Förstå fysioterapins roll i behandlingen av migrän

Detta blogginlägg är till stor del hämtat från vår podcastintervju med Dr. Kerstin Luedke om vad fysioterapeuter kan göra för att hjälpa patienter med migrän. Innehållet kompletterades med vetenskapliga bevis. Den är inte på något sätt en fullständig översikt över den vetenskapliga litteraturen om migrän, men syftar till att ge viktig information till läsaren. Trevlig läsning!

Migrän är en komplex neurologisk sjukdom som kännetecknas av återkommande huvudvärk, ofta åtföljd av illamående, kräkningar och ljus- och ljudkänslighet. För många som lider av migrän kan det innebära en betydande försämring av livskvaliteten och den dagliga funktionen. Traditionella behandlingsmetoder har främst fokuserat på farmakologiska interventioner, men fysioterapins och den manuella terapins roll i migränbehandlingen blir alltmer erkänd. I det här blogginlägget utforskar vi de senaste insikterna och forskningsresultaten om fysioterapins bidrag till migränbehandling, baserat på en djupgående diskussion med Dr. Kerstin Luedtke, en ledande expert inom området.

Vad är migrän? En definition och underkategorier

Migrän är en neurologisk sjukdom som kännetecknas av återkommande huvudvärksepisoder som uppfyller specifika diagnostiska kriterier. Professor Kerstin betonade att migrän inte bara är huvudvärk som orsakas av nackdysfunktion eller stress, utan att det snarare handlar om distinkta neurologiska förändringar som påverkar både huvudet och nervsystemet i stort.

För att klassificeras som migrän måste vissa kliniska kännetecken föreligga, nämligen följande:

1. En historia av minst fem huvudvärksattacker som uppfyller kriterierna 2 och 4 (se nedan)
2. Huvudvärksattacker som varar 4-72 timmar (obehandlade eller utan framgång behandlade)
3. Huvudvärk har minst två av följande fyra kännetecken:
   • ensidig placering
   • pulserande kvalitet
   • måttlig eller svår smärtintensitet
   • förvärras av eller orsakar undvikande av rutinmässig fysisk aktivitet (t.ex. att gå eller gå i trappor)
4. Under huvudvärk minst ett av följande:
   • illamående och/eller kräkningar
   • fotofobi och fonofobi

Dessa kriterier beskrivs i internationella klassificeringssystem och används för att skilja migrän från andra typer av huvudvärk.

Undertyper av migrän

Migrän kan också delas in i olika undertyper, t.ex:

• Migrän utan aura: Den vanligaste formen, som kännetecknas av de typiska symtomen utan föregående neurologiska symtom.
• Migrän med aura: Innebär neurologiska symtom som synstörningar, sensoriska förändringar eller motorisk svaghet som föregår huvudvärksfasen.
• Kronisk migrän: Definieras som 15 eller fler dagar med huvudvärk per månad, varav minst åtta dagar uppfyller kriterierna för migrän.
• Vestibulär migrän: Kännetecknas av episoder av yrsel och balansstörningar, som kan förekomma med eller utan huvudvärk.

En fullständig lista över undertyper av migrän och tillhörande symtom finns på webbplatsen The International Classification of Headache Disorders.

Migränens patofysiologi

Migrän är ett tillstånd av överkänslighet och dysreglering i det centrala nervsystemet, med intrikata dysfunktioner i flera olika hjärnregioner och system. Samspelet mellan hypotalamus, lillhjärnan, trigeminussystemet och andra nervkretsar ligger till grund för de olika symtom som upplevs under attacker, inklusive smärta, sensorisk känslighet och systemiska effekter. Migrän är långt ifrån bara svår huvudvärk, utan ett komplext neurologiskt tillstånd med omfattande konsekvenser.

Hypotalamus roll

Hypotalamus beskrivs ofta som "migrängeneratorn" och är avgörande för att initiera och orkestrera migränanfall, särskilt under prodromalfasen, perioden innan smärtan bryter ut. Forskning visar på ökad aktivitet i hypotalamus under denna fas, vilket korrelerar med symtom som gäspningar, trötthet, humörförändringar och matbegär. Dessa tidiga tecken tyder på att hypotalamus fungerar som ett centralt kontrollnav som sätter scenen för den kaskad av händelser som leder till migrän.

