การแนะนำ

นักกีฬาอายุน้อยที่เล่นกีฬาโดยใช้แขนมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไหล่ไม่มั่นคงเนื่องจากการบาดเจ็บเล็กๆ น้อยๆ ที่เกิดขึ้นซ้ำๆ และการเคลื่อนไหวที่หนักหน่วง การผ่าตัด Latarjet แบบเปิดที่นี่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ในการรักษานักกีฬาอายุน้อยที่มีอาการไม่มั่นคงเป็นประจำ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการจัดทำโปรโตคอลการฟื้นฟูสมรรถภาพ ซึ่งส่งผลให้มีวิธีการต่างๆ ในการพิจารณาผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จ และผลที่ตามมาก็คือไม่รู้ว่าเมื่อใดจึงจะถึงเวลาที่จะต้องกลับไปเล่นกีฬา (RTS) ส่วนใหญ่แล้ว การตัดสินใจที่จะเคลียร์นักกีฬาให้เข้าสู่ RTS มักจะพิจารณาจากกรอบเวลาที่เฉพาะเจาะจง แต่ Rogowski และคณะในปี 2023 ได้แสดงให้เห็นว่าในช่วงเวลา RTS เฉลี่ย ซึ่งส่วนใหญ่กำหนดไว้ที่ 4-5 เดือนหลังการผ่าตัด ผู้ป่วย Latarjet ส่วนใหญ่ยังมีความแข็งแรงหรือความบกพร่องทางการทำงานที่เหลืออยู่ จึงจำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมถึงเวลาที่เหมาะสมในการนำกีฬากลับมาอีกครั้ง การศึกษาปัจจุบันตรวจสอบการทดสอบตามเกณฑ์และประเมินผลลัพธ์ทางคลินิกในกลุ่มย่อยของนักกีฬา วัตถุประสงค์หลักของการศึกษาครั้งนี้คือการตรวจสอบการทดสอบ RTS ของความไม่มั่นคงของไหล่ตามเกณฑ์หลังจากการผ่าตัด Latarjet แบบเปิด และเพื่อประเมินความสามารถในการกลับมาเล่นของนักกีฬา

วิธีการ

นี่คือการศึกษากรณีแบบย้อนหลัง ซึ่งรวมถึงนักกีฬาแข่งขันรุ่นเยาว์ 10 คน หลังจากที่พวกเขาเข้ารับการผ่าตัด Latarjet แบบเปิดครั้งแรก เนื่องจากภาวะไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังส่วนหน้าที่เกิดขึ้นซ้ำ จะต้องมีข้อบ่งชี้ต่อไปนี้อย่างน้อยหนึ่งอย่าง:

1. พวกเขาล้มเหลวในการซ่อมแซม Bankart ด้วยการส่องกล้องโดยมีหรือไม่มีการถอดใหม่หรือ
2. มีการสูญเสียกระดูกกลีโนอิดขั้นวิกฤตมากกว่า 20%

ภาวะไม่เสถียรหลายทิศทาง การเกิดพยาธิสภาพของเอ็นหมุนไหล่ร่วมด้วย ความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และโรคลมบ้าหมูที่ควบคุมได้ไม่ดีเป็นเกณฑ์ในการคัดออก

หลังการผ่าตัด นักกีฬาจะเข้าร่วมในโปรโตคอลการฟื้นฟูหลังการผ่าตัดแบบมาตรฐาน ซึ่งประกอบด้วย 3 ระยะหลัก

1. ระยะที่ 1 ในสัปดาห์ที่ 0–8 เกี่ยวข้องกับการตรึงสายสลิงเป็นเวลา 4 สัปดาห์ โดยเริ่มใช้ลูกตุ้มและทำกายภาพบำบัดอย่างเป็นทางการด้วยการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟ (PROM) ที่ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด ในช่วง 6 สัปดาห์แรก การหมุนออกด้านนอกจะถูกจำกัดไว้ที่ 30◦ ที่ด้านข้าง
2. เฟสที่ 2 ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 8 ถึงสัปดาห์ที่ 12 ประกอบด้วยการริเริ่มการเคลื่อนไหวตามช่วงการเคลื่อนไหว (AROM) โดยเน้นที่การรักษาเสถียรภาพแบบไดนามิกและการควบคุมระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
3. เฟสที่ 3 กินเวลาตั้งแต่สัปดาห์ที่ 12 ถึงสัปดาห์ที่ 24 และมุ่งเน้นที่การทำให้ความแข็งแรงและการควบคุมระบบประสาทและกล้ามเนื้อกลับมาเป็นปกติผ่านการเสริมความแข็งแรงแบบก้าวหน้าผ่านการโหลดเนื้อเยื่อต่ำกว่าขีดสุด

