Förståelse av temporomandibulära störningar (TMD): En omfattande översikt för hälso- och sjukvårdspersonal

Temporomandibulära besvär (TMD) omfattar en rad olika tillstånd som påverkar tuggsystemet, inklusive käklederna och tillhörande muskulatur som tuggmusklerna och käklederna. Dessa besvär kan bland annat leda till mild till måttlig smärta, begränsningar i käkrörelser och klickljud. I den här artikeln kommer vi att gå igenom de olika aspekterna av TMD, inklusive prevalens, riskfaktorer, diagnostik, behandlingsmetoder och pågående forskning inom området. Denna artikel bygger på vårt podcastsamtal med den holländska forskaren Corinne Visscher, expert inom TMD och biträdande professor vid Academic Center for Dentistry (ACTA) i Amsterdam.

Prevalens och incidens av TMD

TMD drabbar cirka 10-12% av befolkningen, och milda till måttliga symtom är vanliga. Förekomsten av behandlingsbehov är dock lägre, cirka 5%. Endast en liten andel av patienterna med TMD söker specialiserad vård hos sjukgymnaster eller tandläkare. Den årliga förekomsten av TMD uppskattas till cirka 1-2%, vilket understryker betydelsen av detta tillstånd inom sjukvården.

Förstå TMD: Riskfaktorer och patientkaraktäristika

TMD är vanligare hos kvinnor i åldern 20-50 år, även om det också kan drabba män och personer i olika åldersgrupper. Hos barn är det vanligare med klickljud eller låsningar i leden, medan TMD hos äldre är mer relaterat till degenerativa sjukdomar. Bland riskfaktorerna för TMD finns orala beteenden som tandgnissling och sammanbitning, psykosociala faktorer som ångest och depression samt genetiska anlag(Visscher et al. 2015). Denna benägenhet kan bero på
specifika gener som kodar för neurotransmittorer och smärtöverföring, så det är mer relaterat till kronisk smärta i allmänhet än en specifik riskfaktor för TMD i synnerhet. Även om det inte finns något starkt samband mellan TMD och huvudvärk av spänningstyp är förekomsten av migrän dubbelt så hög hos TMD-patienter jämfört med befolkningen i allmänhet(Yakkaphan et al. 2022).  En studie av van der Meer et al. (2017) visar också att bruxism, dvs. att man biter ihop och gnisslar tänder, inte bara är en riskfaktor för TMD utan också en riskfaktor för migrän.
För ett par decennier sedan antogs det att hållningen var en riskfaktor för att utveckla TMD. Det finns dock inga bevis för att hållning är en etiologisk faktor för TMD (Visscher et al. 2002)

Diagnostisk process och klinisk undersökning

Det finns inga specifika varningssignaler som behöver undersökas i käkledsregionen, men svår smärta, smärta som väcker patienten på natten eller en konstant ökning av smärtan är atypiska symtom på TMD och motiverar en remiss.  Läkarna måste också ta hänsyn till förekomsten av gula flaggor som kan utvärderas med korta frågeformulär som PHQ-4. Beroende på hur vanligt det är med gula flaggor kan det vara nödvändigt med multidisciplinär behandling.
För att diagnosen TMD ska kunna ställas måste tre variabler vara uppfyllda: mild till måttlig smärta i orofacialregionen, fluktuerande smärta (t.ex. svårare när man vaknar) och smärtökning i funktioner som t.ex. tuggning eller vidöppen mun.
Diagnosprocessen för TMD innefattar en noggrann klinisk undersökning av tuggsystemet. Detta inkluderar bedömning av käkens rörelseomfång, identifiering av klickljud samt palpation av leder och muskler.

För att skilja ledproblem från muskelproblem i käkleden kan dynamiska och statiska motståndstest användas(Visscher et al. 2009). Vid dynamisk testning applicerar undersökaren ett motstånd mot rörelserna för att öppna och stänga munnen och för att skjuta ut underkäken. Under statisk testning appliceras motståndet mot samma rörelseriktningar, men underkäken rör sig inte. På så sätt provoceras endast muskelvävnad.
Tidigare användes ofta palpation av inre muskler, men studier visade att detta har låg validitet eftersom intraoral palpation är smärtsamt, även för friska personer(Türp et al. 2001).
Om en patient lider av diskbråck kan test av ledspel - dvs. traktion och translationstekniker - vara informativt.
Patienterna bör också tillfrågas om huvudvärk, eftersom en form av sekundär huvudvärk är den som direkt kan hänföras till TMD(Olesen 2018). För att klassas som denna form av huvudvärk måste det finnas ett orsakssamband som visas av minst 2 av följande:

1. huvudvärken har utvecklats i tidsmässigt samband med uppkomsten av den temporomandibulära störningen eller lett till upptäckten av den
2. huvudvärken förvärras av käkrörelse, käkfunktion (t.ex. tuggning) och/eller käkparafunktion (t.ex. bruxism)
3. huvudvärken framkallas vid fysisk undersökning genom palpation av temporalismuskeln och/eller passiv rörelse av käken

Behandlingsmetoder för TMD

Behandlingen av TMD varierar beroende på tillståndets subtyp och svårighetsgrad.  Generellt sett är prognosen för TMD god. Även vid diskbråck försvinner symtomen - när de behandlas - i allmänhet inom 6 veckor till 3 månader. Att ändra munvanor och ta itu med psykosociala faktorer är grundläggande för att hantera TMD-relaterade symtom.  Myofeedback-apparater kan vara ett bra komplement för att visa patienten hur man slappnar av i tuggmusklerna.
Dessutom kan interventioner som massagetekniker, stretchingövningar och mobiliseringsprocedurer vara effektiva för att hantera muskel- och ledrelaterade problem. Även om det vanligtvis räcker att träffa patienterna en gång i veckan bör de uppmuntras att göra hemövningar 2-3 gånger per dag, t.ex. intraorala stretchingövningar av massetermuskeln med tummen samt passiv öppning av munnen.
Även om kroppshållningen inte är förknippad med utvecklingen av TMD, tyder vissa studier på att en förändrad kroppshållning kan ha en positiv inverkan på temporomandibulära besvär(Wright et al. 2000). Patienter som uppvisar en akut främre diskförskjutning utan reduktion efter ett våld mot käken, t.ex. vid cykel- eller sportolyckor, kan ha nytta av manipulation av disken.
För patienter med kronisk TMD kan det krävas en multidisciplinär metod som involverar orofaciala sjukgymnaster och tandläkare för att optimera resultaten.

Forskning och framtida inriktning

Många patienter med kroniska besvär i käklederna träffar många olika specialister innan de slutligen behandlas av en TMD-specialist. Aktuell forskning inom TMD-området är inriktad på att förstå hur patienter med kronisk TMD upplever sin sjukdom, identifiera kriterier för tidig screening och förbättra diagnostik och behandling.
Samarbete mellan vårdpersonal, inklusive sjukgymnaster, tandläkare och specialister, är avgörande för att förbättra hanteringen av TMD och relaterade tillstånd.

För ytterligare information om TMD och relaterade ämnen kan vårdpersonal hänvisa till välrenommerade resurser som Diagnostic Criteria for TMD och akademiska institutioner som specialiserar sig på orofacial smärta och dysfunktion. Kontinuerlig utbildning och samarbete inom hälso- och sjukvården är avgörande för att kunna hantera den mångfacetterade karaktären hos temporomandibulära sjukdomar och optimera patientvården.

-

I det här blogginlägget vill vi ge en omfattande översikt över temporomandibulära besvär (TMD) för vårdpersonal. Innehållet täckte olika aspekter av TMD, inklusive dess utbredning, riskfaktorer, diagnostiska process, behandlingsmetoder och pågående forskning inom området. Den information som presenteras är avsedd att öka förståelsen för TMD och underlätta ett välgrundat beslutsfattande i klinisk praxis.

Referenser

Olesen, J. (2018). Internationell klassificering av huvudvärkssjukdomar. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Palpation av den laterala pterygoidregionen vid TMD - vad finns det för bevis? Tandläkartidningen, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Sambandet mellan huvudvärk och temporomandibulära störningar förvirras av bruxism och somatiska symtom. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). TMD-smärta är delvis ärftlig. En systematisk genomgång av familjestudier och genetiska associationsstudier. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Finns det ett samband mellan huvudets hållning och kraniomandibulär smärta? Journal of oral rehabilitation, 29(11), s. 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Användbarhet av hållningsträning för patienter med temporomandibulära störningar. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Förekomst av temporomandibulära besvär och huvudvärk: En systematisk genomgång och metaanalys. Cefalalgia rapporter, 5, 25158163221097352.