Nya MR-studier har visat att hypotalamus uppvisar en ökad aktivering som svar på visuella, auditiva och smärtsamma stimuli. Denna forskning tyder på att hypotalamus spelar en viktig roll i bearbetningen av olika sinnesintryck, vilket bidrar till den totala migränupplevelsen.

Involvering av lillhjärnan

Lillhjärnan, som traditionellt förknippas med balans och motorisk koordination, uppvisar också ökad aktivitet hos migränpatienter. Denna överaktivering bidrar till symtom som yrsel, illamående och balansstörningar. Exponering för rörelse, som i virtual reality-miljöer, kan förvärra dessa effekter, vilket understryker lillhjärnans känslighet hos migränpatienter.

Sensibilisering av trigeminussystemet

Trigeminussystemet är viktigt för att överföra sensoriska signaler från huvud och ansikte och blir överreagerande under migrän. Den ökade känsligheten leder till den karakteristiska molande smärtan vid migrän. Trigeminussystemet samverkar med andra delar av kroppen, t.ex. rörelseapparaten, vilket kan förstärka huvudvärken när det finns problem med t.ex. nackspänningar.

Vestibulär dysfunktion

Vestibulära symtom, som yrsel och ostadighet, förekommer hos en del migränpatienter. Vestibulär migrän kännetecknas av framträdande balansstörningar, men även de som inte har denna subtyp upplever ofta en subtil postural instabilitet och svajighet. Förändringar i hjärnans funktion och struktur bidrar till dessa symtom, vilket understryker de omfattande effekterna av migrän på nervsystemet.

Vanliga symtom

Migränsymtomen kan variera kraftigt mellan olika individer, men följer i allmänhet ett visst mönster:

1. Prodromalfas: Denna inledande fas kan inträffa timmar eller till och med dagar före själva huvudvärken. Under denna tid kan individen uppleva små förändringar som fungerar som varningssignaler. Vanliga symptom inkluderar:

• Förändringar i humöret: Ökad irritabilitet eller en känsla av eufori.
• Utmattning: En känsla av trötthet eller låg energi.
• Matbegär: En intensiv längtan efter specifika livsmedel, ofta sötsaker eller kolhydrater.
• Jaggäspar: Frekventa gäspningar kan signalera början på en attack.

2. Aura Phase (om sådan finns): Om tillståndet åtföljs av auror yttrar sig dessa oftast som synstörningar och mindre ofta som neurologiska eller motoriska symtom. Auror kan också uppträda utan att följas av en huvudvärksattack. Symtomen inkluderar:
   • Ser fläckar, ljusa prickar, ljusblixtar, sicksack
   • Störningar i talet (afasi)
   • Stickningar i armar och ben eller i ansiktet
   • Muskelsvaghet
3. Huvudvärk Attack Fas: Denna fas, som är utmärkande för migrän, kännetecknas av intensiv och ofta försvagande smärta. Viktiga egenskaper inkluderar:
   • Plats: Huvudvärken är vanligen ensidig och drabbar en sida av huvudet, men kan sprida sig till båda sidor.
   • Kvalitet på smärta: Smärtan beskrivs ofta som bultande eller pulserande och kan variera från måttlig till svår intensitet.
   • Associerade symtom: Många upplever illamående och kräkningar samt en betydande känslighet för ljus (fotofobi) och ljud (fonofobi). Detta kan göra det svårt att fungera normalt under en attack, eftersom vardagens ljud och ljus blir överväldigande.
4. Postdrome-fasen: Efter huvudvärken kan personen uppleva en återhämtningsperiod som kan pågå i timmar eller dagar. Symtom under denna fas kan inkludera:
   • Utmattning: En kvardröjande känsla av utmattning.
   • Förändringar i humöret: En känsla av lättnad eller, tvärtom, nedstämdhet eller irritabilitet.
   • Kognitiva svårigheter: Problem med koncentration eller minne.

