การแนะนำ

เอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านข้างเป็นสาเหตุสำคัญของการพิการในกลุ่มประชากรที่มีกิจกรรมทางกายสูง โรคเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านข้างซึ่งมักพบในผู้ที่ทำงานที่ต้องใช้แรงกายมากและทำซ้ำๆ มักเรียกกันว่า ข้อศอกเทนนิสและในตอนแรกมีความเกี่ยวข้องกับการอักเสบของเอ็นยืดข้อมือ อย่างไรก็ตาม ความก้าวหน้าล่าสุดในการทำความเข้าใจพยาธิสภาพของเอ็นได้นำไปสู่การจำแนกประเภทใหม่ของภาวะนี้ โดยใช้คำว่า โรคเอ็นอักเสบนิยมใช้มากกว่าคำศัพท์ที่มีลักษณะก่อให้เกิดการอักเสบ

ในกรณีที่มีการแสดงอาการเรื้อรัง โดยเฉพาะเมื่อโครงสร้างเนื้อเยื่อส่วนปลายดูเหมือนมีโครงสร้างที่สมบูรณ์ การไวต่อความรู้สึกส่วนกลางเชื่อว่ามีบทบาทสำคัญในการคงอยู่ของอาการ ภาวะไวต่อความรู้สึกส่วนกลางเกี่ยวข้องกับการควบคุมสัญญาณความเจ็บปวดของระบบประสาทภายในระบบประสาทส่วนกลางที่ผิดปกติ ส่งผลให้เกิดความไวต่อความเจ็บปวดเพิ่มขึ้น รวมถึงอาการต่างๆ เช่น ภาวะความเจ็บปวดเพิ่มขึ้น (hyperalgesia) และภาวะเจ็บปวดเมื่อสัมผัสสิ่งที่ไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด (allodynia) ศูนย์กลางการไวต่อความรู้สึกในเอ็นอักเสบด้านข้างข้อศอกอาจแสดงถึงกลไกสำคัญที่อยู่เบื้องหลังการตอบสนองที่ไม่ดีต่อการรักษาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญที่เพิ่มขึ้นในการระบุบุคคลที่มีลักษณะอาการปวดเฉพาะนี้

การศึกษาภาคตัดขวางนี้ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างส่วนกลางการไวต่อความรู้สึกในเอ็นอักเสบด้านข้างข้อศอก(LET) โดยเน้นเป็นพิเศษที่อิทธิพลของปัจจัยทางจิตสังคม เช่น ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า 

• วัตถุประสงค์หลักคือการตรวจสอบบทบาทการทำนายของปัจจัยทางชีวจิตสังคม—รวมถึงความรุนแรงของอาการปวด, การรบกวนจากอาการปวด, และตัวแปรทางจิตวิทยาและจิตสังคม—ต่อคะแนนในแบบทดสอบการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง (Central Sensitization Inventory: CSI) ในบุคคลที่มีภาวะ LET 
• วัตถุประสงค์รองคือการระบุมาตรการที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดและจิตสังคมใดบ้างที่มีความสัมพันธ์กับความสามารถในการทำงานของประชากรกลุ่มนี้

วิธีการ

Study design

ผู้เข้าร่วมถูกคัดเลือกผ่านการสุ่มตัวอย่างแบบสะดวก หมายความว่าผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติเหมาะสมถูกระบุโดยบุคลากรทางคลินิกและลงทะเบียนผ่านทางอีเมล

ผู้เข้าร่วมได้จัดเตรียม:

• ข้อมูลประชากร
• ประวัติทางการแพทย์ที่ผ่านมา

การวัดผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย ซึ่งรวมถึง:

• มาตราวัดการทำงานเฉพาะบุคคล (PSFS) : ประเมินงานหน้าที่ที่มีความหมายซึ่งผู้ป่วยพบว่ามีความยากลำบากเนื่องจากภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านข้าง
• มาตราวัดระดับความเจ็บปวดแบบตัวเลข (NPRS): วัดความรุนแรงของอาการปวดบนมาตราส่วนตัวเลข
• แบบสอบถามความเจ็บปวดแบบสั้นของแมคกิลล์ฉบับย่อ–2 (SF-MPQ-2): แบบสอบถามที่ผู้ตอบกรอกด้วยตนเอง ใช้เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างอาการปวดประสาทกับอาการปวดที่ไม่ใช่ประสาท
• แบบสอบถามการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง (CSI): ประเมินอาการที่เกี่ยวข้องกับการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง
• การควบคุมสุขภาพหลายมิติ–C (MHLOC): ประเมินความเชื่อของผู้ป่วยเกี่ยวกับการควบคุมสภาพสุขภาพของตนเอง
• แบบประเมินการคิดลบกับอาการปวด (PCS) วัดการมีอยู่ของความคิดเชิงลบที่เกินจริงเกี่ยวกับประสบการณ์ที่คาดว่าจะเจ็บปวด
• แบบสอบถามความเชื่อเกี่ยวกับการกลัวและการหลีกเลี่ยง (FABQ): ตรวจสอบพฤติกรรมหลีกเลี่ยงความกลัวที่เกี่ยวข้องกับอาการปวด

