Vi hoppas att du gillade förra veckans bloggartikel om "Kliniska pärlor och råd från en ung PT till ännu yngre PT:s" från Dr. Jarod Hall. Om du gjorde det, kolla in den andra delen av hans artikel!
Du hittar Jarods blogg på: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Efter lite brainstorming och tid att fundera över meningen med livet kom jag fram till att jag utelämnat några goda råd i mitt första inlägg. Jag vet vad du tänker... "Den första var inte så dålig, men det går alltid utför när de gör en uppföljare!"
Förhoppningsvis är det inte fallet! Följande är en kort uppdatering av listan med information som jag önskar att jag visste/förstod när jag började. Mitt mål är att ta den information som jag har lärt mig av de briljanta hjärnorna inom PT och föra den vidare utan de år av kamp som det vanligtvis tar däremellan, så att yrket kan fortsätta att utvecklas och få den respekt det förtjänar. Så, utan vidare dröjsmål, presenterar jag del två av min lista:
- Jag har märkt att det kan vara mycket kraftfullt att fråga patienten vad hen tror att hen behöver för att bli bättre. Ibland kommer de att säga "det är därför jag är här!" och då är det fritt fram för dig att spela ut ditt bästa spel som läkare. Men ibland säger de till dig att "jag känner mig svag här och jag tror att jag behöver X" eller "om jag bara kunde komma på hur jag ska arbeta med Y så vet jag att det skulle hjälpa mig". Då har man en underbar situation där man kan ge patienten en behandling som man är övertygad om att de vill ha, samtidigt som man kan sälja in andra behandlingar som man vet fysiologiskt skulle vara till störst nytta för dem.
- Det är helt enkelt inte möjligt för oss att vara superspecifika med våra mobiliseringar och manipulationer som du fick lära dig i skolan, så sluta oroa dig för PPIVM och PAIVM. Forskning har visat att erfarna terapeuter inte ens kan palpera samma nivå exakt med acceptabel tillförlitlighet, och manipulationstekniker har visat sig sprida kraften över flera kotnivåer samt kavitera på båda sidor. Effekterna av manuell terapi är sannolikt mycket mer generella än de är specifika baserat på aktuell forskning. Jag har skrivit ett inlägg om detta ämne här. Så, som min senaste student sa: "Fan, jag är verkligen glad att du berättade det här, för nu vet jag att jag inte är galen som kände mig som den värsta sjukgymnasten någonsin när vi blev ombedda att palpera allt detta i klassen och jag inte kunde!!!"
- Använd så mycket kroppskontakt som möjligt med dina patienter när du utför manuella tekniker som PROM på deras axlar. Alltför ofta ser jag terapeuter, särskilt unga sådana, som håller i patientens arm som om det vore veven på en gammaldags vattenbrunn i stället för att komma nära och få patienten att känna sig trygg med armen i dina händer.
Vad är poängen med att ens göra PROM om patienten garderar sig så illa att du inte ens kan komma i närheten av deras tillgängliga slutintervall eftersom de inte är bekväma och garderar sig. Använd så många kontaktpunkter som möjligt för att stödja dem och låta dem slappna av helt och hållet.
- Det vore nog en bra idé att sluta lägga så mycket tid på att manuellt muskeltesta varje enskild rörelse på varje patient som kommer in genom dörren. Jag vet att du förmodligen har haft en hel lektion om goniometri och MMT, men i själva verket är det slöseri med tid som du skulle kunna lägga på att utvärdera hur en patient faktiskt rör sig, bygga upp din terapeutiska allians eller utbilda dem om deras tillstånd. Finns det tillfällen då MMT är en bra idé? Visst, men på det hela taget är det mycket översålt....och otroligt subjektivt efter en 3+ i alla fall.
- Försök att använda extrinsic cueing kontra intrinsic cueing. Istället för att säga till en patient med höftadduktion och femoral intern rotation under knäböj/landning att hålla knäna i linje, kan du säga till dem att skruva ner fötterna i golvet (engagera extern rotation i höfterna) eller dela en imaginär linje i golvet under dem när de knäböjer. Ett trick som jag har använt flera gånger och som fungerar bra är att använda en spegel och prickar på patientens knän för visuell feedback. Instruera patienten att se till att prickarna inte faller in mot varandra. Eller i fallet med en 16-årig cheerleader med PFPS och betydande valguskollaps på hennes R-sida under landning med sina cheerhopp, kan du använda smiley-ansikten på hennes knän och säga till henne att inte låta dem titta på varandra när hon landar (sann historia och fungerade bra).