Prevalens, riskfaktorer och utlösande faktorer

Migrän drabbar en betydande del av befolkningen, och uppskattningar tyder på att cirka 15% av alla vuxna upplever migrän. Förekomsten varierar beroende på kön, där kvinnor löper tre gånger större risk att drabbas av migrän än män. Denna siffra är dock osäker eftersom det är oklart om män är mindre benägna att söka medicinsk hjälp vid migrän. Olika riskfaktorer och utlösande faktorer bidrar till sannolikheten för att drabbas av migrän, bland annat

• Stress: Även om personer med migrän vanligtvis inte upplever mer stress än personer utan migrän, verkar stress vara en viktig faktor för att utlösa migränanfall, särskilt under perioder som följer på ökade stressnivåer. Många migränpatienter rapporterar att de upplever vad de kallar "helghuvudvärk".
• Vädret: Många migränpatienter hävdar ofta att förändringar i väderförhållandena utlöser deras migränanfall, men forskningen har ännu inte kunnat bekräfta detta.
• Genetik: En familjehistoria av migrän ökar risken.
• Andra miljöfaktorer: Exponering för starkt ljus och starka dofter kan utlösa attacker.

Migrän börjar vanligtvis under puberteten, och de första episoderna inträffar under tonåren och följer ofta med under hela den produktiva åldern. Denna tidpunkt utgör en betydande utmaning, eftersom migrän främst upplevs när individer ofta är fokuserade på karriär, arbete och barnuppfostran. Efter att ha nått denna topp upplever många människor en gradvis minskning av migränfrekvensen när de åldras, särskilt kvinnor som kan märka en minskning av migränförekomsten runt klimakteriet.

Diagnos

Röda flaggor

Vid diagnostisering av migrän måste vårdpersonalen vara vaksam på "röda flaggor" som tyder på ett allvarligare underliggande tillstånd snarare än en primär huvudvärkssjukdom. Dessa varningssignaler inkluderar:

• Åsknedslag huvudvärk: Plötslig, svår huvudvärk som når maximal intensitet inom några sekunder och som kan tyda på tillstånd som subaraknoidalblödning.
• Huvudvärk som gradvis förvärras över tid: Detta mönster kan tyda på en masseffekt, t.ex. en hjärntumör eller andra strukturella abnormiteter.
• Ny eller förstagångshuvudvärk hos personer över 50 år: Denna huvudvärk bör undersökas noggrant eftersom den kan tyda på temporal arterit eller andra allvarliga tillstånd.
• Huvudvärk i samband med systemiska symtom: Feber, viktnedgång eller andra tecken på systemisk sjukdom kan tyda på infektioner eller systemiska sjukdomar.
• Neurologiska symtom: Ihållande förvirring, fokala bortfall eller krampanfall i samband med huvudvärk kräver akut bedömning.

För att säkerställa en grundlig bedömning tillämpas ofta SNOOP-kriterierna. Denna akronym belyser viktiga områden som ska undersökas under en huvudvärksutredning:

• S: Systemiska symtom (t.ex. feber, viktnedgång) eller sekundära riskfaktorer (t.ex. cancer, HIV).
• N: Neurologiska symtom eller tecken (t.ex. fokala bortfall, förändrat medvetande).
• O: Uppkomst som är plötslig eller abrupt (t.ex. åskknallshuvudvärk).
• O: Högre ålder vid huvudvärksdebut (vanligtvis över 50 år).
• P: Mönsterförändring eller progressiv huvudvärk, särskilt om den skiljer sig från patientens vanliga presentation.

Bedömning

Fysioterapeuter är en viktig del av bedömningen och behandlingen av huvudvärkssjukdomar genom att ta itu med muskuloskeletala faktorer som kan bidra till patientens symtom. Omfattande fysioterapeutiska bedömningar fokuserar på att utvärdera nackens rörlighet, hållning, muskelstyrka och förekomsten av triggerpunkter. Dessa element är nära förknippade med huvudvärk av spänningstyp och kan förvärra migrän, vilket understryker vikten av att identifiera och hantera dem.

För att effektivisera och förbättra denna process har ett standardiserat testbatteri (Leudke et al., 2016) tagits fram. Detta batteri gör det möjligt för sjukgymnaster att systematiskt utvärdera fysiska och funktionella funktionsnedsättningar relaterade till huvudvärkssjukdomar. Detta verktyg är mycket effektivt när det gäller att identifiera dysfunktioner i rörelseapparaten, men det är inte utformat för att skilja mellan olika typer av huvudvärk, t.ex. migrän, spänningshuvudvärk eller klusterhuvudvärk. Begränsningen ligger i överlappningen av fysiska symtom - nackdysfunktion, muskelspänningar och posturala problem är vanliga vid olika huvudvärkssjukdomar. Exempelvis är triggerpunkter och nacksmärta vanligt förekommande vid både huvudvärk av spänningstyp och migrän, vilket gör testbatteriet otillräckligt som ett fristående diagnostiskt verktyg.

