Återgång till löpning efter korsbandsrekonstruktion

Dr Bart Dingenen

När kan jag börja springa igen? Känner du igen den frågan från din ACL-rekonstruerade patient på din klinik? Hur säker är du på att du kan fatta ett välgrundat kliniskt beslut om att återföra dina idrottare till löpning? I den här bloggen kommer jag att ge en kort översikt över varför, vad och hur man återgår till löpning efter en korsbandsrekonstruktion.

Varför är det viktigt med återgång till körning?

För närvarande betraktar vi korsbandsrehabilitering som ett kontinuum (Dingenen & Gokeler 2017). Vi börjar med målet i åtanke. Varje övning, set, rep eller beslut som vi tar under rehabiliteringen kan betraktas som ett litet steg i riktning mot slutmålet, att återgå till prestationsförmågan. Lämplig löpmekanik är grunden för mer avancerade högintensiva och multidirektionella rörelsekompetenser som behöver utvecklas ytterligare under rehabiliteringen. Eller hur förväntar du dig att skapa acceleration, retardation, riktningsförändring och smidighetsmekanik i din resa mot atletisk prestation?

Att återgå till löpning är därför en viktig milstolpe i hela processen, både för patienten och för den behandlande sjukgymnasten, inte bara ur fysisk utan också ur psykologisk synvinkel. "Kolla, jag kan springa igen!" Efter flera veckors återhämtning från konsekvenserna av skadan och rekonstruktionen, såsom smärta, svullnad, rörelsebegränsningar, muskelatrofi och övningar med fokus på grundläggande rörelsemönster, ser din patient vanligtvis fram emot och är angelägen om att äntligen kunna börja springa igen! Men när kan de börja springa igen? För att kunna besvara denna fråga måste vi först besvara en annan fråga: Vad är löpning?

Vad är löpning?

När vi gör uppgiftsbaserade framsteg under rehabprocessen bör vi förstå de biomekaniska kraven för löpning. Låt oss gå tillbaka till grunderna. Under löpningen sker omväxlande perioder av acceleration och retardation, vilket brukar kallas absorption och generering (Novacheck 1998). Enkelt uttryckt landar du växelvis på en extremitet. Wow, verkligen? Ja! Det låter kanske lite väl logiskt, men du vill inte veta hur många gånger patienter försöker återgå till löpning efter sin underbara "rehabilitering" med underbelastade knäböj med dubbla ben. Ja, på en Bosu-boll, jag glömde nästan att nämna det. Borde det vara förvånande att dessa idrottare utan framgång återvänder till löpningen?

Markreaktionskrafterna under vart och ett av dessa steg motsvarar ungefär 2-3 gånger kroppsvikten. Vid sidan av dessa högre toppbelastningar kommer din idrottare att utsättas för belastningshastigheter och kumulativa belastningar som vanligtvis är långt över vad de var förberedda för. Återigen, borde det vara förvånande att dessa idrottare utan framgång återvänder till löpning?

De muskler som utvecklar de högsta toppbelastningarna under normal löpning är framför allt vaderna och vadmusklerna (Dorn 2012). Tyvärr är det vanligt att det finns ett betydande styrkeunderskott i dessa muskler när man återgår till löpning (och till och med återgår till idrott senare), särskilt hos dem som har underbelastad rehabilitering för dessa specifika muskelgrupper. "Men min träning är åtminstone funktionell" ... Mmm, och hur är det med isolerad styrketräning för att förbereda din idrottare för kraven i de uppgifter du vill rikta in dig på? Quadriceps och vader bör vara de viktigaste prioriteringarna. Återigen, borde det vara förvånande att dessa idrottare utan framgång återvänder till löpning?

Vilka är de typiska bristerna eller problemen vid löpning efter en främre korsbandsrekonstruktion?