- Lär dig vad ett nocebo är och gör ditt bästa för att undvika att skapa en situation där det uppstår en noceboeffekt. Sluta använda ord som herniated, bulging, punched, worn out, degenerated, etc, och ersätt dem med irritated, sensitive, and threatened by "x" direction istället. Dessa ersättningsord ger patienten intrycket av att det rör sig om ett övergående problem. Ett problem som kan och kommer att bli bättre
- Sluta säga till folk att deras kärna är instabil ... Oddsen är att den inte är det ... Kärnstabilisering har visat sig vara inte bättre än allmän träning för ländryggssmärta i en uppsjö av studier. För att inte tala om den potentiella noceboeffekten av att patienterna föreställer sig en svag, vinglig, mesig ryggrad. Försök istället att tänka på övningar för ländryggssmärta i kategorier av de som minskar hotuppfattningen (repetitiva rörelser, nervglidningar, positionering), de som utforskar nya rörelser (liggande på armbågar, kattkamel, bäckentilt etc) och de som får patienten att röra sig och belastar / utmanar systemet (knäböj, marklyft, omvänd hyper, kabelmotstånd rotationer etc).
- Fascia är inte magisk - det är en intressant vävnad och spelar troligen en roll i smärta / dysfunktion ibland, men det är verkligen inte det universalmedel som det har gjorts till det under de senaste åren.... Ja, och du kan inte släppa den som du har lärt dig så orubbligt. Till och med "fascians fader" har tröttnat på all hype och alla marknadsföringsknep som omgärdar den.
"Jag är så trött på ordet 'fascia'. Jag har förespråkat det i 40 år - jag blev till och med kallad "Fascians fader" häromdagen i New York (det var vänligt menat, men...) - nu när "fascia" har blivit ett modeord och används för allt och alla, drar jag mig tillbaka från det i högsta hastighet bakåt. Fascia är naturligtvis viktigt, och folk måste förstå dess betydelse för biomekaniken, men det är inte ett universalmedel, svaret på alla frågor, och det gör inte hälften av de saker som till och med vissa av mina vänner säger att det gör."
-Tom Meyers (fascians fader)
- Om en muskel känns väldigt "stram" är det sällan den muskeln som har begränsad rörlighet. Oftast beror denna känsla av stramhet endast på en uppfattning som det centrala nervsystemet har baserat på input från periferin. Det kan handla om muskelsvaghet, minskad nervrörlighet eller skyddande åtgärder som baseras på en hotbild, till exempel hypermobilitet i lederna. Minska hotet eller stärk vävnaden och du minskar den upplevda stramheten. Jag arbetar regelbundet med professionella balettdansare, och jag kan försäkra er om att de inte är tajta på något sätt. De kommer dock regelbundet till mig med klagomål på spänningar i höfter, fotleder, vader, nacke etc. De berättar att de känner sig trånga och begränsade i sina rörelser, men att de kan röra sig vackert genom rörelseomfång som de flesta av oss aldrig skulle kunna drömma om. Tekniker för neural mobilisering samt positionering av en muskel i ett slappt läge med ett fast, men inte smärtsamt, tryck brukar göra underverk för att minska det upplevda hotet och den "stramhet" som dessa dansare kommer till mig för.
- Det viktigaste du kan göra för din skadade löparpatient är att ge dem ett väl avvägt styrketräningsprogram....period...ett starkare system kan utstå mer kraft med mindre nedbrytning.
- För löpare med kroniska problem som medial tibial stress syndrome eller PFPS (den främsta och näst främsta löparskadan) kan en enkel uppmaning att förkorta steglängden och öka kadenshastigheten göra stor skillnad. Detta gör att foten träffar mer direkt under foten och bidrar till att minska markreaktionskrafterna distalt och öka belastningen proximalt på de större och starkare musklerna. Sikta på en kadens som är högre än 160 bpm.
- Framfotsslag ökar vanligtvis kraftfördelningen till foten, fotleden och vaden medan mellan- och bakfotsslag överför mer kraft till knä och höft. Att ändra slagmönster då och då kan vara bra för att låta olika vävnader "vila".
- Patientrapporterad komfort är för närvarande det bästa råd vi kan ge när det gäller val av skor för att minska löparrelaterade skador
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Förhållandet mellan skokomfort med skoinlägg och antropometriska och sensoriska faktorer. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Skoinlägg med olika form och material som är bekväma kan minska skadefrekvensen. Resultaten av den här studien visade att individspecifika egenskaper påverkar komfortupplevelsen av skoinlägg."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Effekten av tre olika nivåer av stabilitet i skorna på smärtupplevelsen hos kvinnliga löpare: en randomiserad kontrollstudie. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "Resultaten av den här studien tyder på att vår nuvarande metod att förskriva pronationskontrollsystem i skon baserat på fottyp är alltför förenklad och potentiellt skadlig."