För att åtgärda denna brist tillhandahåller International Headache Society (IHS) klassificeringskriterier ett tillförlitligt ramverk för identifiering av huvudvärkstyper. Dessa kriterier vägleder fysioterapeuter i att kombinera resultaten från testbatteriet med bredare diagnostiska riktlinjer, vilket möjliggör välgrundade beslut om huruvida man ska fortsätta med behandlingen eller remittera patienten för ytterligare medicinsk utvärdering. Detta tillvägagångssätt säkerställer att personer med primär huvudvärk, som lämpar sig för fysioterapi, får riktad vård medan de som uppvisar varningssignaler eller komplexa tillstånd hänvisas till lämpliga medicinska specialister.

För att diagnostisera migrän specifikt förlitar sig vårdgivare ofta på en detaljerad sjukdomshistoria och fysisk undersökning, kompletterad med kriterierna i International Classification of Headache Disorders (ICHD). Vid atypisk eller plötslig huvudvärk kan bilddiagnostiska undersökningar, t.ex. magnetkamera- eller datortomografiundersökningar, vara nödvändiga för att utesluta andra potentiella orsaker till huvudvärken. 

Differentiell diagnos

Forskning har visat att över 90% av patienterna med migrän uppvisar påvisbara dysfunktioner i rörelseapparaten. Detta viktiga resultat väcker många frågor om sambandet mellan dessa dysfunktioner och migränattacker. Är dessa muskuloskeletala problem en orsakande faktor till migrän, en bidragande faktor eller bara en följd av upprepade huvudvärksepisoder? Att förstå detta förhållande är komplext och sträcker sig längre än till en enkel utvärdering av cervikal funktion.

Även om studier har visat på förekomsten av muskuloskeletala dysfunktioner hos migränpatienter har de inte på ett effektivt sätt kunnat skilja mellan migrän och cervikogen huvudvärk. Även om man hoppades att specifika tester skulle kunna klargöra dessa skillnader, till exempel flexions-rotationstestet som bedömer C1/C2-leden i rotation, ger dessa tester ofta positiva resultat för båda typerna av huvudvärk, vilket tyder på att det saknas en tydlig differentiering.

Det är dock viktigt att beakta den roll som specifika manövrer spelar vid bedömningen av huvudvärkstyper. Om till exempel vissa huvudpositioner eller huvudrörelser - som extension eller lateral flexion - framkallar det typiska huvudvärksmönstret, kan detta tyda på cervikogen huvudvärk snarare än migrän. Det är dock värt att notera att smärta i huvudet också kan förekomma hos migränpatienter, vilket försvårar diagnostiken.

En annan viktig aspekt när det gäller att särskilja huvudvärk är att förstå huvudvärk av spänningstyp (TTH). Trots namnet är muskelspänningen i samband med TTH inte en orsakande faktor, utan snarare ett symtom som uppstår på grund av den underliggande huvudvärkssjukdomen. TTH klassificeras som en primär huvudvärk som har sitt ursprung i själva hjärnan. Även om sjukgymnaster kan hjälpa till att lindra nackspänningar är det viktigt att inse att denna muskelanspänning inte är grundorsaken till huvudvärken.

Med tanke på denna komplexitet bör fysioterapeuter förlita sig på International Headache Society (IHS) klassificeringskriterier, som främst fokuserar på patientens historia och symtomatologi. Att bedöma muskuloskeletala faktorer är fortfarande värdefullt eftersom det ger underlag för behandlingsbeslut och hjälper till att avgöra om fysioterapi är lämpligt för patienten. Genom att förstå nyanserna i olika typer av huvudvärk kan fysioterapeuter tillhandahålla skräddarsydda interventioner som behandlar specifika symtom och förbättrar patientresultaten.

Behandling

Sjukgymnastik och manuell terapi har visat sig vara effektiva för behandling av huvudvärk. Det är dock viktigt att förstå deras roll i det bredare sammanhanget av migränbehandling. Även om sjukgymnastik inte kan bota migrän, kan den definitivt bidra till att lindra associerade symtom och förbättra patientresultaten.

