Detta blogginlägg är till stor del hämtat från vår podcastintervju med Dr. Annina Schmid och kompletterat med vetenskapliga bevis. Den är inte på något sätt en fullständig översikt över den vetenskapliga litteraturen om entrapmentneuropatier men syftar till att ge viktig information till läsaren. Trevlig läsning!
Nervsmärta kan vara lika förbryllande som den är försvagande, vilket påverkar patienternas dagliga liv och läkarnas förmåga att ge tydliga svar. Bland de många typerna av nervsjukdomar intar entrapment neuropati en framträdande men ofta missförstådd plats. Dessa tillstånd uppstår när nerverna trycks ihop, irriteras eller utsätts för stress när de passerar genom trånga anatomiska utrymmen. Symtomen är ofta smärta, stickningar, domningar och i vissa fall svaghet eller nedsatta reflexer. Trots att dessa tillstånd är vanligt förekommande kan de vara svåra att diagnostisera och behandla effektivt på grund av sin komplexitet.
I en ny podcast från Physiotutors delade Dr. Annina Schmid, en muskuloskeletal fysioterapeut och expert på smärtneurovetenskap, med sig av sin stora kunskap om entrapment neuropati. Hennes insikter belyste inte bara nyanserna i dessa tillstånd utan belyste också aktuella behandlingsmetoder och den spännande forskning som formar deras framtid. Den här bloggen kretsar kring hennes diskussion där vi utforskade viktiga aspekter av entrapment neuropati.
Vad är entrapment neuropati?
I grund och botten är entrapment neuropati tillstånd där nerver kläms eller irriteras när de passerar genom trånga utrymmen i kroppen. Dessa utrymmen kan vara anatomiska flaskhalsar, som karpaltunneln i handleden, eller områden som påverkas av svullnad eller inflammation. Ett välkänt exempel är karpaltunnelsyndrom (CTS), som innebär kompression av medianusnerven vid handleden, men det finns många andra former. Dessa inkluderar kubitaltunnelsyndrom, som påverkar ulnarnerven vid armbågen, och mindre vanliga tillstånd som tarsaltunnelsyndrom, Mortons neurom och thorakalt utloppssyndrom.
I vissa fall uppstår entrapment-neuropati i ryggraden, t.ex. vid cervikal eller lumbal radikulopati. Dessa tillstånd uppstår när nervrötterna trycks ihop, ofta på grund av diskbråck eller degenerativa förändringar i ryggraden. Även om dessa sjukdomar kan verka olika, delar de den underliggande mekanismen med nervkompression eller irritation, vilket leder till en mängd olika sensoriska och motoriska symtom.
Den kliniska bilden av instängningsneuropatier är lika varierande som deras orsaker. Vissa patienter upplever lindriga stickningar och domningar, medan andra kan drabbas av skarp, utstrålande smärta eller betydande svaghet. I allvarliga fall kan nervinklämning leda till permanent funktionsförlust, vilket understryker vikten av snabb och korrekt diagnos.
Den kliniska bilden av instängningsneuropatier är lika varierande som deras orsaker.
Utrymmen där nerverna blir instängda och/eller irriterade
De anatomiska utrymmen där nervklämningar uppstår är lika varierande som tillstånden själva. Karpaltunneln är en av de vanligaste orsakerna, där medianusnerven komprimeras när den passerar genom en smal kanal som bildas av karpalbenen och det tvärgående karpalligamentet. Detta tillstånd är särskilt vanligt hos personer som utför repetitiva handledsrörelser, t.ex. vid skrivande eller manuellt arbete.
En annan vanlig plats för inklämning är cubitaltunneln, där ulnarisnerven löper längs cubitaltunneln, ett smalt utrymme mellan överarmsbenets mediala epikondyl, det bågformade ligamentet (som förenar de två huvudena på muskeln flexor carpi ulnaris), olecranon och ulnaris kollateralligament. Liksom karpaltunnelsyndromet ger cubitaltunnelsyndromet ofta upphov till domningar, stickningar och svaghet, särskilt i lillfingret och ringfingret.