ผู้เข้าร่วมการศึกษาได้ทำการวัดทางคลินิกเสร็จสิ้นแล้ว:

• การทดสอบการเลือกสองจุด (TPD) ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการแยกแยะระหว่างสิ่งเร้าทางสัมผัสที่อยู่ใกล้กันสองจุด
• ค่าความทนต่อความเจ็บปวดจากแรงกด (PPT): การทดสอบทางประสาทสัมผัสที่วัดปริมาณแรงกดที่จำเป็นในการทำให้เกิดความเจ็บปวดที่บริเวณด้านข้างของข้อศอกทั้งสองข้าง นอกจากนี้ยังช่วยในการระบุภาวะความไวต่อความเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้นได้อย่างเป็นกลาง
• ความแข็งแรงในการจับที่ปราศจากความเจ็บปวด (PFGS): ประเมินโดยใช้เครื่องวัดแรงบีบมือแบบพกพาเพื่อวัดความแข็งแรงในการบีบโดยไม่ทำให้เกิดความเจ็บปวด
• การทดสอบความถนัดข้าง: ประเมินความสามารถในการแยกแยะระหว่างด้านซ้ายและด้านขวาของร่างกายของตนเอง การประเมินความถนัดถูกวัดโดยความแม่นยำของผู้เข้าร่วมในการระบุทิศทางซ้ายหรือขวาของภาพแขนส่วนบนจำนวน 25 ภาพ การรับรู้ความแตกต่างของด้านถูก-ผิดถูกเปลี่ยนแปลงในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง

Inclusion criteria

• สามารถพูดภาษาอังกฤษได้และสามารถอ่านได้ 
• อายุ 18 ถึง 75 ปี
• การวินิจฉัยภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านนอก (LET) ซึ่งได้รับการยืนยันโดยอาการปวดที่เกิดขึ้นเมื่อกระตุ้นอย่างน้อย 2 จาก 4 การทดสอบทางคลินิกต่อไปนี้:
  • การเหยียดนิ้วที่สองหรือสามอย่างเจ็บปวดเมื่อมีการต้านทาน 
  • การเหยียดข้อมือขึ้นที่เจ็บปวดเมื่อต้านทาน
  • การยืดกล้ามเนื้อแขนท่อนล่างที่ขยายออกอย่างเจ็บปวด
  • การจับที่เจ็บปวด

เกณฑ์การคัดออก 

• การได้รับการรักษาทางการแพทย์ใด ๆ สำหรับภาวะนี้จากแพทย์ที่ได้รับใบอนุญาตจากรัฐภายใน 90 วันที่ผ่านมา
• ความไวต่อการกระตุ้นทางกลเชิงบวกของเส้นประสาทมีเดียน (การทดสอบระบบประสาทและกลไกของแขนส่วนบน A [ULNTa])
• โรคเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านข้างทั้งสองข้าง (LET)
• การกระตุ้นความเจ็บปวดระหว่างการงอข้อศอกแบบพาสซีฟ

ผู้ตรวจสอบเพียงคนเดียวมีส่วนร่วมเพื่อเพิ่มความถูกต้องภายใน การออกแบบแบบตัดขวางช่วยลดอคติในการเลือกโดยธรรมชาติ ขนาดตัวอย่างจำนวน 59 คน ถูกกำหนดเพื่อให้แน่ใจว่ามีกำลังทางสถิติเพียงพอ 

การวิเคราะห์ข้อมูล 

คำถามหลัก (ประสบการณ์ CSI และอาการปวด):ผู้เข้าร่วมถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มตามคะแนน CSI ของพวกเขา: การไวต่อความรู้สึกส่วนกลางสูง (CS) และการไวต่อความรู้สึกส่วนกลางต่ำ (CS) ใช้การแบ่งค่ากลางเนื่องจากไม่มีค่าตัด CSI ที่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องสำหรับประชากรกลุ่มนี้โดยเฉพาะ