Det är viktigt att inse att migrän inte enbart är ett nackproblem och att man därför inte kan förvänta sig att enbart fysioterapi ska lösa problemet. Patienterna måste informeras om denna begränsning för att kunna ställa realistiska förväntningar. Effektiv akut smärtlindring, till exempel genom användning av triptaner eller andra läkemedel, är fortfarande avgörande för migränpatienter och det vore oetiskt att begränsa deras tillgång till sådana läkemedel. Vissa patienter kan svara bättre på specifika behandlingar, och förebyggande läkemedel - som antidepressiva eller antiepileptika - kan vara till nytta för dem som upplever mer frekventa eller allvarliga attacker.

För sjukgymnaster bör fokus ligga på att behandla eventuella befintliga muskuloskeletala dysfunktioner, särskilt i nacken. Forskning visar att personer med nackbesvär ofta upplever en högre frekvens av migränattacker och större funktionsnedsättning. Genom att åtgärda dessa dysfunktioner kan fysioterapeuter hjälpa till att minimera ytterligare nociception, vilket kan försämra livskvaliteten.

Nyligen genomförda studier har visat lovande resultat när det gäller effekterna av fysioterapeutiska insatser. Att lägga till utbildningskomponenter i manuell terapi har t.ex. kopplats till en minskning av antalet huvudvärksdagar. Dessutom visade jämförelser av manuell terapi med riktlinjebaserad aerob träning att båda metoderna ledde till en liknande minskning av huvudvärksfrekvensen.

Generellt sett är följande behandlingsmetoder och rekommendationer en bra utgångspunkt vid behandling av patienter med migrän:

Följsamhet till riktlinjer: Behandlingen bör följa etablerade riktlinjer som betonar ett mångfacetterat tillvägagångssätt för att hantera migrän.

Aerobisk träning: Att ägna sig åt aerobisk träning är fördelaktigt för migränpatienter, även om effektstorlekarna är blygsamma. Det är viktigt att informera patienterna om när de ska motionera och ge dem rådet att undvika fysisk aktivitet under de 48 timmar som föregår ett migränanfall, samtidigt som de uppmuntras till regelbunden aerobisk aktivitet under symptomfria perioder. Forskning tyder på att träning med högre intensitet ger bättre resultat än träning med lägre intensitet.

Avslappningstekniker: Att införliva avslappningsstrategier i de dagliga rutinerna kan vara till hjälp. Aktiviteter som upplevs som avkopplande - som att promenera i naturen, tillbringa kvalitetstid med nära och kära eller helt enkelt ta en stund för att varva ner - kan ha en betydande inverkan på stressnivåerna och det allmänna välbefinnandet.

Hydrering: Det är viktigt att man dricker ordentligt, inte bara för de fysiologiska fördelarna utan också för att man kan ta en paus från de dagliga stressfaktorerna.

Utbildning: Utbildning om neurofysiologin bakom migrän kan ge patienterna mer självbestämmande. Att förstå sitt tillstånd kan avmystifiera symtomen, minska oron och försäkra dem om att migrän inte är ett tecken på allvarligare hälsoproblem.

Spårning av symptom: Att uppmuntra patienterna att föra en huvudvärksdagbok kan vara ett effektivt sätt att övervaka symtomen och utvärdera effekten av olika åtgärder över tid.

Främja stabilitet: Genom att hjälpa patienterna att skapa stabila rutiner kan migränen hanteras effektivt. Det innebär bland annat att du måste äta och sova regelbundet för att stabilisera blodsockret och vila. Det är också bra att gradvis minska stressen i stället för att låta den nå en topp och sedan sjunka kraftigt. Om du till exempel hanterar arbetsuppgifter, som att svara på e-post, under helgerna kan det bidra till att hålla en jämnare stressnivå under hela veckan. 

Vid behandling av migrän betonas alltmer ett holistiskt perspektiv, där fysiska, psykologiska och livsstilsfaktorer alla spelar en viktig roll för migränbehandlingen. Detta bredare angreppssätt återspeglar utvecklingen av fysioterapins metoder för att hantera komplexa hälsotillstånd.

Gå den här kursen nu!

Delta i denna kurs med huvudvärksexperten och manuellterapeuten René Castien exklusivt på Physiotutors webbplats!

