการประเมินอาการปวดแบบศูนย์กลาง การศึกษาหนึ่งซึ่งประเมินค่าความเจ็บปวดจากแรงกด (PPT), การปรับเปลี่ยนความเจ็บปวดจากการกระตุ้น (CPM), และการรวมตัวทางเวลา (TS) รายงานว่าค่าการวัดเชิงปริมาณเหล่านี้ไม่มีความสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอกับตัวบ่งชี้เชิงคุณภาพของการไวต่อการกระตุ้นของระบบประสาทส่วนกลาง ในทางตรงกันข้าม การศึกษาอีกชิ้นหนึ่งเสนอว่า QST, CPM, และ Central Sensitization Inventory เป็นเครื่องมือที่เสริมซึ่งกันและกัน เมื่อนำมาใช้ร่วมกัน จะให้การประเมินการไวต่อความรู้สึกส่วนกลางที่ครอบคลุมมากขึ้น การเพิ่มการรวมสัญญาณตามเวลาในระหว่างการทดสอบการแทงเข็มถูกระบุว่าเป็นตัวบ่งชี้ที่อาจเกิดขึ้นของการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง นอกจากนี้ การศึกษาหนึ่งที่ใช้โปรโตคอล QST ของเครือข่ายวิจัยเยอรมันเกี่ยวกับอาการปวดประสาท พบว่า 69% ของผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังทั้งแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิแสดงหลักฐานทางคลินิกของการไวต่อความเจ็บปวดเกินปกติ

แบบสอบถาม

แบบสอบถามการรับรู้ความไวต่อสิ่งกระตุ้นส่วนกลาง (Central Sensitization Inventory: CSI) เป็น แบบสอบถามที่ใช้บ่อยที่สุดและมักถูกใช้ร่วมกับเครื่องมือวัดผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยอื่นๆ เช่น แบบ ประเมินการคิดลบต่อความเจ็บปวด (Pain Catastrophizing Scale) PainDETECT เป็นแบบสอบถามอีกฉบับหนึ่งที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย ในขณะที่แบบสอบถามDN4มักถูกนำมาใช้เพื่อประเมินอาการปวดประสาท

การแทรกแซง

รายงานการใช้วิธีการวินิจฉัยแบบแทรกแซงใน 9 จาก 28 การศึกษา สิ่งเหล่านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับสารทางเภสัชวิทยาหรือการบล็อกเส้นประสาทเพื่อแยกกลไกความเจ็บปวดส่วนปลายออกจากกลไกความเจ็บปวดส่วนกลาง การบล็อกระบบประสาทซิมพาเทติกและการบล็อกเส้นประสาทส่วนปลายที่เสริมด้วยเคตามีนมีความสัมพันธ์กับการบรรเทาอาการปวดอย่างรวดเร็วและมีนัยสำคัญ ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของระบบประสาทส่วนปลายต่ออาการดังกล่าว โซเดียมอะไมตัลลดอาการปวดแบบอะโลไดเนียได้เฉพาะเจาะจงโดยไม่ส่งผลต่อความเจ็บปวดลึก ซึ่งช่วยในการแยกความแตกต่างระหว่างกลไกส่วนกลางและส่วนปลาย มีเพียงการศึกษาเดียวที่ใช้การวินิจฉัยด้วยภาพ: การถ่ายภาพ fMRI แบบตามยาวเผยให้เห็นการเชื่อมต่อของระบบประสาทสัมผัสที่ผิดปกติในโรคเส้นประสาทข้อมือถูกกดทับ โดยมีการเปลี่ยนแปลงทั้งแบบถาวรและแบบกลับคืนได้หลังการผ่าตัด

คำถามและความคิด

เครื่องมือวินิจฉัยในปัจจุบัน รวมถึงเทคนิคการถ่ายภาพ ให้เพียงการวัดทางอ้อมของความเจ็บปวดที่รวมศูนย์ นี่ทำให้เกิดคำถามว่าความเจ็บปวดที่รวมศูนย์เป็นหน่วยชีวภาพที่มีนิยามชัดเจนหรือเป็นโครงสร้างทางคลินิกเป็นหลัก การประเมินหลายอย่างอาศัยการสังเกตหรือการรายงานตนเอง เช่น แบบสอบถามการรับรู้ความไวของระบบประสาทส่วนกลาง (Central Sensitization Inventory: CSI) ซึ่งอาจสะท้อนปัจจัยทางจิตวิทยา เช่น ความวิตกกังวลหรือปัจจัยที่ทราบว่าเป็นตัวกระตุ้นอาการปวดได้มากกว่า

