Om du arbetar som fysioterapeut inom muskuloskeletala sjukdomar är det stor chans att du träffar minst en patient om dagen som kommer in med smärta mellan skulderbladen. Men vad är det som orsakar denna smärta? Är det halsen? Är det övre delen av ryggen? Är det hållningen? Eller är det triggerpunkter och muskelspänningar? I den här bloggen kommer vi att förklara hur man går till botten med smärta i mediala skulderbladet eller romboiden och visa hur man behandlar den.
Föredrar du att titta istället för att läsa? Kolla in vår video nedan:
Fall inte för den "snabba lösningen"
Om du är läkare eller patient och letar efter lösningar på smärta mellan skulderbladen hittar du många olika förslag på sociala medier. Det finns ett läger som hävdar att smärta i mediala skulderblad kommer från det nedre halsområdet, ett annat som hävdar att det är bröstkorgens leder och begränsad rörlighet i bröstkorgen, och ett tredje läger som fokuserar direkt på rhomboidmusklerna.
Men hur vet man vem som har rätt och kan det vara det ena eller det andra hos olika patienter?
Det finns ingen enskild orsak till smärta i rhomboidea. Se till att göra en grundlig undersökning!
Refererad smärta från nacken/cervikalområdet
Det finns verkligen en stor mängd litteratur(Slipman et al. 2005, Dwyer m.fl. 1990, Cloward et al. 1959) som visar att cervikala intervertebrala diskar vid C4/C5 och lägre, liksom facettlederna, alla kan referera smärta till området mediala om skulderbladet.
Men kan vi som terapeuter göra det mer eller mindre sannolikt att ursprunget till interscapulär smärta kommer från nacken? Om du har tittat på vår video om refererad smärta vet du att den refererade smärtan ofta börjar som lokal smärta i ryggraden och om smärtan kvarstår sprider sig till ett område distalt. Så om interskapulär smärta härrör från nacken kan man förvänta sig en historia av nacksmärta, samtidig nacksmärta och ett samband mellan graden av nacksmärta och medial scapulär smärta. Dessutom är refererad smärta ofta värkande och diffus till skillnad från lokal smärta som ofta är skarp eller stickande och väl lokaliserad.
För det tredje bör ett nociceptivt stimuli i halsryggen leda smärtan till rhomboiderna. Ett sätt att undersöka detta är genom att utföra PA-tryck på cervikalnivåerna C4 och lägre. Om du är manuell terapeut skulle du vilja utföra PIVMS i 3D-extension med målet att framkalla en ökning av smärtan i interscapularområdet.
Sammanfattningsvis är det troligt att rhomboid smärta kommer från livmoderhalsområdet om:
- Patienten har också nacksmärta eller har tidigare haft nacksmärta
- Interscapulär smärta ökar med ökande nacksmärta eller minskar när nacksmärtan minskar
- Provokativa manövrar som PA-tryck eller PIVM i nedre halsområdet framkallar eller ökar smärta i rhomboidområdet
Om din misstanke om refererad smärta från nacken bekräftas kan du direkt gå vidare till behandling. Cervikal manipulation och mobilisering kan ofta ge omedelbar, men ofta bara kortvarig smärtlindring.
Av denna anledning är det viktigt att patienten utför självmobiliseringar av halsområdet upp till flera gånger per dag hemma eller på jobbet, t.ex:
- Retraktion av cervikotorakal ryggrad
- Rotation av halsryggen
- Om patienten stannar kvar i provocerande arbetsställningar under en längre tid kan följande övningar ge lindring och kan utföras som aktiva pauser på arbetsplatsen:
Informera patienten om att det inte finns någon tydlig koppling mellan hållning och smärta i den vetenskapliga litteraturen, men att en långvarig statisk hållning kan bidra till muskelsmärta. Därför bör patienterna försöka ändra sin hållning ofta och använda de ovan nämnda övningarna som rörelsepauser.
Refererad smärta i bröstkorgen
Låt oss nu undersöka om smärtan kan komma från bröstryggen. Historien här är mycket lik det vi just nämnde om refererad smärta från halsryggen. Studier av Dreyfuss et al. (1994) och Young m.fl. (2008) visar att refererad smärta från bröstkorgens facettleder och costotransversala leder refererar smärta i sidled. Så i princip kan hela det övre och mellersta bröstkorgsområdet potentiellt referera smärta medial till skulderbladet.