Knäets kinematik och kinetik i sagittalplanet verkar påverkas mest under löpning efter en främre korsbandsrekonstruktion på kort (3 månader), medellång och lång sikt (upp till minst 5 år efter korsbandsrekonstruktionen) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Mer specifikt rapporterade de kombinerade resultaten av en systematisk granskning starka bevis för:

• Lägre maximal knäflexionsvinkel
• Lägre inre knäextensionsmoment
• Lägre grad av internt knäextensionsmoment

i den involverade extremiteten under löpningens stansfas efter en korsbandsrekonstruktion jämfört med både kontralaterala och kontrollerade extremiteter (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Styrkeasymmetrier i quadriceps och hamstrings samt knäfunktion, men inte kirurgiska tekniker, var proportionella mot både knäkinematik och kinetik under löpning efter korsbandsrekonstruktion (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Även om ett orsakssamband inte kan utläsas ur studier som tittar på korrelationer, har betydelsen av (excentrisk) quadricepsstyrka och kraftutvecklingshastighet erkänts i förhållande till de ovannämnda biomekaniska förändringarna (Spencer et al. 2020, Alzakerin m.fl. 2021). Intressant nog verkar inte enbart tiden efter rekonstruktionen vara tillräcklig för att återställa knäets biomekanik under löpning. Cyklisk upprepning av löpning med dessa biomekaniska förändringar kan vara en av de faktorer som leder till framtida knäsymtom och knäartros.

Skador på främre korsbandet: Från teori till praktik

Denna unika onlinekurs erbjuder en otrolig möjlighet till fortbildning för kliniker som behandlar patienter med främre korsbandsskador

Lär dig mer

Hur kan du utvärdera din patient?

Ja, jag vet, det är den här frågan du var intresserad av. Tyvärr finns det för närvarande endast mycket begränsad litteratur tillgänglig för att vägleda våra kliniska beslut. De flesta studier domineras av personliga åsikter.

I en översiktlig granskning av Rambaud et al. (2018), som omfattade 201 studier från 1981 till 2016, var tid det oftast rapporterade kriteriet för återgång till löpning. En mediantid på 12 veckor efter operationen rapporterades. Det var dock oklart hur många av patienterna som fick förvärrade symtom, nya skador eller förändrad biomekanik på kort eller lång sikt. Färre än 1 av 5 studier rapporterade kliniska, styrke- eller prestationsbaserade kriterier (som nästan alltid var självvalda av författarna).

På senare tid har Pairot de Fontenay et al. (2021) utvärderade det prediktiva värdet av potentiella prediktorer för framgång på kort sikt hos 35 deltagare med en främre korsbandsrekonstruktion med ett hamstringsautograft. Återgången till löpning ansågs vara framgångsrik när deltagarna fullföljde ett program för återgång till löpning bestående av 10 löppass på 14 dagar i självvald hastighet utan att symtomen förvärrades.

Potentiella prediktorer inkluderade:

• Den internationella knädokumentkommittén (IKDC) subjektiva knäform;
• Frågeformulär om återgång till idrott efter skada på korsbandet (ACL-RSI);
• Styrkan i quadriceps och hamstrings utvärderades isometriskt med en bältesstabiliserad handhållen dynamometer, sittande på ett bord i 90° höft- och knäflexion;
• Uthållighetstest med nedtrappning;
• Det modifierade Star Excursion Balance Test

Resultaten av denna studie visade att IKDC-poängen var den enda signifikanta prediktorn för framgång på kort sikt. Patienter som fick >64/100 på IKDC var tre gånger mer benägna att tolerera återinförandet av löpning utan biverkningar. En högre poäng kan återspegla en större global förmåga (en blandning av psykologiska, fysiska och sociala faktorer) för patienten att tolerera belastningen. Begränsningarna i denna studie är den relativt begränsade urvalsstorleken, den mycket kortsiktiga utvärderingen av endast symtom och deltagarnas självvalda hastighet.

