Tanken att kroppen och sinnet är två separata enheter är redan sedan länge överspelad. Förr trodde man att känslor och kroppsfunktioner inte hade något med varandra att göra, men under det senaste århundradet har den rådande uppfattningen förändrats. Idag är det allmänt vedertaget att kroppens organ fungerar som ett sammankopplat system som kontinuerligt påverkar varandra. När en del påverkas reagerar resten på samma sätt - ungefär som när man drar i ena änden av ett nät och sträcker ut den andra (Walker, 1956).
Bakgrund
I den samhällsbaserade vården kommer patienterna ofta in med en mängd olika symtom, varav 25-50 procent förblir medicinskt oförklarade (Burton, 2003; Escobar et al., 2010; Olde Hartman et al., 2009). Kopplingen mellan medicinskt oförklarade symtom och psykosociala faktorer, såsom oro, ångest eller depression, beskrivs tydligt i både ICD-10 (Världshälsoorganisationen [WHO], 2019) och DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2013). Som ett resultat av detta rekommenderar internationella riktlinjer för fysioterapi för hantering av tillstånd som smärta i nedre delen av ryggen screening och bedömning av psykosociala faktorer (Delitto et al., 2012), och noterar att:
''Psykosociala faktorer verkar spela en större prognostisk roll än fysiska faktorer vid ländryggssmärta. Det finns några översikter som ifrågasätter om förändringar i beteendevariabler och minskningar av funktionshinder som underlättar en förbättring av funktionen kan vara viktigare än fysiska prestationsfaktorer för framgångsrik behandling av kronisk ländryggssmärta.
Figur 1: den biopsykosociala modellen, som visar samspelet mellan olika faktorer för välbefinnande(https://www.hgi.org.uk/news/latest-news/alarming-hijacking-biopsychosocial-model)
De flesta moderna riktlinjer för sjukgymnastik utgår från en biopsykosocial modell som betonar det kontinuerliga samspelet mellan biologiska faktorer (t.ex. genetik), psykologiska faktorer (t.ex. stress) och sociala faktorer (t.ex. socialt stöd). Även om betydelsen av psykosociala faktorer i återhämtningsprocessen är väldokumenterad finns det fortfarande inga specifika rekommendationer för kliniker om hur dessa aspekter ska hanteras på ett effektivt sätt i behandlingen. Så vilken roll kan sjukgymnaster spela i hanteringen av psykosociala besvär?
Fysisk aktivitet och psykosociala faktorer
Tidigare forskning har visat på de betydande fördelarna med fysisk aktivitet när det gäller ångest, oro och depression (Rebar et al., 2015; Schuch et al., 2019). Vissa studier tyder till och med på att fördelarna med fysisk aktivitet är jämförbara med fördelarna med psykoterapi och farmakoterapi, med ytterligare fördelar när det gäller kostnader, biverkningar och andra hälsofördelar.
De positiva effekterna på den psykiska hälsan av fysisk aktivitet kan mäta sig med effekterna av psykoterapi eller medicinering - utan biverkningar
En översikt av granskningar av Singh et al. (2023), som kombinerade data från 1 039 studier och 128 119 deltagare, undersöktes effekterna av fysisk aktivitet på ångest, oro (Figur 2) och depression (Figur 3). Resultaten visade att insatserna för fysisk aktivitet var effektiva för att hantera psykosociala faktorer i olika befolkningsgrupper, bland annat friska personer, personer med psykiska störningar, cancerpatienter och personer med multipel skleros. Interventionerna omfattade styrketräning, uthållighetsträning, yoga, stretching och blandade metoder. Alla dessa åtgärder visade sig vara effektiva, även om styrketräning hade störst effekt på depression, medan yoga och andra kroppsnära övningar var mest effektiva för att minska ångest. Sammantaget visade sig måttlig och högintensiv träning vara mer fördelaktig än lågintensiv träning.
Figur 2: resultat av metaanalysen som bedömde symtom på ångest med hjälp av standardiserade medelvärdesskillnader
Figur 3: resultat av metaanalysen som bedömde symtom på ångest med hjälp av standardiserade medelvärdesskillnader
En av de viktigaste egenskaperna hos dessa interventioner är att de ofta genomförs i grupp. I en tid då ensamhet är en växande samhällsutmaning, särskilt bland äldre, har socialt engagemang blivit allt viktigare (Pels et al., 2016). Forskning har visat att social isolering kan ha betydande negativa effekter på både mental och fysisk hälsa, vilket gör sociala aktiviteter ännu viktigare. Psykologiska studier har visat att gruppträning kan vara ett effektivt sätt att lindra ensamhet, och viss forskning tyder på att det kan vara lika effektivt som psykologisk gruppterapi när det gäller att minska känslan av isolering och förbättra det känslomässiga välbefinnandet (Savikko et al., 2010).