กลุ่มทั้งสองถูกเปรียบเทียบเพื่อดูว่ามีความแตกต่างในด้านประชากรศาสตร์และตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดหรือไม่ การทดสอบทางสถิติถูกใช้เพื่อเปรียบเทียบ:

• ข้อมูลเชิงหมวดหมู่ (เช่น เพศ)
• ข้อมูลต่อเนื่อง (เช่น คะแนนความเจ็บปวด)

จากนั้น กลุ่มทั้งสองถูกเปรียบเทียบกันในหลายตัวชี้วัดเกี่ยวกับความเจ็บปวดและทางจิตวิทยา (ความรุนแรงของความเจ็บปวด, การรบกวนจากความเจ็บปวด, ปัจจัยทางจิตวิทยา, และการทดสอบทางประสาทสัมผัส)

ตัวแปรที่แสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มถูกนำมารวมในการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกเพื่อกำหนด:

• ปัจจัยใดที่มีความสัมพันธ์มากที่สุดกับคะแนน CSI ที่สูงขึ้น
• แต่ละปัจจัยมีส่วนช่วยมากน้อยเพียงใด

คำถามรอง (ประสบการณ์และความเจ็บปวดและการทำงาน):การวิเคราะห์การถดถอยเชิงเส้นถูกใช้เพื่อตรวจสอบว่าปัจจัยใดมีความสัมพันธ์กับการทำงาน

• ความสามารถในการทำหน้าที่ (คะแนน PSFS) เป็นตัวแปรผลลัพธ์
• การวัดความเจ็บปวด, ทางจิตวิทยา, และทางคลินิกถูกเพิ่มเข้ามาทีละขั้นตอนเป็นตัวทำนาย

แนวทางนี้ระบุปัจจัยที่มีอิทธิพลอย่างมีนัยสำคัญต่อการทำงานในผู้ที่มีภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านนอก (LET) และความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเหล่านี้กับข้อจำกัดในการทำงาน

Results 

ผู้เข้าร่วมการศึกษา 59 คนได้รับการลงทะเบียน ตารางที่ 2 ให้รายละเอียดทางประชากรศาสตร์เพิ่มเติม 

ผู้ป่วยถูกแบ่งออกเป็นกลุ่มที่มีความไวต่อสิ่งกระตุ้นส่วนกลางสูง (n = 29) และกลุ่มที่มีความไวต่อสิ่งกระตุ้นส่วนกลางต่ำ (n = 30) ใช้คะแนน CSI cut-off ที่ 21 เพื่อแยกกลุ่มที่มีความไวต่อความรู้สึกส่วนกลางสูงและต่ำ

ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่มในแง่ของอายุ เพศ หรือระยะเวลาของอาการ

พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มสำหรับคะแนนย่อย SF-MPQ-2 แบบต่อเนื่อง, SF-MPQ-2 แบบเป็นช่วง, SF-MPQ-2 ด้านอารมณ์, HADS วิตกกังวล และ HADS ภาวะซึมเศร้า

พบความแตกต่างที่มีความหมายระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ในอดีต รวมถึงปัญหาทางระบบทางเดินอาหารและภาวะซึมเศร้า โดยกลุ่มที่มีการไวต่อความรู้สึกส่วนกลางสูงมีความชุกของภาวะเหล่านี้สูงกว่า

การวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกถูกใช้เพื่อกำหนดว่าปัจจัยด้านความเจ็บปวดและจิตวิทยาใดที่สามารถทำนายได้ว่าบุคคลที่มีภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านนอก (LET) จะอยู่ในกลุ่มที่มีความไวต่อความรู้สึกส่วนกลางสูงหรือต่ำ การวิเคราะห์เป็นไปตามสมมติฐานทางสถิติทั้งหมดและแสดงให้เห็นว่าโมเดลมีความเหมาะสมดี

แบบจำลองอธิบายความแตกต่างของคะแนน CSI ได้ประมาณ 52% และสามารถระบุตัวบุคคลที่มี CS สูงได้ถูกต้องเกือบ 80% ซึ่งเป็นการปรับปรุงที่ชัดเจนเมื่อเทียบกับการสุ่ม ในบรรดาตัวแปรทั้งหมดที่ทดสอบ ความรุนแรงของอาการปวดต่อเนื่อง (SF-MPQ-2) และความวิตกกังวล (HADS-Anxiety) เป็นตัวทำนายที่มีความสำคัญเพียงอย่างเดียวในการระบุกลุ่มที่มีค่า CS สูง บุคคลที่มี CS สูงรายงานว่ามีอาการปวดต่อเนื่องและระดับความวิตกกังวลสูงกว่า ซึ่งสนับสนุนสมมติฐานหลักของการศึกษา