Om denna hypotes är sannolik skulle vi förvänta oss en historia av bröstsmärta, aktuell bröstsmärta, ett samband mellan bröstsmärta och medial scapulasmärta och vi kan försöka framkalla rhomboid smärta genom manuell undersökning.
Återigen kan du antingen utföra PA-tryck centralt eller unilateralt på facettlederna och/eller costotransversallederna. Ett annat alternativ är PIVMS i riktning mot 3D-extension med målet att framkalla eller öka interscapulär smärta.
Om din misstanke om refererad smärta från bröstryggen har bekräftats kan du överväga följande behandlingsalternativ. Som nämnts i fråga om halsryggen kan manipulation och mobilisering av halsryggen och/eller bröstryggen ofta ge omedelbar, men ofta endast kortvarig smärtlindring.
Det finns gott om mobiliseringsövningar för bröstryggen som patienterna själva kan utföra flera gånger om dagen.
Här är 3 exempel:
- Vindmöllor för den cervikotorakala ryggraden
- Rotation i sidoläge eller mot väggen för bröstkorgsrotation
- Adduktion av skulderblad
Återigen, uppmana patienten att regelbundet ändra hållning och använda övningarna som rörelsepauser på jobbet.
Ortopedisk fysioterapi av ryggraden
Behärska behandlingen av de vanligaste ryggsjukdomarna på bara 40 timmar
Lokal muskelsmärta och triggerpunkter
Så du har undersökt halsryggen och bröstryggen, men du har inte funnit att dessa områden är orsaken till smärta i rhomboiderna? Då finns det en god chans att din patient har lokal muskelsmärta. I motsats till refererad smärta beskrivs lokal muskelsmärta ofta som skarp och väl lokaliserad. Tyvärr kan fenomenet triggerpunkter också orsaka refererad, diffus och värkande smärta, vilket kan försvåra differentialdiagnosen.
För att göra hypotesen om lokal muskelvärk eller triggerpunkter mer sannolik kan du palpera rhomboiderna och intilliggande muskler i det interscapulära området för ömma punkter. Se till att du återger patientens igenkännbara smärta eftersom du kan hitta ömma punkter hos i princip alla symtomfria patienter också.
Så vad kan du och din patient göra om smärtan sannolikt är av muskulärt ursprung?
Det finns ett brett utbud av alternativ för kortvarig smärtlindring som är värda att prova:
- Triggerpunktsbehandling med tummen eller torr nålning
- Tennisboll: Ja, det hjälper en hel del patienter i den akuta fasen. Placera en tennisboll eller lacrosseboll mellan romboiderna och en vägg och leta reda på det smärtsamma stället. Stanna på denna plats i 1-2 minuter. Helst ska dina smärtnivåer minska inom denna tidsram trots konstant tryck
- Värme: Att lägga en varmvattenflaska på smärtsamma muskler kan ofta ge lindring. Ett värmeplåster kan vara ett alternativ.
För att stretcha rombmusklerna, Sitt i en platt och jämn stol. Flytta dig till kanten av sätet så att fötterna är platt på golvet och knäna är i rät vinkel. Sprid ut benen lite mer än höftbrett. Sträck dig över och ta tag i din vänstra fotled med höger hand. Tryck med vänster hand i höger armbågsveck tills du känner en stretch mellan ryggraden och skulderbladet på höger sida.
Håll sträckningen i cirka 30 sekunder och andas djupt. Gå sedan tillbaka till start och upprepa. Gör 2 - 3 repetitioner, byt sedan och gör samma stretch på andra sidan.
Den långsiktiga lösningen för att hjälpa och förebygga rhomboid smärta är - du gissade rätt - övningar. Följande övningar är alla inriktade på romboiderna och andra muskler:
- Scapula Armlyft
- 1-arms raggning
- Kabeldrag med bakre deltamuskler
- T-lyft på en gymboll eller bänk
Alla övningar ska utföras med högst tolerabel smärta. Om en patient upplever en ökad smärta ska smärtnivån återgå till utgångsnivån inom 24 timmar efter övningen. Om smärtreaktionen varar längre bör du minska träningsintensiteten eller -volymen.
Okej, det här var vår blogg om orsaken till interscapular smärta och möjliga behandlingsalternativ för den. Vi hoppas att detta har hjälpt dig att reda ut några oklarheter som du kanske har kring detta ämne.
Som alltid, tack för att du läste!
Kai
Referenser