มากกว่ากระบวนการรับรู้ความเจ็บปวดในระดับโครงสร้าง ดังนั้น เครื่องมือเหล่านี้อาจมีความสามารถจำกัดในการประเมินกลไกการรับรู้ความเจ็บปวดที่อยู่เบื้องหลังความเจ็บปวดโดยตรง

เทคนิคขั้นสูง เช่น การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแบบฟังก์ชัน (fMRI) ให้ข้อมูลเชิงลึกที่มีแนวโน้มดีเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงในการประมวลผลความเจ็บปวดส่วนกลาง แต่ยังไม่พร้อมใช้งานหรือใช้ในทางคลินิกเป็นประจำ แนวทางการวินิจฉัยแบบแทรกแซง เช่น การบล็อกเส้นประสาทส่วนปลาย อาจให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลไกของอาการปวด เนื่องจากการไม่ตอบสนองหรือตอบสนองเพียงบางส่วนอาจบ่งชี้ถึงกระบวนการปวดที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบประสาทส่วนกลาง การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทแบบนีโอพลาสติก (Neuroplastic changes) ภายในระบบประสาทส่วนปลายและระบบประสาทส่วนกลางถูกตั้งสมมติฐานว่าเป็นสาเหตุของความเจ็บปวดที่คงอยู่ ซึ่งมีการไวต่อการกระตุ้นเพิ่มขึ้นและการกระตุ้นความเจ็บปวดเพิ่มขึ้นเป็นลักษณะเด่น ปรากฏการณ์ทางคลินิก เช่น การรวมผลชั่วคราว (temporal summation) ซึ่งสามารถประเมินได้โดยตรงที่ข้างเตียงผู้ป่วย อาจสะท้อนถึงกระบวนการไวต่อสิ่งกระตุ้นเหล่านี้ ในระดับโมเลกุล สารสื่อประสาทและตัวกลาง เช่น สารพีและปัจจัยการเจริญเติบโตของเส้นประสาท เชื่อว่ามีบทบาทในการเสริมสร้างเส้นทางการส่งผ่านความเจ็บปวดทั้งในระดับปลายประสาทและระดับกลางของระบบประสาท รูปที่ 3 สรุปเกณฑ์การวินิจฉัยที่เสนอสำหรับการไวต่อความรู้สึกส่วนกลางหลังการบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลาย

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

มีความหลากหลายอย่างมากในวิธีการกำหนดความไวต่อความรู้สึกส่วนกลางที่ถูกใช้ในแต่ละการศึกษาที่รวมอยู่ ความไม่สอดคล้องทางแนวคิดนี้อาจทำให้เกิดอคติ ซึ่งส่งผลให้เกิดความหลากหลายสูงและลดความน่าเชื่อถือโดยรวมของผลการวิจัย การใช้เกณฑ์การคัดเลือกที่เข้มงวดมากขึ้นและเกณฑ์การคัดออกที่เข้มงวดมากขึ้นอาจช่วยจำกัดความหลากหลายนี้ได้ นอกจากนี้ ความหลากหลายอาจได้รับการวัดเชิงปริมาณเพิ่มเติมหรือสำรวจโดยใช้แนวทางทางสถิติ เช่น การวิเคราะห์กลุ่มย่อย การวิเคราะห์ความไว หรือการวัดเชิงพรรณนาของความแปรปรวน

ประเด็นทางระเบียบวิธีอีกประการหนึ่งเกี่ยวข้องกับวิธีที่ระดับของหลักฐานมีอิทธิพลต่อข้อสรุปของผู้เขียน การศึกษาครอบคลุมตั้งแต่รายงานกรณีศึกษาไปจนถึงการทบทวนอย่างเป็นระบบ อย่างไรก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าหลักฐานที่มีระดับต่างกันเหล่านี้ถูกนำมาถ่วงน้ำหนักอย่างไรเมื่อทำการสังเคราะห์ผลลัพธ์ เป็นไปได้ว่าข้อสรุปบางประการสะท้อนถึงการคัดเลือกโดยความคิดเห็นส่วนตัวของผู้เขียนมากกว่ากระบวนการตัดสินใจที่เป็นระบบและโปร่งใส