På liknande sätt har Iwame et al. (2021) utvärderade 83 patienter som genomgått korsbandsrekonstruktion och fann att quadriceps styrka (utvärderad med isokinetisk styrkebedömning) dividerad med kroppsvikten hade ett oberoende samband med återgång till löpning 3 månader efter operationen. Gränsvärdet var här 1,45 Nm/kg. När jag läste den här studien hade jag två funderingar:

1/ Deras definition av framgångsrik jogging: Deltagarna instruerades att börja springa och öka farten så snabbt som möjligt utan smärta eller ångestkänslor. De som sprang med en medelhastighet >9 km/tim ansågs ha lyckats. De som hade en medelhastighet på <9 km/tim lyckades inte. Inte heller i denna studie fanns det någon information om biomekanik.

2/ Med tanke på att idrottare kan uppnå en styrka i quadriceps på cirka 3 Nm/kg (används ofta som ett "normalt" värde) är 1,45 Nm/kg ganska lågt för att återgå till löpning (<50 %). Lägre än den övergripande kliniska rekommendationen på cirka 70% limb symmetry index (LSI). Det är dock svårt att tolka dessa värden i den här studiegruppen eftersom patientgruppens idrottsnivå inte var tydligt definierad. För närvarande vet vi inte hur mycket som är tillräckligt, men 1,45 Nm/kg verkar vara ganska lågt för att idrottare ska kunna återgå till att springa.

Det är välkänt att styrkebrister i quadriceps kvarstår längre hos idrottare med transplantattyper som direkt påverkar extensormekanismen, jämfört med t.ex. hamstringsgraft och allograft (Brinlee et al. 2022). Därför kan återgången till löpning försenas ytterligare för idrottare med BPTB (bone-patellar tendon-bone) och quadriceps-transplantat. På samma sätt kommer andra associerade skador och/eller operativa ingrepp (t.ex. menisk eller brosk) att ytterligare försena återgången till löpning. De flesta av dessa patienter med associerade skador kan knappt gå normalt efter 4 till 6 veckor. Hur kan du förvänta dig att de kan köra på rätt sätt några veckor senare?

Sammanfattningsvis lämnar den aktuella forskningen oss som kliniker med en viss osäkerhet. I vissa studier har man utvärderat sambandet med "lyckad" återgång till löpning, men definitionen av en lyckad återgång till löpning är omdiskuterad. Med tanke på de bevis som tyder på biomekaniska brister under löpning verkar tillägget av en biomekanisk utvärdering vara det logiska nästa steget. I följande avsnitt presenteras en kort översikt över exempel på kriterier för återgång till löpning som föreslås i litteraturen för att hjälpa dig i ditt kliniska beslutsfattande i det dagliga arbetet. Framtida studier måste fastställa om vi kan eller bör använda andra kriterier.

1. Kliniska kriterier

• Smärta < 2/10 NPRS
• Ingen blodutgjutning eller spår
• Knäböjning 95% LSI
• Full knäextension (Rambaud et al. 2018)

Obs! Att börja springa igen med ett knä som inte mår bra är ingen bra idé. Se till att knäet har lugnat ner sig innan du påbörjar aktiviteter med högre belastning.

2. Kriterier för muskelstyrka

• Utvärdering av isolerad styrka quadriceps: LSI > 70%.
• Quadriceps/kroppsvikt > 1,45 Nm/kg. Som nämnts är detta värde förmodligen för lågt för idrottare. Med hänsyn till beräkningen på 70% kan detta vara cirka 2,1 Nm/kg, men vi vet för närvarande inte hur mycket som är tillräckligt.
• Enbens benpress > 1,25 gånger kroppsvikten (Buckthorpe et al. 2020)
• Sittande kalvhöjning > 1,5 gånger kroppsvikten (O'Neill et al. 2019)
• Uthållighet i hälresning > 25 repetitioner; 

Anteckningar:

• Man skulle kunna hävda att en lämplig mängd reaktiv styrka också behövs för att springa effektivt, men detta har ännu inte studerats i relation till patienter som genomgått korsbandsrekonstruktion och återgång till löpning.
• Hur strikt du ska vara när det gäller att uppnå kriterierna kan också bero på den individuella idrottsnivån och på hur snabbt du återgår till löpning.