เมื่อเสร็จสิ้นระยะการฟื้นฟูดังกล่าวแล้ว ศัลยแพทย์จะตัดสินใจว่าพวกเขาสามารถเข้าร่วมการทดสอบ RTS เกี่ยวกับการไม่มั่นคงของไหล่ได้เมื่อใด

การทดสอบ RTS หลังการผ่าตัด Latarjet แบบเปิดประกอบด้วยการทดสอบความแข็งแรงแบบไอโซเมตริก การทดสอบความแข็งแรงแบบไอโซคิเนติก การทดสอบความทนทาน และการทดสอบการทำงาน

การทดสอบความแข็งแรงแบบไอโซเมตริกดำเนินการสำหรับการหมุนออกด้านนอกและการหมุนเข้าด้านในโดยใช้ไดนาโมมิเตอร์แบบมือถือที่มุม 0° และ 90° ของการเคลื่อนไหวของไหล่ การทดสอบความแข็งแรงไอโซคิเนติกของ ER และ IR ได้รับการประเมินโดยใช้ไดนามอมิเตอร์ไอโซคิเนติก Biodex

ความทนทานของกล้ามเนื้อหมุนไหล่ส่วนหลังได้รับการประเมินโดยใช้เทคนิคการทำซ้ำจนกว่าจะล้มเหลวโดยใช้น้ำหนักตัว 5% ในท่า 0◦ และท่าถ่างออก 90◦ โดยมีเป้าหมายที่ 90% ของแขนขาที่ไม่ต้องผ่าตัด (วัดเป็นจำนวนครั้ง)

การทดสอบการทำงานประกอบด้วยการทดสอบเสถียรภาพของแขนส่วนบนด้วยโซ่จลนศาสตร์แบบปิด (CKCUEST) และการทดสอบทุ่มน้ำหนักด้วยท่านั่งข้างเดียว (USS) การทดสอบแรกให้ผู้ป่วยสัมผัสมือข้างตรงข้ามจากท่าแพลงค์เป็นเวลา 3 รอบ รอบละ 15 วินาที โดยพัก 45 วินาที การทดสอบนี้วัดจำนวนครั้งของการทำซ้ำ การสัมผัสต่อ 15 วินาทีถูกเฉลี่ยจากการทดลองสามครั้ง ผู้ป่วยจะผ่าน CKCUEST โดยทำซ้ำโดยเฉลี่ย ≥22 ครั้งในจำนวนครั้งการทดสอบ 3 ครั้ง

การทดสอบ USS ให้ผู้ป่วยนั่งโดยให้หลังพิงผนังหรือกล่อง จากตำแหน่งนี้ การทดสอบนี้จำเป็นต้องโยนลูกบอลแพทย์น้ำหนัก 2.72 กก. ให้ไกลที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ จุดประสงค์คือเพื่อให้บรรลุ 90 เปอร์เซ็นต์ (หากการบาดเจ็บอยู่ที่ด้านที่ถนัด) หรือ 80 เปอร์เซ็นต์ (หากการบาดเจ็บอยู่ที่ด้านที่ไม่ถนัด) ของการโยนของด้านตรงข้าม (วัดเป็นเซนติเมตร) ระยะทางเฉลี่ยถูกทดสอบสามครั้ง โดยมีช่วงพักระหว่างการทดสอบครั้งละ 30 วินาที

ต่อจากนี้ไป การตัดสินใจให้ผู้เล่นเข้ารับการรักษาแบบ RTS ได้ทำโดยศัลยแพทย์:

• ผู้ป่วยที่ผ่านการทดสอบทุกส่วนจะได้รับอนุญาตให้กลับมามีส่วนร่วมอย่างเต็มที่กับทีมฝึกสอนและเทรนเนอร์กีฬา
• ผู้ป่วยที่ล้มเหลวเพียงส่วนเดียวจะได้รับการอนุญาตให้กลับไปเล่นกีฬาได้ช้ากว่า 4–6 สัปดาห์ หลังจากการบำบัดด้วยการปรับสมดุลโดยนักกายภาพบำบัด
• ผู้ป่วยที่ไม่ผ่านการทดสอบหลายส่วนจะต้องเข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบเป็นทางการโดยใช้การขาดดุลเป็นเวลา 4–6 สัปดาห์และทดสอบซ้ำอีกครั้งก่อนจะได้รับการอนุมัติขั้นสุดท้าย