เนื่องจากลักษณะการสำรวจของการทบทวนนี้และความเป็นไปได้ที่ข้อมูลคุณภาพสูงในสาขานี้จะมีอยู่อย่างจำกัด เทคนิคการวิเคราะห์เมตาแบบมาตรฐานจึงไม่สามารถนำมาใช้ได้ อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่มีโครงสร้าง—โดยแบ่งการศึกษาตามคำจำกัดความของการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง, พยาธิสภาพพื้นฐาน, หรือรูปแบบการศึกษา—จะให้แนวทางที่เป็นระบบมากขึ้นในการประเมินและรายงานความหลากหลาย

ข้อความที่ต้องนำกลับบ้าน

• หลังจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลาย อาการปวดที่คงอยู่และแผ่ขยายเกินขอบเขตของผิวหนังหรือการกระจายของเส้นประสาทที่คาดไว้ ควรทำให้เกิดความสงสัยเกี่ยวกับกลไกการปวดที่เกิดศูนย์กลาง
• ประวัติที่ละเอียดและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดเป็นขั้นตอนสำคัญในการวินิจฉัย อาการปวดที่แพร่กระจาย, อาการเจ็บปวดเมื่อสัมผัสสิ่งที่ไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด (allodynia), การเปลี่ยนแปลงในการรับรู้สัมผัสเบาหรือความร้อน, และการเพิ่มการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นเมื่อเวลาผ่านไป (temporal summation) เป็นสัญญาณเตือนทางคลินิกที่สำคัญสำหรับการไวต่อสิ่งกระตุ้นของระบบประสาทส่วนกลาง
• แบบสอบถามเช่น CSI, PainDETECT, DN4, และแบบวัดการคิดลบอย่างรุนแรงให้บริบทที่เป็นประโยชน์ แต่ไม่ควรตีความว่าเป็นเครื่องมือวินิจฉัยแบบเดี่ยว พวกเขาบันทึกภาระของอาการและปัจจัยที่กระตุ้นความเจ็บปวดมากกว่ากลไกการรับรู้ความเจ็บปวดโดยตรง
• การทดสอบความรู้สึกเชิงปริมาณสามารถช่วยได้—แต่ไม่ใช่คำตอบที่แน่นอน QST, CPM, PPT และการรวมผลทางเวลาให้ข้อมูลเชิงวัตถุที่มีคุณค่า แต่ไม่สอดคล้องกับการรายงานของผู้ป่วยเสมอไป การประเมินแบบหลายมิติเป็นสิ่งที่จำเป็น
• การตอบสนองต่อการรักษาเป็นข้อมูลวินิจฉัย การตอบสนองที่จำกัดหรือไม่มีต่อการรักษาที่เน้นบริเวณรอบนอก (เช่น การเลื่อนเส้นประสาท การเพิ่มแรงกดที่เนื้อเยื่อเฉพาะที่) อาจบ่งชี้ถึงองค์ประกอบของความเจ็บปวดที่มีสาเหตุมาจากระบบประสาทส่วนกลาง และควรกระตุ้นให้มีการปรับเปลี่ยนการวินิจฉัยทางคลินิก
• การเปลี่ยนแปลงทางประสาทพลาสติกในระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลาง—ซึ่งขับเคลื่อนโดยกลไกต่างๆ เช่น การรวมผลชั่วคราวและกิจกรรมของสารสื่อประสาท—เป็นรากฐานของการขยายความเจ็บปวดที่แท้จริงและสามารถวัดได้
• เมื่อสงสัยว่ามีอาการปวดแบบศูนย์กลาง การจัดการควรขยายออกไปนอกเหนือจากการรักษาเนื้อเยื่อส่วนปลายให้หายเท่านั้น โดยควรรวมถึงการให้ความรู้เกี่ยวกับอาการปวด การค่อยๆ เผชิญกับความเจ็บปวด การปรับความรู้สึก และการใช้วิธีการที่มุ่งเป้าไปที่ระบบประสาทโดยรวม

ฟังพอดแคสต์ของ physiotutors นี้เพื่อรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง

อ้างอิง

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. เกณฑ์การวินิจฉัยอาการปวดแบบรวมศูนย์หลังการบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลาย: การทบทวนอย่างเป็นระบบ Clin J Pain. 2026 ม.ค. 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.