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Skadeförebyggande effekt av att tilldela löparskor baserat på plantarform i marinkårens grundutbildning. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Denna prospektiva studie visade att tilldelning av skor baserat på formen på fotens plantaryta hade liten inverkan på skador, även efter beaktande av andra riskfaktorer för skador."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Fotpronation är inte förknippat med ökad skaderisk hos nybörjarlöpare som använder neutrala skor: en 1-årig prospektiv kohortstudie. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Resultaten av den här studien motsäger den utbredda uppfattningen att måttlig fotpronation är förknippad med en ökad risk för skador bland nybörjare som börjar springa i en neutral löparsko."
- Dessutom visade skillnaden mellan incidens och antal skador/1000 km löpning att pronatorerna hade ett signifikant lägre antal skador/1000 km löpning på -0,37 (-0,03 till -0,70), p=0,03 än neutralerna.
- Baserat på aktuell forskning har de som "överpronerar" när de springer faktiskt en lägre risk för löprelaterade skador.... ja, du läste rätt. Se ovanstående studie i #12
- Om du är intresserad av att arbeta med löpare, ta reda på vilka Chris Johnson och Tom Goom är och följ dem så snart som möjligt. Zeren PT och runningphysio.
- Förklara smärta för en patient i termer av ett hemlarmsystem. Larmet går igång om det känner av fara, precis som hjärnan producerar smärta om den uppfattar ett hot. Vid ihållande smärta kan det bli mycket lätt att utlösa larmsystemet. I stället för att någon behöver krossa en ruta för att larmet ska gå, behöver vinden bara blåsa på gräset på framsidan. På samma sätt, istället för att vävnadsskador uppstår eller att något fysiskt är "fel" som orsakar smärta, kan de minsta rörelserna utlösa larmsystemet och få en att uppleva smärta i onödan. Denna analogi brukar vara en bra isbrytare för att prata djupare om smärtforskning med patienter.
- För att ta analogin med larmsystemet ett steg längre kan den användas för att förklara spridd smärta eller smärta på andra ställen i kroppen. Om du var bortrest och ditt huslarm gick igång och du inte var där för att stänga av det, är det troligt att det skulle väcka dina grannar. På samma sätt är det troligt att om larmsystemet i kroppen ständigt ringer, kan du "väcka dina grannar" och börja uppleva smärta i ett större område än det ursprungliga området, eller till och med i gamla skadeområden som hjärnan tidigare har utvecklat en neurotag för att framkalla smärta.
- Förklara whiplashskador för patienterna som flera små fotledsdistorsioner i nacken. Inget superläskigt att oroa sig för. De flesta patienter har haft en fotledsstukning och läkt bra utan kvarstående smärta. Förtroende och försäkran om förbättring är viktigare än allt annat man kan göra i ett tidigt skede för en patient efter en whiplashskada.
- Försök ALLT du möjligen kan för att få en patient smärtfri inom 3 månader efter whiplashskadan eftersom de som har smärta vid tre månader nästan alltid fortfarande har smärta vid 2 år ... långt efter att vävnaden har läkt. Forskning visar att mellan 30-40% av patienterna med whiplashskador utvecklar långvarig smärta. Dessa människor behöver vår hjälp och behöver DEFINITIVT utbildning i smärtlindring eftersom du kan vara säker på att deras nervsystem är uppskruvat.
- Baserat på nuvarande bevis kan "triggerpunkter" existera eller inte (mycket mer sannolikt inte ... åtminstone i den traditionella definitionen), så sluta förklara för dina patienter att de alla har en miljon triggerpunkter. Inte ens upphovsmännen Travell och Simons kunde komma överens om triggerpunkternas placering med en noggrannhet som var närmare än 3,3-6,6 cm mellan bedömarna. Jag säger inte rakt ut att det inte finns något sådant som en triggerpunkt just nu, men jag säger att om det finns det så är det inte riktigt så tydligt som de grundläggande förklaringar vi har fått lära oss. Om det finns, har det sannolikt mycket mer att göra med någon form av PNS och / eller CNS-sensibilisering på grund av hotuppfattning som leder till lokala neurofysiologiska förändringar i en viss gruppering av perifera nerver. Därför, OM (och detta är ett stort om) nålning fungerar utöver en stark placebo, är det förmodligen inte nödvändigt att placera en specifik nål i en triggerpunkt. Om det finns effekter av nålning handlar de sannolikt mycket mer om en global förändring i nervsystemet än om en lokal neuromuskulär korsning. (Detta är en personlig åsikt baserad på min nuvarande förståelse av litteraturen. Varsågod och säg emot!)
