Myten om stabilitet i bålen: I den här bloggartikeln får du veta varför vi måste sluta skylla ländryggssmärta på en svag eller "instabil" kärna och varför hela idén om en svag eller "instabil" kärna bygger på föråldrade forskningsresultat.
"Ja, du har en svag bål, du måste göra stabilitetsövningar för bålen." Om vi hade fått en cent per gång som en svag eller instabil kärna hade fått skulden för en patients ländryggssmärta inom hälso- eller fitnessbranschen, skulle vi säkert ha varit miljonärer nu. I den här bloggen ska vi titta tillbaka i tiden för att se varifrån idén om en instabil kärna kom och diskutera varför konceptet är BS.
För nästan 25 år sedan genomförde Hodges et al. en studie där de fann en fördröjd start av sammandragningen av tvärgående abdominis på 50 millisekunder när patienter med kronisk ländryggssmärta lyfte sin kontralaterala arm jämfört med en frisk grupp.
Detta dokument har utlöst den vurm för stabilisering av kärnan som vi fortfarande ser i hälsobranschen idag. Kort sagt föddes konceptet att de djupa stabilisatorerna, nämligen tvärgående abdominis och multifidi, skulle fungera som en korsett för att stabilisera ländryggssegmenten runt mittområdet, vilket kallades "neutral zon". I en studie från 2008 mätte dock Alisson et al. den tvärgående bukmuskeln bilateralt och fann att båda sidorna fungerar oberoende av varandra. Så vänster sida drar ihop sig när du lyfter höger arm och tvärtom. De drog slutsatsen att TrA inte fungerar som en korsett och att idén om muskeln som en bilateral stabilisator måste revideras.
Båda sidorna av TrA agerar oberoende av varandra, vilket ifrågasätter begreppet "korsettfunktion"
Bedömning
Hur som helst, låt oss anta att TrA:s funktion fortfarande är att stabilisera ländryggen. Även om denna fördröjda muskeldebut uppmättes i laboratoriemiljö måste vi fråga oss om vi kan upptäcka denna "dysfunktion" i kliniken. I praktiken uppfanns tryckbiofeedbackenheten för att fastställa funktionen hos TrA och multifidi. Men hur exakt är detta mått egentligen? Lima et al. År 2012 jämförde giltigheten för tryckbiofeedback-enheten med elektromyografi och fann en mycket dålig diagnostisk noggrannhet med både känslighet och specificitet på 60% - och då pratar vi inte om den försenade starten av sammandragning, utan bara En sammandragning av musklerna.
Tryckbiofeedback-enheten är inte ett giltigt verktyg för att bedöma TrA och multifidi-funktionen
Hur är det med rörelsekontrolltester? Luomajoki et al. (2007) visade att ett testbatteri bestående av 6 olika tester hade en betydande intra- och interbedömarreliabilitet. Om du är nyfiken på batteriet kan du kolla in videon i det övre högra hörnet. Även om dessa tester är tillförlitliga, vet vi inte om de också är giltiga: Med andra ord, hur utför patienter med ländryggssmärta dessa tester jämfört med försökspersoner utan smärta? Och även om det fanns en markant skillnad mellan grupperna, hur vet vi då om dessa "brister" i rörelserna är relevanta för ihållande ryggsmärta?
Vi vet att människor rör sig annorlunda vid smärta och det kan mycket väl vara så att denna förändrade rörelsestrategi är en effekt snarare än orsaken till smärta.
Behandling
Men låt oss fortsätta och anta att TrA har en viktig stabiliserande funktion och att vi på ett korrekt sätt kan upptäcka patienter med fördröjd kontraktionsstart i TrA och multifidi. Det som sedan hände i praktiken var att vi började träna dessa muskler i antingen ryggläge eller i knästående med fyra punkter. Men hur ska styrketräning lösa timingproblemet? Lederman 2008 jämför det med att försöka spela piano snabbare genom att träna med fingervikter och göra armhävningar. Dessutom, hur ska det faktum att man kan utföra en dragmanöver i ryggläge kunna överföras till aktiviteter i det dagliga livet? Idén att träna dessa muskler i ryggläge eller knästående med långsam hastighet strider mot principen om specificitet och likhet eller överföring. Det enda rimliga är att träna upp rörelsehastigheten och hoppas att systemet på något sätt återställer sig självt.
För att komma till rätta med detta problem kom förespråkare för bålstabilitet på lösningen att lära alla att kontinuerligt spänna bålen för att inte behöva oroa sig för starttidpunkten. Detta förslag är helt onormalt och inte så som vårt nervsystem fungerar. Visa mig en patient som medvetet gör frivilliga sammandragningar hela tiden - det är inte möjligt eftersom vårt nervsystem vill utföra en uppgift och sedan organiserar muskelaktiviteten för att uppnå den uppgiften och inte tvärtom. Det är som att köra baklänges hela tiden. Det är av samma anledning som de flesta patienter har så svårt att utföra en korrekt indragningsmanöver. Jag vet inte om du är som jag, men jag har alltid hatat att ge den här övningen till patienter eftersom jag visste att det skulle vara superkonstigt och överkomplicerat att förklara den här övningen för patienterna och att de ofta inte skulle kunna göra den även om jag försökte med olika ledtrådar eller tryckbiofeedbackenheten.