Mindre vanligt är att nervinklämning kan uppstå i underkroppen. Till exempel innebär tarsaltunnelsyndrom kompression av tibialnerven när den passerar genom fotleden, medan Mortons neurom påverkar den plantara digitala nerven i foten. Även om de inte är särskilt vanliga kan dessa tillstånd orsaka betydande smärta och funktionella begränsningar. Det finns också kontroversiella tillstånd, såsom piriformissyndromet, som vissa kliniker hävdar kanske inte existerar som en distinkt enhet. Piriformissyndromet tros innebära irritation av ischiasnerven när den passerar nära piriformis-muskeln i sätesmuskeln. Vissa patienter rapporterar symtom som överensstämmer med denna diagnos, men bristen på definitiva diagnostiska verktyg och kriterier gör att den är ett ämne som ständigt diskuteras.
Riskfaktorer för instängningsneuropatier
Biologiska faktorer, som att vara kvinna, har stor betydelse, särskilt för karpaltunnelsyndrom. Hormonella förändringar under graviditeten kan öka risken, liksom redan existerande tillstånd som diabetes eller hypotyreos som kan leda till systemisk neuropati.
Livsstils- och yrkesrelaterade faktorer spelar också en roll. Repetitiva handrörelser, som de som utförs av slaktare eller löpande band-arbetare, ökar sannolikheten för att utveckla karpaltunnelsyndrom. Fetma är en annan relevant bidragande riskfaktor. Mekanismen bakom hur fetma ökar risken för CTS är fortfarande oklar.
Genetisk predisposition kan inte förbises. Effekten av bindvävsgener är inte begränsad till de utrymmen som omger nerverna. Bindväv finns också inne i själva nerverna, och genetiska förändringar som påverkar denna inre vävnad kan ytterligare öka nervens sårbarhet för mekanisk exponering och irritation.
Diagnostisering och differentialdiagnostik av instängningsneuropatier
För att kunna skilja mellan en perifer entrapment-neuropati och en radikulopati krävs noggrann uppmärksamhet på patientens symtom, anamnes och kliniska fynd. Flera viktiga faktorer kan hjälpa till att skilja dessa tillstånd åt:
- Symtomdebut
Perifer inklämningsneuropati debuterar ofta gradvis och utvecklas långsamt över tid. Patienterna kan ha svårt att precisera när symtomen började och beskriver en gradvis ökning av stickningar, domningar eller smärta.
Radikulopati, t.ex. orsakad av kompression av nervrötter i hals- eller ländryggen, debuterar däremot ofta mer akut. Patienterna kan minnas en specifik händelse eller ett specifikt ögonblick, t.ex. när de lyfte ett tungt föremål, som utlöste symtomen. - Lateralitet
Perifera inklämningar, t.ex. karpaltunnelsyndrom, uppträder ofta bilateralt och drabbar båda händerna eller handlederna. Radikulopati kan förekomma på båda sidor, men det är mycket mindre vanligt. - Försvårande och lindrande faktorer
Specifika rörelser eller positioner kan ge ledtrådar:- Att skaka händerna förändrar ofta symtomen vid karpaltunnelsyndrom men påverkar inte symtomen vid cervikal radikulopati.
- Att lyfta armen över huvudet kan lindra symtom på cervikal radikulopati (t.ex. C7-rot), men denna position har vanligtvis ingen effekt på neuropatier i övre extremiteterna.
- Provokationstest
Olika fysiska tester kan framkalla symtom beroende på var nervkompressionen sitter:- Vid cervikal radikulopati kan nackpositioner, som de i Spurling-testet, förvärra symtomen.
- Vid perifera inklämningar är det mer sannolikt att rörelser eller positioner som involverar handleden, armbågen eller andra specifika anatomiska områden, t.ex. Phalens test för CTS, ger upphov till symtom.