- Utmana dina patienter, särskilt dina äldre patienter. Fall inte i den gula therabandfällan! Deras system kan fortfarande anpassa sig och de kanske överraskar dig med vad de kan göra. Ännu bättre, de kanske överraskar sig själva!
- Om du vill göra dig ett namn i ditt samhälle ska du vara annorlunda. Var inte samma gamla trötta PT som går på autopilot. Var annorlunda genom att utbilda dina patienter. Utbildning får patienterna att investera i sin rehabilitering, förstå varför de ska göra det du har rekommenderat och få en anledning att göra övningarna. Detta leder till bättre förbättringar och fler remisser. Ord sprids snabbare än du kanske tror.
- Det här kanske kan reta upp en del, men jag rekommenderar starkt att du gör ditt yttersta för att vara frisk och i relativt god form. Nu pratar jag inte om att ta på dig Arnold eller något, men forskning visar att det kan ta mindre än en sekund för personer att göra sitt första intryck av dig baserat på utseende. Intressant nog visar det sig också att det är förvånansvärt svårt att ändra den omedelbara slutsats som har dragits. Det kan vara mycket lättare för en patient att köpa aktier i de övningar du ordinerar om det verkar som om du vet en sak eller två om träning och enkelt kan utföra det du ber dem om. Samma premiss illustreras när alla går fram till den vältränade killen på gymmet med fenomenala gener för att få träningsråd när han kanske eller kanske inte vet hälften så mycket som den smala killen i hörnet som jobbar häcken av sig. Det kan ses igen när kändisar ger hälsoråd. Jenny McCarthy = "nuff said". Bara för att de ser bra ut och har allmänhetens ögon på sig tar människor vad de säger som evangelium. Tyvärr är det så att du i slutändan kanske kan nå fram till dina patienter lite lättare om du ser ut som du gör.
- Det finns ingen lista över övningar som i sig är "dåliga". Det finns vissa övningar som vissa personer inte bör utföra på grund av skada, bristande rörlighet för att genomföra övningen, anatomisk avvikelse eller dålig kontroll under övningen. Men bara för att en övning är dålig för en eller ett fåtal personer betyder det inte att den är det för alla. Kroppen är ett dynamiskt system som stadigt anpassar sig till säker progressiv överbelastning över tid. Marklyft är inte dåligt, djupa knäböj är inte dåligt, axelpress är inte dåligt, crunches är inte onda, good mornings sliter inte ryggen mitt itu och knäextensioner är inte dåliga. De behöver bara den rörlighet, kontroll och progressiva belastning som krävs.
- Sluta tvinga dina patienter att göra alla möjliga övningar på en uppochnedvänd Bosu. Det ökar inte EMG och har ingen specificitet som kan överföras till något "funktionellt" i livet. Den gamla häftklammern med specifik träning är fortfarande mycket viktig. Bygg upp styrkan och öva på den faktiska färdigheten för att förbättra prestationen.
- När en idrottare ska återgå till sin idrott efter en korsbandsrekonstruktion är ett hopp på ett ben eller Ybalance inte tillräckligt specifikt för att göra på egen hand. Idrottare blir trötta och trötthet leder till att kontrollen bryts ned. Trötta ut dem ordentligt för att simulera en matchsituation och testa dem sedan för att få en bättre inblick i hur de faktiskt kan se ut efter att ha återvänt till idrotten.
- Häng inte upp dig på att VBI-positionstestet ska få dig att känna dig bekväm och som om du har kryssat i en ruta på en cervixpatient. VBI:s positionstest är som bäst mediokert och kan faktiskt stressa kotartären i högre grad än HVLAT. En gedigen symtomhistorik och hjärtanamnes är mycket viktigare vid screening av halsryggen före ingrepp.
- Om du är intresserad av styrka och konditionering, lär dig vem Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky och Chris Beardsley är.
- Om du är intresserad av näring hittar du Alan Aragon, James Fell och Spencer Nadolsky
- Slutligen vill jag starkt uppmuntra dig att lära dig att tycka om god öl. Alla vet att alla bra PT:s gillar hantverksöl ... och du vet, nätverkande och sånt
Tack igen för att du läste! Jag skulle gärna vilja höra människors feedback om dessa "pärlor".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