เพื่อตรวจสอบว่าปัจจัยใดมีความเกี่ยวข้องกับความสามารถในการทำงาน ได้ดำเนินการวิเคราะห์ครั้งที่สองโดยใช้ PSFS เป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์ ทุกมาตรการที่เกี่ยวข้องกับอาการปวด, ทางจิตวิทยา, และทางคลินิก ได้รับการทดสอบแล้ว แบบจำลองสุดท้ายมีความสำคัญทางสถิติ แต่สามารถอธิบายได้เพียง 7.6% ของสมรรถนะการทำงาน ซึ่งบ่งชี้ถึงความสามารถในการทำนายที่อ่อนแอ

การแยกแยะสองจุด (TPD) ของข้อศอกที่ได้รับผลกระทบมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการทำงาน แต่แบบจำลองโดยรวมไม่มีความแข็งแกร่งเพียงพอที่จะทำนายความสามารถในการทำงานในบุคคลที่มี LET ได้อย่างน่าเชื่อถือ

คำถามและความคิด

การทดสอบความไวทางกลเชิงบวกของเส้นประสาทมีเดียนถูกใช้เป็นการทดสอบแยกเพื่อระบุแหล่งที่มาของอาการปวดที่เกิดจากรากประสาท อย่างไรก็ตาม การทดสอบระบบประสาทของแขนส่วนบน (Upper Limb Neurodynamic Test - ULNT) ที่มีผลลบเพียงอย่างเดียวไม่ได้หมายความว่าจะตัดการมีส่วนร่วมของกระดูกสันหลังส่วนคอออกไปอย่างแน่นอน; กลุ่มอาการของWeiner ให้การประเมินเพิ่มเติมเพื่อยืนยันหรือตัดสินการมีส่วนร่วมของกระดูกสันหลังส่วนคอ การปรับเปลี่ยนอาการผ่านการทดสอบการเคลื่อนไหวซ้ำๆ อาจช่วยแยกแยะการไวต่อความรู้สึกส่วนกลางในภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านข้างจากการมีส่วนร่วมของกระดูกคอได้

ตารางที่ 2 แสดงข้อมูลประชากรของผู้ป่วย โดยพบว่า 22.0% ของผู้ป่วยรายงานว่ามีอาการปวดคอร่วมด้วย 8.5% มีอาการปวดบริเวณทรวงอก และ 32.2% มีอาการปวดไหล่ ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการจำแนกผู้ป่วยผิดพลาดและการมีส่วนร่วมของโครงสร้างส่วนปลายเพิ่มเติมแทนที่จะเป็น การไวต่อความรู้สึกในเอ็นอักเสบด้านข้างข้อศอก.

ความวิตกกังวลและความเจ็บปวดอย่างต่อเนื่องเป็นตัวทำนายที่สำคัญของการเป็นสมาชิกกลุ่ม (การไวต่อความรู้สึกสูงเทียบกับต่ำ) ซึ่งบ่งชี้ว่าลักษณะทางคลินิกที่ประเมินได้ง่ายเหล่านี้อาจมีคุณค่าในการระบุผู้ป่วยที่แสดงอาการ การไวต่อความรู้สึกส่วนกลางในภาวะเอ็นอักเสบด้านข้างข้อศอก.

คุยเรื่องเนิร์ดๆ กับฉันหน่อยสิ 

ผู้เขียนกำหนดคะแนนตัด CSI โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มที่มีความไวต่อสิ่งกระตุ้นส่วนกลางสูงและต่ำ โดยใช้คะแนน CSI กลาง แนวทางนี้ช่วยให้สามารถใช้การวิเคราะห์แบบไม่ต่อเนื่องได้ อย่างไรก็ตาม CSI เป็นมาตรวัดแบบต่อเนื่องโดยธรรมชาติ โดยคะแนนที่สูงกว่าบ่งชี้ถึงการเกิดภาวะไวต่อความรู้สึกส่วนกลางมากขึ้น การใช้การแบ่งแบบสองกลุ่มโดยใช้ค่ามัธยฐานเป็นวิธีการทางเลือกที่ยังไม่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องอย่างเป็นทางการ

