Rotatorkuffrelaterad axelsmärta är ett av de vanligaste muskuloskeletala besvären inom primärvården och på fysioterapimottagningar. Ändå är övermedicinering, inkonsekventa bedömningsstrategier och beroende av bilddiagnostik fortfarande vanligt förekommande.
2025 Clinical Practice Guideline av Desmeules et al, publicerad i Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, ger en omfattande och evidensbaserad översikt för diagnos,
icke-kirurgisk behandling och rehabilitering av vuxna med tendinopati i rotatorkuffen (RCT). Den här artikeln sammanfattar de viktigaste uppdateringarna och lärdomarna från 2025-riktlinjerna och hjälper läkare att tillämpa dem med självförtroende och tydlighet i den dagliga praktiken.
Riktlinjerna för klinisk praxis 2025 ger en omfattande och evidensbaserad översikt över diagnos, icke-kirurgisk behandling och rehabilitering av vuxna med tendinopati i rotatorkuffen.
Varför denna riktlinje är viktig
Riktlinjerna för klinisk praxis har tagits fram av ett internationellt team av experter inom fysioterapi, ortopedi och fysikalisk medicin och bygger på systematiska översikter, patientmedverkan och rigorösa metodologiska standarder. Med stöd av Quebec Rehabilitation Network (REPAR), Quebec Pain Research Network (QPRN) och Academy of Orthopaedic Physical Therapy (AOPT) inom American Physical Therapy Association (APTA) sammanställs de bästa tillgängliga bevisen för kliniker över hela världen. Åtta patientrepresentanter från tre länder har deltagit i revideringsprocessen, vilket innebär att dessa riktlinjer även återspeglar vårdtagarnas erfarenheter och preferenser.
Evidensgrader förklaras
Varje rekommendation i de kliniska riktlinjerna har tilldelats ett betyg som återspeglar styrkan och säkerheten i de stödjande bevisen:
- Grad A - Stark evidens: Stöds av flera randomiserade kontrollerade studier (RCT) eller systematiska översikter av hög kvalitet.
- Grad B - Måttlig evidens: Stöds av minst en RCT av hög kvalitet eller flera RCT eller kohortstudier av lägre kvalitet.
- Grad C - Svagt bevisvärde: Baserat på enstaka studier av lägre kvalitet eller expertkonsensus där forskningen är begränsad.
- Grad D - Motstridiga bevis: Studierna är oeniga i sina resultat.
- Grad E - Teoretisk/grundläggande: Baserat på kadaver-, biomekanisk- eller djurforskning.
- Betyg F - Expertutlåtande: Baserat på bästa praxis och kliniskt samförstånd i avsaknad av empiriska bevis.
Rotatorkuffrelaterad axelvärk
Få självförtroende och expertis för att effektivt hantera rotatorkuffrelaterad axelsmärta hos dina patienter med Filip Struyf. Du kommer att få verktyg och kunskap för att förbättra axelfunktionen, minska smärtan och förbättra livskvaliteten för dina patienter.
Viktiga kliniska rekommendationer
1. Bedömning och diagnos
- Omfattande subjektiv anamnes (betyg F): Läkaren måste ta en noggrann anamnes med hänsyn till ålder, kön, handdominans, arbetskrav, sportaktiviteter, medicinering, samsjuklighet, psykosocial påverkan, skademekanism, tidigare behandlingar, aktuella symtom (smärta, begränsning av rörelseomfång [ROM], svaghet) och patientens mål.
- Fysisk bedömning (betyg F): Bör inkludera inspektion för deformitet, muskelatrofi och svullnad; mätning av aktiv/passiv ROM och styrka; och valfri palpation och speciella tester baserade på kliniskt resonemang. Cervikal ryggrad bör screenas för att utesluta refererad smärta.
- Röda flaggor ( grad F): Läkare måste screena för allvarliga sjukdomar som infektion, cancer, kardiovaskulära tillstånd eller systemisk påverkan. Prognostiska faktorer (grad B): Identifiering av personliga, kliniska och arbetsrelaterade faktorer som påverkar prognosen rekommenderas för att vägleda individuella vårdplaner.
- Särskilda tester (klass B): Smärtsamt bågtest kan hjälpa till att bekräfta diagnosen, medan Hawkins-Kennedy-testet kan hjälpa till att utesluta den.
- Objektiva mått (betyg A): ROM bör mätas med en goniometer, inklinometer eller validerad smartphone-applikation. Scapulär ROM är otillförlitlig och rekommenderas inte. Styrketest bör utföras med en handhållen dynamometer.
- Patientrapporterade resultatmått (grad A): Använd validerade, tillförlitliga och responsiva verktyg som Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) eller frågeformuläret Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) för att spåra smärta och funktionsnedsättning.
- Bilddiagnostik (betyg F): Bör inte användas initialt. Diagnostiskt ultraljud är att föredra om bildtagning behövs efter 12 veckors misslyckad konservativ behandling. Magnetresonanstomografi (MRT) rekommenderas inte rutinmässigt. Diskutera för- och nackdelar med bilddiagnostik öppet med patienterna.