- Nervpalpation
Palpation av nerven kan vara särskilt användbart vid distala entrapment-neuropatier. Exempelvis kan palpation av ulnarisnerven i cubitaltunneln ge upphov till symtom vid cubitaltunnelsyndrom. Vid radikulopati är det mindre sannolikt att nervpalpation framkallar smärta eller andra symtom. - Neurologiska avvikelser
Om svaghet eller känselbortfall föreligger kan fördelningen av dessa avvikelser vara en avgörande differentieringsfaktor:
Inklämda perifera nerver orsakar funktionsnedsättningar i den drabbade nervens specifika område. Till exempel skulle en inklämning av medianusnerven leda till sensoriska och motoriska förändringar i områden som innerveras av medianusnerven. Radikulopati, å andra sidan, resulterar i funktionsnedsättningar som följer ett dermatomalt eller myotomalt mönster som motsvarar den drabbade nervroten. Ett exempel på fallspecifik differentiering mellan perifera nervproblem eller C8-radikulopati beskrivs nedan:- Bedöm de neurologiska bristerna
Börja med att testa muskler som har samma nervrot (C8) men som innerveras av olika perifera nerver. Om du upptäcker svaghet ska du alltid jämföra med musklerna i den kontralaterala extremiteten för baslinjetest. Om flexor pollicis (nervus medianus) eller abductor digiti minimi (nervus ulnaris) är svaga tillsammans med extensor pollicis longus, är det sannolikt ett problem med nervroten C8, eftersom alla dessa muskler delar innervering från C8. - Utvärdera muskler som är specifika för perifera nerver
För att avgöra om problemet är specifikt för radialnerven kan du t.ex. testa muskler som innerveras av ulnarisnerven men som inte involverar C8 och återigen jämföra med den kontralaterala extremiteten för baslinje. Till exempel innerveras brachioradialismuskeln av radialnerven men inte av en C8-nervrot. Om dessa muskler är svaga, medan muskler som innerveras av nervrot C8 och nervus ulnaris (abductor digiti minimi) eller nervus medianus (flexor pollicis) fungerar normalt, tyder detta starkt på ett problem med nervus radialis snarare än med nervrot C8. - Bedöm sensorisk distribution
Den sensoriska undersökningen kan också bidra till att klargöra diagnosen vid sensorisk förlust. Ett problem med nervroten C8 kan orsaka känselbortfall i underarmens ulnara del, som sträcker sig till ring- och lillfingret. Däremot skulle ett problem med radialnerven ge känselbortfall i den dorsala delen av underarmen och i handens dorsum.
- Bedöm de neurologiska bristerna
- Diagnostiska tester
Avancerade diagnostiska verktyg, t.ex. MRT och elektrodiagnostik, är användbara för att bekräfta diagnosen i komplexa fall. MRT är användbart för att identifiera strukturella förändringar i vävnader som orsakar neuropatier, medan nervledningsstudier kan bedöma de drabbade nervernas funktionella status.ars och det är vanligt att det följer dem under deras produktiva år. Denna tidpunkt utgör en betydande utmaning, eftersom migrän främst upplevs när individer ofta är fokuserade på karriär, arbete och barnuppfostran. Efter att ha nått denna topp upplever många människor en gradvis minskning av migränfrekvensen när de åldras, särskilt kvinnor som kan märka en minskning av migränförekomsten runt klimakteriet.
Tillförlitligheten hos dermatomtestning
Dermatomer, eller de sensoriska områden som innerveras av specifika nervrötter, används ofta för att vägleda diagnosen. Deras tillförlitlighet beror dock på om neuropatin leder till en funktionsförlust eller en funktionsvinst.
Vid funktionsbortfall, t.ex. domningar, är dermatomer mycket tillförlitliga när det gäller att fastställa vilken sensorisk nivå som påverkas. En patient med problem med nervrot L5 kan t.ex. vara svag när det gäller att sträcka ut stortån och ha känselbortfall i ett karakteristiskt mönster, som vanligtvis testas på fotryggen nära MTP2-leden.
Omvänt är dermatomerna mindre tillförlitliga för funktionsförbättrande symtom, såsom stickningar eller smärta. Forskning visar att upp till två tredjedelar av patienterna med radikulopati har symtomfördelningar som inte stämmer överens med lärobokens dermatomkartor vid funktionsvinst.