ผลลัพธ์

ผู้ป่วย 10 รายตรงตามเกณฑ์การรวมทั้งหมดและเข้ารับการทดสอบความไม่มั่นคงของไหล่ RTS หลังจากการผ่าตัด Latarjet แบบเปิด โดยมีการติดตามผลขั้นต่ำ 2 ปี ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการคัดเลือก 7 รายได้รับการผ่าตัดเนื่องจากมีการสูญเสียมวลกระดูกกลีโนอิด ≥20% ในขณะที่ผู้เข้าร่วมรายอื่น ๆ ไม่สามารถปรับกระดูกให้คงที่ด้วยกล้องได้ก่อนหน้านี้

ผู้ป่วยเข้ารับการทดสอบ RTS โดยมีค่าเฉลี่ย 5.3 ± 0.33 เดือนหลังการผ่าตัด ผู้เข้าร่วม 3 ใน 10 คนผ่านการทดสอบโดยไม่ตกส่วนใดๆ ในขณะที่ผู้เข้าร่วม 1 คนผ่านการทดสอบแต่ตกหนึ่งส่วน ผู้เข้าร่วมอีก 6 รายไม่ผ่านการทดสอบ RTS อย่างน้อย 2 ส่วนหลังการผ่าตัด Latarjet แบบเปิด และเป็นผลให้พวกเขาถูกเชิญกลับเข้ารับการฟื้นฟูด้วยกายภาพบำบัดแบบเน้นภาวะขาดดุลอีกครั้งเป็นเวลาอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ ผู้เข้าร่วมทั้ง 6 รายนี้ยังต้องทำการทดสอบ RTS ซ้ำอีกครั้งก่อนที่จะได้รับการอนุมัติเต็มรูปแบบ หลังจากการทดสอบครั้งแรกผ่านไปเฉลี่ย 2.5 ± 1.9 เดือน ผู้เข้าร่วม 4 ใน 6 รายได้รับการทดสอบซ้ำและผ่านการทดสอบ RTS หลังจากการผ่าตัด Latarjet แบบเปิด ในขณะที่ผู้ป่วย 2 รายไม่ได้กลับมารับการทดสอบซ้ำ

จากการติดตามผลครั้งสุดท้ายเป็นเวลาเฉลี่ย 3.6 ปี ผู้เข้าร่วม 9 ใน 10 คนสามารถกลับมาเล่นเกมได้อีกครั้ง ในขณะที่ 1 คนมีอาการเคลื่อนของข้อเข่าเกิดขึ้นซ้ำ ผู้เขียนระบุว่าผู้ป่วยที่มีอาการไม่มั่นคงเป็นประจำเป็นผู้เล่นฟุตบอลอเมริกันที่ไม่สามารถขว้างบอลได้และไม่ผ่านการทดสอบ RTS เบื้องต้น 3 ส่วน (ความแข็งแรงแบบไอโซเมตริก ความแข็งแรงแบบไอโซคิเนติก ความทนทาน) แต่ไม่ได้กลับมาทดสอบซ้ำ ผู้ป่วยที่ไม่ได้กลับมาเล่นคือควอเตอร์แบ็กฟุตบอลอเมริกันซึ่งไม่ผ่านการทดสอบ RTS ขั้นต้นหลายส่วน (ความแข็งแรงแบบไอโซคิเนติก ความแข็งแรงแบบไอโซเมตริก) แต่สุดท้ายก็ผ่านการทดสอบซ้ำ

คำถามและความคิด

จากผลการศึกษาปัจจุบัน คุณสามารถสรุปได้ว่าการตัดสินใจตามระยะเวลาในการอนุมัติให้นักกีฬาเข้า RTS นั้นล้าสมัยไปแล้ว หากผู้เขียนยึดตามเกณฑ์ระยะเวลา นักกีฬาจะกลับมาอีกครั้งภายใน 4-5 เดือน แม้ว่าจะมีเพียง 4 คนที่ผ่านเกณฑ์การทดสอบทั้งหมดภายใน 5.3 เดือนก็ตาม

ตารางด้านล่างแสดงให้เห็นว่าสำหรับบุคคลส่วนใหญ่ การทดสอบความแข็งแรงแบบไอโซคิเนติกที่ 60° และ 180° ต่อวินาที พิสูจน์แล้วว่าท้าทายที่สุดสำหรับกลุ่มตัวอย่าง โดยมีเพียง 40% เท่านั้นที่บรรลุเป้าหมายในการหมุนออกด้านนอกและการหมุนเข้าด้านในด้วยความเร็วเชิงมุมทั้งสองแบบ