- Remiss (grad F): Patienter med ihållande och allvarliga symtom efter 12 veckors behandling bör remitteras till en specialist på rörelseapparaten (t.ex. idrottsläkare, fysiater eller ortopedkirurg).
2. Farmakologisk behandling
- Paracetamol (grad C): Kan rekommenderas för kortvarig smärtlindring. Icke-steroidal
- Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) (klass B): Effektivt för kortvarig smärtlindring.
- Opioider (betyg F/C): Bör inte användas som första linjens behandling. Kan övervägas som korttidsbehandling i svåra fall där andra alternativ är ineffektiva eller kontraindicerade. Kräver regelbunden omprövning av risk.
- Injektioner med kortikosteroider (klass B/C): Kan användas för kortvarig smärtlindring men inte som förstahandsåtgärd. Ultraljudsvägledning rekommenderas om injektioner ges.
- Lavage vid förkalkning (grad B): Rekommenderas vid förkalkningstendinopati som inte svarar på inledande behandlingar.
- Trombocytrik plasma (PRP) och hyaluronsyra (grad D/F): Kan övervägas
3. Rehabiliteringsprinciper
- Utbildning (grad C): Läkarna bör utbilda patienterna om deras tillstånd, aktivitetsmodifiering, neurovetenskaplig smärtlindring, prognos och strategier för egenvård. Anpassa kommunikationen till patientens läskunnighetsnivå och psykosociala sammanhang.
- Träningsterapi (grad A): Kärnintervention. Bör inkludera progressiv styrketräning och motoriska övningar. Individualisera utifrån smärttolerans och patientens mål.
- Manuell terapi (grad B): Kan minska smärta på kort sikt när det används tillsammans med träning. Teknikerna omfattar mjukdelsarbete och ledmobiliseringar/manipulationer.
- Tejpning (grad D): Kan användas som komplement för att minska smärta på kort sikt.
- Akupunktur (grad C): Kan ge ytterligare kortsiktiga fördelar i kombination med aktiv rehab.
- Stötvågsbehandling (grad C): Användbar vid förkalkad tendinopati. Rekommenderas inte i RCT utan kalcifikation.
- Laserbehandling (grad C): Kan minska smärtan vid förkalkningstendinopati.
- Terapeutiskt ultraljud (betyg C/B): Rekommenderas inte för RCT med eller utan kalcifikation på grund av bristande nytta.
- Ergonomiska anpassningar (grad C): Kan bidra till att minska den yrkesmässiga belastningen på axeln.
4. Återgå till Sport
- Belastningstolerans (grad F): Planer för återgång till idrott bör baseras på idrottarens förmåga att tolerera belastning av axel och rotatorkuff.
- Utfallsmått (grad F): Använd validerade verktyg för att bedöma smärta, funktionsnedsättning, beredskap att återvända och funktionell prestation. Exempel är sportspecifika prestationstest och checklistor för återgång till sport.
Sammanfattning
2025 års Clinical Practice Guideline för tendinopati i rotatorkuffen ger ett tydligt och omfattande ramverk för konservativ axelvård. Man prioriterar individuell bedömning baserad på patienthistoria och klinisk undersökning, avråder från tidig bilddiagnostik och stöder objektiva mätverktyg för rörelseomfång och styrka. Farmakologiska interventioner är sekundära i förhållande till aktiv rehabilitering, där träningsterapi ses som hörnstenen i återhämtningen. Tilläggsbehandlingar som manuell terapi, tejpning och akupunktur kan övervägas selektivt. Riktlinjerna lyfter också fram vikten av patientcentrerad utbildning och gradvis, belastningsbaserad återgång till idrott. Sammantaget uppmuntrar den läkare att förlita sig mindre på diagnostisk avbildning och passiva metoder och mer på aktiva, evidensbaserade strategier som ger patienterna egenmakt.
Förändringar från 2022 års riktlinjer:
- Integrering av systematiska översikter fram till oktober 2023.
- Nya rekommendationer som specifikt tar upp återgång till idrott.
- Tydligare gradering av evidens med hjälp av GRADE-anpassad metodik.
- Förbättrat patientcentrerat språk och prioritering av delat beslutsfattande.
Beslutsträd för hantering av rotatorkuffen
Författarna tillhandahöll ytterligare ett beslutsträd som vägleder kliniker i deras patienters rehabiliteringsprocess från tendinopati i rotatorkuffen.
Begränsningar och slutsats
Även om dessa riktlinjer är omfattande saknas det fortfarande högkvalitativa RCT-studier inom vissa områden, till exempel tidslinjer för återgång till idrott och PRP-effektivitet. Ytterligare forskning behövs för att individualisera behandlingen och identifiera prognostiska undergrupper. CPG 2025 Rotator Cuff Tendinopathy erbjuder ett evidensbaserat, patientcentrerat tillvägagångssätt som kan minska överbehandling och förbättra kliniska resultat. Genom att anpassa praxis till dessa rekommendationer kan kliniker med större säkerhet bedöma, utbilda och rehabilitera vuxna med RCT.
Referens
Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Diagnos av tendinopati i rotatorcuffen, icke-kirurgisk medicinsk vård och rehabilitering: En riktlinje för klinisk praxis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182