Till sist vill vi tillägga att ökad sammandragning av bålmuskulaturen sker ofrivilligt hos många patienter med ländryggssmärta. Kjartan Vibe Fersum, som forskar om ländryggssmärtor, sa följande (och vi stal det här från Jarod Halls föreläsning om ämnet): "Om människor med smärta går som en planka, kanske man inte ska lägga dem i en planka".
Om människor med smärta går som en planka, kanske man inte ska sätta dem i en planka - Kjartan Vibe Fersum, forskare inom ryggsmärta
För att göra historien kort har forskning sedan också visat att träning inte förbättrar feed-forward-aktivering av djupa magmuskler(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Okej, så låt oss nu säga att om inte allt vi har sagt tidigare, skulle vi kunna ändra starttiden för TrA och multifidi – spelar det ens någon roll?
Tack igen till Jarod Hall för att ha sammanställt följande lista över studier som har visat att:
- Inget samband mellan förändrad debut av ländryggsbesvär(Vasseljen et al. 2012)
- Stabiliseringsövningar för ryggraden vid behandling av kronisk ländryggssmärta: ett bra kliniskt resultat är inte förknippat med förbättrad bukmuskelfunktion(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) – systematisk översikt: förändringar i morfometri eller aktivering av transversus abdominis efter konservativa behandlingar tenderar inte att vara associerade med motsvarande förändringar i kliniskt utfall
Om vi tittar lite bredare än bara på TrA eller multifidi Steiger et al. (2012) genomförde en systematisk översikt där de undersökte olika målaspekter av prestationen och deras inverkan på behandlingsresultaten för ländryggssmärta. De fann att behandlingseffekterna INTE kunde hänföras till någon förändring i rörelseapparaten, t.ex. rörlighet, styrka eller uthållighet.
Detta var väntat eftersom det inte finns några enkla lösningar på komplexa problem. Ryggsmärta är multifaktoriellt och forskning har visat att psykosociala faktorer som depression, ångest, rörelserelaterad rädsla, coping, tillfredsställelse på arbetsplatsen etc. Allt detta påverkar prognosen.
Så för att sammanfatta det hela: 1) TrA har förmodligen inte en korsettfunktion för att stabilisera ryggraden. 2) Vi kan inte exakt bedöma TrA:s eller multifidis funktion i praktiken. 3) Långsam styrketräning för TrA eller multifidi överförs inte till starttidpunkten för sammandragning av dessa muskler och forskning visar också att det inte är möjligt att ändra starttidpunkten. 4) Varken tidpunkt för insättande av behandling eller styrka eller uthållighet i TrA och multifidi är relevant för ett positivt resultat. Om du är en regelbunden följare låter detta väldigt mycket som den mytavlivning vi gjorde för scapular dyskinesis, eller hur? Av alla dessa skäl har samma forskare som har kommit på konceptet som Hodges eller som har byggt forskning på detta koncept som Peter O'Sullivan eller Chad Cook alla gått vidare. Om de har övergett begreppet kärnstabilitet - och kom ihåg att det för vissa var en stor del av deras yrkeskarriär - så kan du också göra det!
Ortopedisk fysioterapi av ryggraden
Behärska behandling av ryggradsbesvär på bara 40 timmar utan att spendera år av ditt liv och tusentals euro - garanterat!
Men vi är inte helt klara än och vi ber er att fortsätta läsa lite till. Trots alla skäl som vi har nämnt verkar motorkontrollövningar med låg belastning vara effektiva för att förbättra ländryggssmärta. Det finns massor av forskning som jämförde core stabiliseringsövningar med generella stärkande övningar för ländryggen. Några av dessa studier av Smith et al. (2014) , Saragiotto et al. (2016) , Luomajoki et al. (2018) , Wang (2012) , Coulombe (2017) visar bland annat att lågbelastningsstabiliseringsövningar kan vara lite bättre på att minska smärta på kort sikt, men alla visar att allmän förstärkning är lika effektiv på lång sikt .
Så även om bålstabilitet inte är den heliga graalen är det fortfarande ett alternativ för rehabilitering. Detta beror dock inte på att de djupa ländryggsmusklerna tränas för att fixera en instabil ryggrad. Vi tror att de fungerar eftersom de är användbara, särskilt i början av ett program för progressiv belastning av ryggraden. I likhet med andra träningsprogram kommer det positiva resultatet sannolikt att förklaras av aspecifika effekter som diffus skadlig hämmande kontroll, frisättning av smärtreducerande kemikalier i din hjärna, kanske bara mer rörelse i sig, eller psykosociala faktorer som minskad rörelserelaterad rädsla, ökat självförtroende etc., men i själva verket: Vi vet bara inte riktigt!
Så om man utelämnar det besvärliga draget i manövrar, är det okej att träna dina bäckenlutningar, döda insekter, fågelhundar, servitörens båge och så vidare. Men gör dem med tanken på ett gradvis laddningsprogram och inte med tanken att selektivt aktivera djupa muskler för att stabilisera ryggraden. Om konceptet med en instabil ryggrad förklaras för en patient kan det göra mycket skada och skapa onödig oro och rädsla-relaterade rörelser.
Okej, det här var en lite längre blogg om myten om bålstabilitet. Mer innehåll som detta om ryggraden finns i vår onlinekurs "Fysioterapi för ryggraden". Tack så mycket för att du läste!
Kai
Referenser
Jarod Halls video om ryggsmärta och kärnstabilitet: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