นอกจากนี้ การทดสอบความแข็งแรงแบบไอโซเมตริกยังแสดงให้เห็นว่ามีผู้ป่วย 70% ที่บรรลุความแข็งแรงในการหมุนภายในตามที่กำหนด แต่มีเพียง 50% เท่านั้นที่บรรลุเป้าหมายความแข็งแรงในการหมุนภายนอก การทดสอบการทำงานเผยให้เห็นว่าผู้เข้าร่วม 9 ใน 10 คนผ่านการทดสอบทั้งสองแบบ ในบรรดาผู้ป่วย 8 รายที่ผ่านการทดสอบ RTS ครั้งแรกหรือซ้ำในที่สุด (เนื่องจากผู้ป่วย 2 รายไม่ได้กลับมาทดสอบซ้ำ) ระยะเวลาเฉลี่ยในการหายเป็นปกติและกลับมาเล่นกีฬาได้คือ 6.4 ± 1.8 เดือน

ผลลัพธ์เหล่านี้บ่งชี้ว่าเราไม่สามารถพึ่งการทดสอบเชิงฟังก์ชันเพียงอย่างเดียวเป็นฐานในการตัดสินใจ RTS ได้ เนื่องจากผู้เข้าร่วมเกือบทั้งหมดผ่านส่วนนี้ แม้ว่าจะยังมีข้อบกพร่องที่สำคัญที่เหลืออยู่ก็ตาม สิ่งนี้บ่งบอกว่านักกีฬาอาจดูเหมือนว่าพร้อม แต่บางทีก็สามารถชดเชยจุดบกพร่องของเขาได้ การศึกษาปัจจุบันชี้ให้เห็นชัดว่าการทดสอบ RTS ของภาวะไม่มั่นคงของไหล่ควรประกอบด้วยสิ่งอื่นๆ มากกว่าแค่การวัดการทำงานของนักกีฬาเท่านั้น

พูดจาเนิร์ดกับฉันสิ

ในปี 2019 Hurley และคณะ พบว่ามีเกณฑ์การกลับมาเล่นที่หลากหลาย การอนุมัติตามระยะเวลาถูกใช้มากที่สุดในการพิจารณาความพร้อมสำหรับ RTS ในสองในสามของการวิจัย รองลงมาคือการถ่ายภาพ CT (25% ของการศึกษา) และการตรวจร่างกาย (11.1%)

• จุดเวลาที่มักถูกเลือกมากที่สุดสำหรับการเคลียร์เป็น RTS (ร้อยละ 35.4 ของการศึกษา) ในกลุ่มการศึกษาเคลียร์ตามระยะเวลาเพื่อการกลับมาเล่นคือสามเดือน ในขณะที่ค่าเฉลี่ยสำหรับการกลับมาเล่นเกิดขึ้น 5.8 เดือนหลังการผ่าตัด
• อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ของการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าระยะเวลาการฟื้นตัวหลังการผ่าตัดตั้งแต่ 3 ถึง 6 เดือนอาจไม่เหมาะสม เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงแสดงให้เห็นถึงความแข็งแรง ความทนทาน หรือการขาดประสิทธิภาพการทำงานในระดับหนึ่งในช่วงเวลาดังกล่าว

ด้วยการคำนึงถึงสิ่งนี้ การศึกษานี้ให้ข้อมูลเชิงลึกที่น่าสนใจเกี่ยวกับข้อกำหนดในการกลับมาเล่นกีฬาของนักกีฬา อย่างไรก็ตาม เป้าหมายหลักของการศึกษานี้ไม่ใช่การกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการกลับมาเล่นกีฬาอีกครั้ง แต่กลับมองย้อนหลังไปที่อิทธิพลของการผ่านเกณฑ์ RTS