3. Funktionella prestationsbaserade kriterier

• Kvalitativ prestation vid knäböj med ett ben, landning med ett ben och gångmönster.
• Kvantitativt baserad: att kunna landa upprepade gånger på ett ben för att utvärdera landningskapaciteten på ett ben: Hur många? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Patientrapporterade resultatmått (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tid efter främre korsbandsrekonstruktion

Som tidigare nämnts vet vi inte om 12 veckor är tillräckligt, men om vi striktare skulle tillämpa de styrkebaserade kriterierna skulle de flesta idrottare per definition bli långsammare i sin återgång till löpning. Personligen tycker jag bättre om det här tillvägagångssättet där vi tar en längre tid på oss att fortsätta med styrketräning innan vi går vidare till mer dynamiska aktiviteter som löpning i korsbandsrehabiliteringsprocessen. Samtidigt får knäleden mer tid på sig att återhämta sig ur ett biologiskt perspektiv.

6. Kriterier för träningsbelastning

Se till att du inkluderar en progressiv förberedelseperiod för löpning innan du börjar springa. Variationer i hoppning kan vara ett bra belastningsstimulans för att förbereda sig för löpning med progressiv storlek på belastningen, belastningshastighet och kumulativ belastning (McDonnell et al. 2019). När du återgår till löpning använder vi oss också av ett progressivt start to run-program. När du återgår till löpning är det också viktigt att utvärdera löpningens biomekanik (spatiotemporala egenskaper, kinematik och kinetik). Få inte panik om den första körningen inte är perfekt. De måste också vänja sig vid att springa.

Sammanfattningsvis kan vi säga att återgång är ett viktigt steg inom korsbandsrehabiliteringen. Ha inte bråttom, ta tid på dig, träna hårt, konsekvent och smart innan du går vidare till mer dynamiska aktiviteter. Genom att styra din träningsordination med regelbundna tester är risken för bakslag förmodligen lägre.

Förhoppningsvis kan den här översikten hjälpa till att vägleda beslutet att återgå till löpning på din klinik!

All lycka till,

Bart

Referenser

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Kraft- och hastighetsmätning ger kriterium för återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Rekonstruktion av främre korsband Rehabilitering: Kliniska data, biologisk läkning och kriteriebaserade milstolpar för att informera om riktlinjer för återgång till idrott.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimering av tränings- och testprocessen i "mellanfasen" efter främre korsbandsrekonstruktion.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Optimering av paradigmet för återgång till idrott efter främre korsbandsrekonstruktion: Ett kritiskt steg tillbaka för att komma framåt.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Muskulär strategiförändring vid mänsklig löpning: löphastighetens beroende av höft- och fotledsmuskulaturens prestanda.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Återinförande av löpning efter främre korsbandsrekonstruktion med ett hamstringsgraft: kan vi förutsäga framgång på kort sikt?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 nov;14(4):188-98.  Uppgiftsbaserat rehabiliteringsprotokoll för elitidrottare efter rekonstruktion av främre korsband: en klinisk kommentar.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Quadriceps styrka i förhållande till kroppsvikten är en viktig indikator för att börja jogga efter en främre korsbandsrekonstruktion.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 maj;70:414-419. Skidåkning har lägre kontaktkrafter i knäleden och högre metabolisk kostnad jämfört med löpning.

Novacheck TF. Gångställning. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomekanik vid löpning.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 maj;37:69-76. Plantarflexor styrka och uthållighet brister i samband med mid-portion Achilles tendinopathy: Soleus roll.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Biomekanik vid löpning hos personer med främre korsbandsrekonstruktion: En systematisk genomgång.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 nov;52(22):1437-1444. Kriterier för återgång till löpning efter främre korsbandsrekonstruktion: en scoping review.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Minskad kraftstabilitet i quadriceps efter rekonstruktion av främre korsbandet är förknippad med förändrad löpkinematik.