Rörelse är medicin - och gemenskap är en del av dosen.
Dessutom ger gruppträning inte bara de fysiska fördelarna med rörelse utan främjar också en känsla av gemenskap och tillhörighet (Golaszewski et al., 2023). Dessa sociala interaktioner kan stärka självkänslan, förbättra humöret och skapa ett stödsystem som bidrar till en bättre övergripande psykisk hälsa. För personer som lider av kroniska sjukdomar, t.ex. psykisk ohälsa eller fysiska funktionsnedsättningar, kan det extra sociala stöd som erbjuds i grupp öka motivationen, följsamheten till behandlingen och återhämtningen. Att integrera sociala element i insatser för fysisk aktivitet kan därför avsevärt förbättra deras effektivitet när det gäller att främja både fysiskt och psykiskt välbefinnande.
Anmäl dig till denna onlinekurs
Delta i vår onlinekurs Central sensibilisering: Från labbet till kliniken med Prof. Dr. Jo Nijs och lär dig att ge patienter med kronisk smärta den bästa evidensbaserade vården
Praktiska konsekvenser
Sjukgymnaster har en unik position när det gäller att stödja patienterna inte bara i deras fysiska återhämtning utan också när det gäller att förbättra det psykosociala välbefinnandet. Rörelse är fortfarande vårt främsta verktyg, men att integrera psykosociala aspekter i den dagliga verksamheten kräver inte en radikal förändring - det handlar snarare om små, meningsfulla förändringar i vårt sätt att interagera med patienter och planera interventioner.
Läkarna kan börja med att skapa en trygg och validerande miljö där patienterna känner sig bekväma med att diskutera känslomässiga eller psykosociala problem. Enkla kommunikationsstrategier som aktivt lyssnande, öppna frågor och empatisk reflektion kan bygga upp en relation och ett förtroende. Till exempel kan frågan "Hur hanterar du dina symtom i vardagen?" eller "Vad oroar dig mest med ditt tillstånd?" avslöja känslomässiga eller sociala stressfaktorer som bidrar till patientens upplevelse av smärta eller funktionsnedsättning. Det är viktigt att kommunicera öppet med patienten om detta ämne för att säkerställa att patienten känner sig trygg med att dela med sig av sina tankar och känslor.
Dessutom kan motiverande samtalstekniker användas för att uppmuntra till beteendeförändringar genom att utforska patientens egna värderingar och mål. I stället för att skriva ut generiska övningar kan du fråga: "Vilken typ av fysisk aktivitet har du tyckt om tidigare?" eller "Vad skulle du kunna göra som du saknar nu om du var mer aktiv?" - vilket hjälper patienterna att återknyta till personligt meningsfulla mål. Slutligen kan sjukgymnaster spela en viktig roll i ett multidisciplinärt team i komplexa fall som innebär svåra besvär eller social dysfunktion. Genom att i god tid hänvisa patienten till psykologiska eller sociala tjänster kan man säkerställa att patienten får ett väl avvägt och holistiskt stöd.
5 Praktiska tips för att hantera biopsykosociala faktorer i praktiken
- Använd öppna frågor för att utforska psykosociala utmaningar (t.ex. "Vad tycker du är svårast med ditt tillstånd?"). Öppen kommunikation om stressfaktorer kan vara mycket betydelsefull, men försök inte ersätta en psykolog genom att gå in för mycket på detaljer, bakgrund eller psykologiska trauman.
- Samarbeta med andra yrkesgrupper när psykosociala frågor faller utanför ditt ansvarsområde - remittering är inte ett tecken på misslyckande, utan på patientcentrerad vård.
- Uppmuntra patienterna att följa Världshälsoorganisationensriktlinjer för fysisk aktivitet (150 minuters måttlig eller 75 minuters intensiv aktivitet per vecka) och betona fördelarna för både den psykiska och fysiska hälsan. Anpassa om möjligt aktivitetstyperna efter symtomen: rekommendera styrketräning vid depressionsrelaterade besvär och yoga eller andra sinnesövningar vid ångest och oro.
- Uppmuntra deltagande i gruppklasser eller samhällsbaserade aktiviteter för motivation, följsamhet och socialt stöd.
- Använd metaforer för att förklara sambandet mellan stress och smärta om det hindrar patienten från att vara fysiskt aktiv (''Ditt nervsystem är som en överkänslig brandvarnare - det går igång vid minsta antydan till ånga, inte bara vid riktig eld'').