พวกเขาพบว่าผู้ที่ผ่านการทดสอบ RTS หลังการผ่าตัด Latarjet แบบเปิดสามารถกลับมาเล่นกีฬาได้สำเร็จ พวกเขาไม่ได้รายงานอาการไหล่ไม่มั่นคงที่เกิดซ้ำในช่วงติดตามผลเป็นเวลา 3.6 ปี ด้วยวิธีนี้ เราจึงสามารถใช้โปรโตคอลการทดสอบนี้เพื่อตรวจนักกีฬาที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดไหล่ และอาศัยผลลัพธ์เชิงเป้าเพื่อกำหนดเวลาที่จะอนุญาตให้เขาเข้ารับการผ่าตัด RTS ได้ อย่างไรก็ตาม เราควรจำไว้ว่าขอบเขตของการศึกษานี้ไม่ได้มีไว้เพื่อกำหนดล่วงหน้าว่าใครพร้อมสำหรับการเข้าร่วมกีฬา และจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีน้อยทำให้เราไม่อาจสรุปผลได้อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์จากการศึกษาครั้งนี้สามารถแนะนำให้คุณตัดสินใจเกี่ยวกับ RTS แบบรายบุคคล และหลีกเลี่ยงการตัดสินใจโดยอิงตามระยะเวลา เนื่องจากขาดวรรณกรรมที่แนะนำหัวข้อนี้ การศึกษานี้จึงถือเป็นจุดเริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยกลุ่มย่อยนี้

นักกีฬา 2 รายไม่ได้เข้ารับการทดสอบ RTS ครั้งที่ 2 หลังจากที่ทดสอบครั้งแรกไม่ผ่าน เราไม่ทราบเหตุผลว่าทำไมนักกีฬาถึงไม่กลับมาทดสอบ RTS ครั้งที่ 2 มันเป็นเพราะไหล่ของพวกเขาหรือว่ามันไม่มีอะไรเกี่ยวข้องกับมันเลย? ผู้เขียนไม่ได้ระบุไว้

ในทางอุดมคติ ควรเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการศึกษานี้กับผลลัพธ์ของ RTS หลังจากได้รับการอนุมัติตามระยะเวลาให้กับ RTS Brzoska และคณะ ในปี 2023 ได้สังเกตว่าเมื่อความพร้อมในการทำ RTS ถูกกำหนดโดยอิงจากการรวมกันของภาพรังสีของขั้นตอน Latarjet ผู้เข้าร่วม 8.7% แสดงให้เห็นถึงความไม่เสถียรที่เกิดขึ้นซ้ำ ในการศึกษาครั้งนี้ มีการรายงานภาวะไม่เสถียรที่เกิดซ้ำเพียง 1% เท่านั้น ทำให้การอนุมัติให้นักกีฬาเข้ารับการรักษา RTS ตามเกณฑ์ดูจะเป็นไปในทางที่ดี

ข้อความนำกลับบ้าน

การใช้โปรโตคอลการทดสอบตามที่ใช้ในการศึกษานี้ทำให้ได้ผลลัพธ์ที่ยอดเยี่ยมเกี่ยวกับ RTS ที่ปลอดภัยหลังการผ่าตัด Latarjet แบบเปิด ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าผู้ที่ผ่านการทดสอบเบื้องต้นสามารถเกิด RTS ได้และปลอดภัย เนื่องจากนักกีฬาเหล่านี้ไม่มีรายงานอาการไหล่ไม่มั่นคงซ้ำในระยะติดตามผลเฉลี่ย 3.6 ปี ผู้ที่ทดสอบไม่ผ่านในเบื้องต้นจะต้องเข้ารับการกายภาพบำบัดแบบควบคุมความบกพร่องเป็นเวลาอีก 4 ถึง 6 สัปดาห์ หลังจากการทดสอบซ้ำแล้ว พวกเขาได้รับการอนุมัติให้เข้า RTS มีผู้เข้าร่วมเพียง 1 รายเท่านั้นที่มีอาการไหล่ไม่มั่นคงเป็นประจำ แต่นักกีฬารายนี้ไม่เคยกลับมาทำการทดสอบซ้ำอีกเลย หลังจากที่ทดสอบครั้งแรกไม่ผ่าน ข้อมูลเชิงลึกที่การศึกษานี้มอบให้เราสามารถแนะนำให้คุณกำหนดการรักษาทางกายภาพและปรับแต่งการอนุมัติให้เหมาะกับ RTS ตามผลการตรวจ

อ้างอิง

การทดสอบการกลับมาเล่นกีฬาตามเกณฑ์หลังจากเปิด Latarjet เผยให้เห็นข้อบกพร่องที่เหลืออยู่ และสามารถใช้เพื่อการอนุมัติการเล่นกีฬา โดยมีผลลัพธ์ที่ยอดเยี่ยมในระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ย 3.6 ปี: ซีรีส์เรื่องสั้นของนักกีฬาแข่งขัน กายภาพบำบัดกีฬา ม.ค. 2024;65:23-29. doi: 10.1016/จ.ปตท.2023.11.002. Epub 2023 พ.ย. 19. รหัส PM: 37995416.