Visa kurs

Framtida inriktningar inom migränforskning

Trots framsteg i förståelsen av migrän finns det fortfarande betydande luckor i forskningslandskapet. Ett av de nyckelområden som kräver ytterligare utforskning är rörelseapparatens roll i migränbehandlingen. Trots att det finns ett växande erkännande av dess betydelse har nuvarande kliniska riktlinjer, särskilt i Tyskland, ännu inte införlivat fysioterapi, manuell terapi eller träning som genomförbara behandlingsalternativ. Förespråkare inom området hoppas att framtida revideringar kommer att åtgärda detta förbiseende.

Dessutom utgör undersökningen av inlärningsmekanismer i samband med migrän ett spännande forskningsområde. Även om det är viktigt att klargöra att individer inte helt enkelt "lär sig" att ha migrän, finns det en möjlighet att smärtbeteenden kan påverkas av observationsupplevelser. Barn kan till exempel härma beteenden som observerats hos föräldrar som upplever migrän, vilket kan påverka deras egen smärtupplevelse och strategier för smärtlindring.

Ett annat lovande studieområde är dynamiken mellan nocebo- och placeboeffekter inom migränbehandling. Tidiga resultat tyder på att dessa psykologiska faktorer kan spela en mer nyanserad roll än vad som tidigare förståtts, vilket belyser komplexiteten i smärtlindring.

Slutligen finns det ett stort behov av omfattande RCT-studier som fokuserar på effekten av sjukgymnastik för migränpatienter. Sådana studier skulle kunna ge värdefulla insikter och potentiellt visa effekten av fysioterapeutiska metoder, vilket i slutändan skulle bidra till mer holistiska och effektiva strategier för migränbehandling.

Referenser

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Försämrad postural kontroll hos patienter med huvudvärk - en systematisk översikt och metaanalys. Huvudvärk: The Journal of Head and Face Pain, 62(3), 241-270.

Carvalho, G. F., Mehnert, J., Basedau, H., Luedtke, K., & May, A. (2021). Hjärnans bearbetning av visuella stimuli för självrörelse hos patienter med migrän: en fMRI-studie. Neurologi, 97(10), e996-e1006.

Luedtke, K., Adamczyk, W., Mehrtens, K., Moeller, I., Rosenbaum, L., Schaefer, A., ... & Wollesen, B. (2018). Tröskelvärden för tvåpunktsdiskriminering i övre halsryggen hos migränpatienter och huvudvärksfria kontroller. The Journal of Headache and Pain, 19, 1-7.

Luedtke, K., Boissonnault, W., Caspersen, N., Castien, R., Chaibi, A., Falla, D., ... & May, A. (2016). Internationell konsensus om de mest användbara fysiska undersökningstesterna som används av sjukgymnaster för patienter med huvudvärk: En Delphi-studie. Manuell terapi, 23, 17-24.

Luedtke, K., Starke, W., och May, A. (2018). Muskuloskeletal dysfunktion hos migränpatienter. Cephalalgia, 38(5), 865-875.

Luedtke, K., Starke, W., Korn, K. V., Szikszay, T. M., Schwarz, A., & May, A. (2020). Nackbehandling jämfört med aerobisk träning vid migrän: en preferensbaserad klinisk prövning. Cephalalgia Reports, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J., & May, A. (2019). Funktionella och strukturella förändringar i lillhjärnan vid migrän. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 39(4), 730-739.

Meise, R., Carvalho, G. F., Thiel, C. och Luedtke, K. (2023). Ytterligare effekter av utbildning i smärtneurovetenskap i kombination med sjukgymnastik på huvudvärksfrekvensen hos vuxna patienter med migrän: en randomiserad kontrollerad studie. Cephalalgia, 43(2), 03331024221144781.

Olesen, J. (2016). Från ICHD-3 beta till ICHD-3. Cephalalgia, 36(5), 401-402.

Schulte, L. H., & May, A. (2016). Migrängeneratorn revisited: kontinuerlig skanning av migräncykeln under 30 dagar och tre spontana attacker. Brain, 139(7), 1987-1993.

Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M. och Steiner, T. J. (2022). Den globala prevalensen av huvudvärk: en uppdatering, med analys av metodologiska faktorers inverkan på prevalensuppskattningar. The journal of headache and pain, 23(1), 34.

Woldeamanuel, Y. W., och Oliveira, A. B. (2022). Vilken är effekten av aerob träning jämfört med styrketräning vid behandling av migrän? En systematisk genomgång och nätverksmetaanalys av kliniska prövningar. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 134.