Genom att tillämpa dessa strategier kan fysioterapeuter gå bortom den biomekaniska modellen och bli förändringsagenter för både den fysiska och psykiska hälsan hos sina patienter.
Avslutande tankar
Medan internationella riktlinjer för fysioterapi förespråkar ett biopsykosocialt synsätt för att förstå kroppen, är specifika behandlingsrekommendationer för att hantera psykosociala faktorer fortfarande begränsade. Även om psykosomatiska sjukgymnaster ofta använder sig av interventioner som andningstekniker och avslappningsövningar, kan den genomsnittliga sjukgymnasten också spela en viktig roll i hanteringen av dessa faktorer.
Fysioterapin har genomgått en förändring under de senaste decennierna, från att främst ha varit inriktad på praktisk behandling till att fokusera på träningsterapi och utbildning. Även om riktlinjerna formellt har gått från ett rent kroppsfokuserat synsätt till att omfatta den biopsykosociala modellen, finns det fortfarande stort utrymme för förbättringar när det gäller hur vi utbildar och stöder patienterna i att hantera både sitt fysiska och psykosociala välbefinnande. Om vi tror på den biopsykosociala modellens existens för att förklara kroppens processer bör vi kanske agera i enlighet med den.
Referenser
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e upplagan). American Psychiatric Association.
Burton, C. (2003). Bortom somatisering: En genomgång av förståelse och behandling av medicinskt oförklarade fysiska symtom (MUPS). British Journal of General Practice, 53(488), 231-239. https://doi.org/10.3399/09601640320016696
Delitto, A., George, S. Z., Van Dillen, L., Whitman, J. M., Sowa, G., Shekelle, P., Denninger, T. R. och Godges, J. J. (2012). Smärta i nedre delen av ryggen. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(4), A1-A57. https://doi.org/10.2519/jospt.2012.42.4.A1
Escobar, J. I., Cook, B., Chen, C. N., Gara, M. A., Alegría, M., Interian, A., & Diaz, E. (2010). Oavsett om de är medicinskt oförklarade eller inte, förutsäger tre eller fler samtidiga somatiska symtom psykopatologi och användning av tjänster i samhällspopulationer. Journal of Psychosomatic Research, 69(1), 1-8. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.12.001
Golaszewski, N. M., LaCroix, A. Z., Hooker, S. P., & Bartholomew, J. B. (2022). Medlemskap i en träningsgrupp är förknippat med olika former av socialt stöd, träningsidentitet och mängden fysisk aktivitet. International Journal of Sport and Exercise Psychology, 20(2), 630-643. https://doi.org/10.1080/1612197X.2021.1891121
Olde Hartman, T. C., Borghuis, M. S., Lucassen, P. L., van de Laar, F. A., Speckens, A. E., & van Weel, C. (2009). Medicinskt oförklarade symtom, somatiseringsstörning och hypokondri: Förlopp och prognos. En systematisk översikt. Journal of Psychosomatic Research, 66(5), 363-377. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.10.003
Pels, F., & Kleinert, J. (2016). Ensamhet och fysisk aktivitet: En systematisk översikt. International Review of Sport and Exercise Psychology, 9(1), 231-260. https://doi.org/10.1080/1750984X.2015.1061057
Rebar, A. L., Stanton, R., Geard, D., et al. (2015). En meta-meta-analys av effekten av fysisk aktivitet på depression och ångest i icke-kliniska vuxna populationer. Health Psychology Review, 9, 366-378. https://doi.org/10.1080/17437199.2015.1072149
Savikko, N., Routasalo, P., Tilvis, R., & Pitkälä, K. (2010). Psykosocial grupprehabilitering för ensamma äldre: Gynnsamma processer och förmedlande faktorer för interventionen som leder till lindrad ensamhet. International Journal of Older People Nursing, 5(1), 16-24. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2009.00202.x
Schuch, F. B., Stubbs, B., Meyer, J., et al. (2019). Fysisk aktivitet skyddar mot ångest i samband med incidenter: En metaanalys av prospektiva kohortstudier. Depression and Anxiety, 36, 846-858. https://doi.org/10.1002/da.22915
Singh, B., Olds, T., Curtis, R., et al. (2023). Effektiviteten av interventioner med fysisk aktivitet för att förbättra depression, ångest och oro: En översikt över systematiska översikter. British Journal of Sports Medicine, 57, 1203-1209. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-106300
Walker, N. (1956). Definitionen av psykosomatisk störning. The British Journal for the Philosophy of Science, 6(24), 265-299. https://doi.org/10.1093/bjps/VI.24.265
Världshälsoorganisationen. (2019). Internationell klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (10th ed.). Världshälsoorganisationen.
