Remitterad smärta Thoraxryggen | Visceral Remitterad smärta Screening

Gå till

Hitta denna wiki på Physiotutors plattform Bli medlem i Physiotutors

Lär dig

Remitterad smärta thoraxryggen | Thoraxscreening | Visceral remitterad smärta

En av de största utmaningarna för en läkare som tar emot patienter med smärta i nacke och axlar är att fastställa källan till symtomen. I likhet med ländryggssmärta kan vi vid bröstsmärta ofta inte exakt fastställa en källa till nociception, men vi måste utesluta allvarlig patologi.

En sådan källa som ofta förbises, men som måste uteslutas under din screeningprocess, är sann och refererad visceral smärta. Äkta visceral smärta uppstår som en dåligt definierad känsla som vanligtvis uppfattas i kroppens mittlinje, vid nedre delen av bröstbenet eller övre delen av buken. Denna diffusa natur och svårigheten att lokalisera visceral smärta beror på en låg densitet av visceral sensorisk innervation och omfattande divergens av visceral input inom det centrala nervsystemet. Visceral smärta uppfattas därför mer diffust än skadlig kutan stimulering med avseende på plats och tidpunkt. Senare symtom kan medföra refererad smärta till somatiska strukturer som delar samma segmentella innervation och som är mer tätt innerverade. På så sätt kan visceralt refererad smärta maskeras som smärta från muskuloskeletala strukturer. Om du vill gräva djupare i den neurofysiologiska mekanismen bakom detta fenomen, kolla in det här inlägget.

Sikandar et al. 2012 påpekar att somatisk smärta kan skiljas från visceral smärta eftersom den ofta är förknippad med tydliga autonoma fenomen, inklusive blekhet, kraftiga svettningar, illamående, störningar i mag-tarmkanalen och förändringar i kroppstemperatur, blodtryck och hjärtfrekvens. Samtidigt ger den ofta upphov till starka affektiva reaktioner och kan därför förstärkas av ångest och depression.

Så vilka organ har sina segmentella innervationer i bröstryggen och kan potentiellt referera smärta till mellersta och övre delen av ryggen? Dessa är följande:

Om en patient klagar över utstrålande symtom längs den ulnara sidan av armen som efterliknar C8-radikulopati eller inklämning av ulnarisnerven är en pancastumör.

För det kardiovaskulära systemet kan man inte begära mer:

Hjärtproblem
Smärta eller tryck över bröstet
Hjärtklappning, dvs. en onormal hjärtfrekvens
Historik av rökning
Högt blodtryck
Andnöd - även nattlig
Svullnad i extremiteterna
Familjehistoria av hjärt-kärlsjukdom
Förhöjd kolesterolnivå

Saker du kan fråga efter för lungsystemet är:

Historik av rökning
andfåddhet
Pipande andning
Långvarig hosta
Sputum - mängd/färg
Anamnes på astma, emfysem, lunginflammation, tuberkulos

Matsmältningssystemets organ leder i allmänhet smärta till bröstryggen, med undantag för tjocktarmen, sigmoideum och matstrupen:

I din intervju bör du fråga efter:

Sväljsvårigheter
Illamående/ halsbränna
Kräkningar
Specifika födoämnesintoleranser
Förstoppning
Diarré
Förändringar i avföringens färg
Rektal blödning
Gulsot
Historia av lever- eller gallblåseproblem

Du kan föreställa dig att en del av dessa frågor är mycket raka och privata och förmodligen inte vad en ny patient förväntar sig under intaget. Därför är det viktigt att förklara varför du ställer dessa frågor. Enligt vår erfarenhet är det bra att börja med mer allmänna frågor (t.ex: Har du buksmärtor?) och gå djupare med mer specifika frågor om de inledande frågorna var positiva.

En mer allmän kanal som ofta förbises eftersom den inte är specifik för ett visst område är rörelseapparaten. Om patienten beskriver smygande symtom i flera leder bör terapeuten vara försiktig med förekomsten av inflammatoriska sjukdomar (t.ex. reumatoid artrit, systemisk lupus etc.) i motsats till flera områden som uppvisar rent mekanisk muskuloskeletal dysfunktion. Frågor du kan ställa till rörelseapparaten är: om det finns smärta, svullnad eller rörelseinskränkning i andra leder i kroppen vid sidan av den led som patienten främst klagar på.

Till sist finns det ett par allmänna utvärderingsprinciper som hjälper dig att skilja visceral smärta eller visceralt refererad smärta från muskuloskeletal smärta. Dessa är..:

Smärta från rörelseapparaten kan vara relaterad till en förändring av kroppens eller extremiteternas position eller till specifika rörelser. Så om symtomen inte varierar, oavsett kroppsställning och rörelse och är närvarande i vila - särskilt om smärtan är som svårast och väcker dem på natten - bör en patologisk störning misstänkas
Vi har redan nämnt att visceral smärta beskrivs som dåligt lokaliserad, diffus, dov och vag till sin karaktär. Den kan vara konstant, men kan också rytmiskt byggas upp till en topp för att sedan avta. Känslan av krampande smärta har tillskrivits spasmer i muskelväggen i den ihåliga viscus och har beskrivits vid gastroenterit, förstoppning, menstruation, gallblåsesjukdom och ureterobstruktion.
Hur symtomen från viscerala organ yttrar sig varierar beroende på organets funktion. De kan således vara relaterade till matvanor eller intag av vissa livsmedel, kan förekomma i samband med tarm- eller blåsfyllnad eller förstoppning, eller vara förknippade med själva urinering eller avföring.
I motsats till muskuloskeletal smärta där patienterna ofta rapporterar en incident, olycka eller trauma som markerar starten på besvären, kan en allvarlig patologi misstänkas vid smygande debut med oförklarlig symtomutveckling.
Frågor om allmän hälsa kan också avslöja viktig information. Tecken& symtom som feber, frossa, illamående, oförklarlig viktminskning, sjukdomskänsla, kräkningar, förändrade tarmvanor eller rektal och vaginal blödning i mer än 1-2 veckor kan vara en indikator på allvarlig sjukdom. Se till att du känner till de sjukdomar som patienten för närvarande behandlas för eller har behandlats för tidigare, eftersom många av dem kan ge återfall, och fråga också om familjehistoria.
Slutligen kan patientinformation som ålder, kön, yrke och etnicitet innebära att människor löper högre risk att drabbas av vissa sjukdomar.

Tänk på att det inte finns någon enskild fråga som kan leda till en slutsats. Vad vi letar efter är ett mönster som kan tyda på allvarlig patologi. Det måste sägas att du inte försöker ställa en specifik diagnos för viss organpatologi här. Detta ligger utanför en fysioterapeuts ansvarsområde och en läkares expertis. Det budskap som vi vill förmedla här är att det bör bli rutin att inkludera screening för visceral patologi i screeningprocessen, så att man kan hänvisa vidare om man misstänker allvarlig patologi.

I likhet med bröstryggen kan visceralt refererad smärta också referera till halsryggen och nedre delen av ryggen. Kolla in våra inlägg om dessa två områden också:

Remitterad smärta Cervikal ryggrad

Remitterad smärta Ländrygg