Behandlingsmetoder
Behandlingen av instängningsneuropatier är lika varierande som tillstånden själva. Konservativ behandling är ofta förstahandsvalet, särskilt i lindriga till måttliga fall. Noggrann övervakning och särskild uppmärksamhet på försämrade symtom rekommenderas dock, eftersom det i dessa fall kan vara motiverat med mer drastiska ingrepp (t.ex. dekompressionskirurgi) för att undvika allvarlig nervskada.
Neurodynamiska övningar, t.ex. nervglidningstekniker, används ofta för att förbättra nervrörligheten och minska symtomen. Studier har visat att dessa övningar kan minska nervödem och inflammation, särskilt vid tillstånd som karpaltunnelsyndrom. Före nervmobiliseringar rekommenderas att den vävnad som eventuellt orsakar inklämningen frigörs, även om detta ofta inte är möjligt på grund av placeringen eller arten av den vävnad som orsakar nervkompressionen.
Skenor är en annan effektiv strategi, särskilt vid karpaltunnelsyndrom. Genom att hålla handleden i ett neutralt läge kan skenor förhindra att handleden intar positioner som ökar trycket på medianusnerven och ge lindring av symtomen.
Vid neuropatisk smärta kan farmakologiska åtgärder vara nödvändiga i svårare fall. Läkemedel som gabapentin eller pregabalin kan hjälpa till att hantera smärta, särskilt när konservativa behandlingar inte räcker till.
Kirurgi är förbehållet svåra fall, t.ex. fall med betydande neurologiska funktionsnedsättningar eller svårbehandlad smärta. Ingrepp som karpaltunnelfrigöring eller dekompressionskirurgi kan minska trycket på den drabbade nerven och förhindra ytterligare skador.
Kan nerverna återbildas?
Frågan om nervregenerering är central för att förstå långtidsprognosen för instängningsneuropatier. Även om nerverna i viss mån kan återbildas är processen långsam och ofta ofullständig.
Forskning av Dr. Schmid och hennes team har visat att kronisk nervkompression kan begränsa nervens förmåga att helt återaktivera drabbade områden. Hos patienter med långvarigt karpaltunnelsyndrom kan en operation till exempel lindra symtomen men kanske inte återställa full nervfunktion eller bara mycket långsamt.
Intressant nog har studier av kroniska instängningsneuropatier, som Mortons neurom, visat på en ihållande låggradig inflammation i de drabbade nerverna, en inflammation som skiljer sig från den som förekommer i t.ex. muskler. Detta resultat tyder på att traditionella antiinflammatoriska behandlingar kan vara otillräckliga och understryker behovet av nya metoder, t.ex. farmakologiska strategier som, i stället för att dämpa inflammationen, vänder den till att bli en pro-resolving.
Ny forskning och framtida inriktning
Framtiden för diagnos och behandling av neuropati är lovande, tack vare framsteg inom bilddiagnostik och precisionsmedicin. MR med ultrahögt fält och MR-neurografi banar väg för mer exakt diagnostik genom att göra det möjligt för kliniker att visualisera nerver i en aldrig tidigare skådad detaljrikedom. Dessa tekniker är särskilt värdefulla för att identifiera subtila förändringar i nervstrukturen som kanske inte syns med traditionell bilddiagnostik.
Djupgående klinisk fenotypning är ett annat spännande forskningsområde. Med hjälp av avancerad bilddiagnostik, biopsier och neurofysiologiska tester, psykosociala faktorer etc. identifierar forskarna undergrupper av patienter med olika yttringar (t.ex. mekanosensitivitet vs. sensorisk förlust) av samma tillstånd. Detta tillvägagångssätt kan leda till mer målinriktade behandlingar och bättre resultat för patienterna.
Ta denna Masrterclass gratis nu!
Se denna kostnadsfria Masterclass med handleds- och handspecialistfysioterapeuten Thomas Mitchell exklusivt på Physiotutors App
Referenser
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., och Arnold, J. J. (2021). Inklämning och skada av perifer nerv i övre extremiteten. Amerikansk familjeläkare, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Systemiskt låggradigt C-reaktivt protein är associerat med proximal symtomspridning vid karpaltunnelsyndrom. Smärta rapporter, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