การแบ่งแยกเป็นสองฝ่ายนี้อาจส่งผลต่อผลการศึกษานี้ ตัวอย่างเช่น ตารางที่ 4 แสดงคะแนนการแยกแยะด้านซ้ายขวาที่คล้ายกันระหว่างกลุ่ม CS สูงและกลุ่ม CS ต่ำ แม้ว่าจะไม่มีการรายงานความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญทางสถิติก็ตาม นี่อาจเป็นเพราะการตัดค่า CSI ตามอำเภอใจที่ผู้แต่งเลือกไว้ ความแปรปรวนสูงที่สังเกตได้ในกลุ่ม CS สูงบ่งชี้ถึงการกระจายตัวที่ไม่สม่ำเสมอ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการจำแนกตาม CSI อาจไม่มีความไวเพียงพอที่จะตรวจจับความแตกต่างที่ละเอียดอ่อนได้ ซึ่งอาจจำกัดความเกี่ยวข้องทางคลินิกของผลลัพธ์นี้

นอกเหนือจากอายุ เพศ และระยะเวลาของอาการเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านข้างแล้ว ยังไม่ชัดเจนว่ากลุ่มทั้งสองมีความคล้ายคลึงกันในด้านปัจจัยทางประชากรหรือปัจจัยทางคลินิกอื่น ๆ หรือไม่ ปัจจัยที่อาจก่อให้เกิดการสับสน เช่น การใช้ยา ไม่ได้ถูกรายงาน การใช้ยาแก้ปวดที่หาซื้อได้ทั่วไปเป็นประจำ เช่น อาจลดระดับความเจ็บปวดที่รับรู้ได้ ส่งผลต่อผลลัพธ์ในแบบสอบถามเกี่ยวกับความเจ็บปวดและการทำงาน

Take-home messages

• ความวิตกกังวลและความเจ็บปวดอย่างต่อเนื่องเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญในการประเมิน การไวต่อความรู้สึกส่วนกลางในภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านนอก.
  • การใช้เครื่องมือเช่น HADS และ SF-MPQ-2 สามารถช่วยให้แพทย์เข้าใจประสบการณ์ความเจ็บปวดของผู้ป่วยได้ดีขึ้น

• แบบสอบถามการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง (Central Sensitization Inventory: CSI) สามารถใช้ประเมินภาวะ CS ในภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านข้างได้
  • ผลลัพธ์ควรถูกตีความว่าเป็นลำดับต่อเนื่อง โดยคะแนนที่สูงกว่าบ่งชี้ถึงการไวต่อความรู้สึกส่วนกลางที่มากขึ้น

• การทดสอบการแยกแยะสองจุด (Two-Point Discrimination หรือ TPD) แสดงให้เห็นถึงศักยภาพในการเป็นมาตรวัดทางคลินิกเชิงปริมาณสำหรับความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง การไวต่อความรู้สึกในเอ็นอักเสบด้านข้างข้อศอกแต่ยังจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประโยชน์ของมัน

ข้อควรระวังด้านระเบียบวิธี:

• การศึกษาการแบ่งคะแนน CSI ออกเป็นสองกลุ่มโดยใช้ค่ามัธยฐานเป็นเกณฑ์ตัดนั้นยังไม่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้อง และอาจทำให้เกิดอคติ ซึ่งจำกัดการตีความผลลัพธ์

คำแนะนำในการประเมินทางคลินิก:

• ประเมินโครงสร้างร่างกายที่เกี่ยวข้องทั้งหมดและใช้แนวทางแบบองค์รวมทางชีวจิตสังคม
• พิจารณาใช้แบบจำลองการจัดการปัจจัยขับเคลื่อนความเจ็บปวดและความพิการ (Pain and Disability Drivers Management Model) เป็นกรอบในการระบุปัจจัยหลักที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดและความพิการ และใช้เป็นแนวทางในการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบเฉพาะบุคคล https://www.physiotutors.com/understanding-the-pain-and-disability-drivers-management-model-for-rehabilitation/

อ้างอิง

Keating C, Puentedura E, Lucado A, Cleland J. การสำรวจความสัมพันธ์ระหว่างการไวต่อความรู้สึกส่วนกลาง ลักษณะอาการปวด และการทำงานในศึกษาย้อนหลังแบบตัดขวางของบุคคลที่มีภาวะเอ็นอักเสบที่ข้อศอกด้านนอก. Clin J Pain. 2026 ม.ค. 1;42(1):e1335. doi: 10.1097/AJP.0000000000001335. PMID: 41084876.