Inledning

Whiplashpatienter rapporterar ofta huvudvärk utöver sina nackbesvär. Upp till två tredjedelar av de personer som fått whiplashskador uppger att de har huvudvärk. Akut huvudvärk anses ha sitt ursprung i whiplashhändelsen när den uppkommer inom 7 dagar efter det att händelsen inträffade, eller när en huvudvärk som var känd före whiplashhändelsen förvärras till följd av whiplashhändelsen. Whiplash-associerad huvudvärk tros ha sitt ursprung i en nackdysfunktion. Huvudvärken är alltså en refererad smärta som sprider sig till huvudet. Provokationstest vid andra former av huvudvärk har visat tillräcklig tillförlitlighet. Provokation av huvudvärk i samband med whiplash har dock hittills inte undersökts.

Metoder

I den aktuella studien användes en fall-kontroll-design. Deltagare med en whiplash-relaterad sjukdom av grad II rekryterades från en privat klinik. Graderingen definierades i enlighet med Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders. Patienterna var i åldrarna 18-65 år och rekryterades 7-30 dagar efter whiplasholyckan. När ett tidigare huvudvärkstillstånd var känt kunde deltagarna endast inkluderas i studien om deras huvudvärk hade förvärrats efter whiplasholyckan.

Diagnosen whiplash-associerad huvudvärk eller whiplash-associerad sjukdom utan huvudvärk ställdes av en läkare. En blindad utvärderare utförde följande tester:

• Passiva accessoriska intervertebrala rörelser (PAIVM): över C1-C4
• Flexion-Rotationstest
• Palpation av muskler
• Neurodynamiskt test 1 för övre extremiteter kombinerat med kraniocervikal flexion

För att utvärdera tillförlitligheten hos dessa tester utvärderades alla tester två gånger med en viloperiod på 10 minuter emellan. Ett positivt test för provokation av huvudvärk ansågs föreligga när båda upprepningarna av samma test var positiva. Testerna genomfördes i den ordning som anges ovan.

Resultat

Totalt ingick 47 deltagare i studien. Tjugoåtta av dem hade whiplash-associerad huvudvärk. Nitton kontrollpersoner som fått en whiplashskada men inte rapporterat huvudvärk ingick i analysen. I början av studien var de båda grupperna jämförbara.

Den enda skillnaden, som inte redovisas i tabellen, var att gruppen personer med whiplash och huvudvärk bestod av fem deltagare som led av huvudvärk innan whiplashhändelsen inträffade (migrän och huvudvärk av spänningstyp). Ingen av kontrollpersonerna led av tidigare huvudvärk.

Den interna bedömarreliabiliteten bedömdes som utmärkt för ett stort antal tester:

• PA av C3, den mest smärtsamma sidan av C0-C1, och C2-C3, den minst smärtsamma sidan av C1-C2
• Flexions- och rotationstestet
• Muskelpalpation av sternocleidomastoideus, trapezius, masseter och temporalis

Den högsta överensstämmelsen noterades för den mest begränsade sidan i Flexion-Rotation Test.

När kontrollpersonerna med whiplash utan huvudvärk jämfördes med dem med whiplash och huvudvärk fann man signifikanta skillnader i bedömningen av C2, de mest smärtsamma sidorna av C0-1, C1-2 och C2-C3, flexions- och rotationstestet samt i musklerna trapezius, masseter och temporalis. När dessa resultat testades ytterligare i den univariata regressionsanalysen ökade sannolikheten för att framkalla whiplash-associerad huvudvärk när man utförde provokationstest vid C0-C1, C1-C2 och när man utförde Flexion-Rotation-testet och palperade trapezius.

Den slutliga regressionsanalysen baklänges visade att provokation av huvudvärk under bedömningen av C2 och C1-C2 på den mest smärtsamma sidan hade det högsta sambandet med whiplash-relaterad huvudvärk. Regressionsanalysen förklarade 59,7% av variationen i förekomst/frånvaro av huvudvärk hos patienter med akuta whiplash-relaterade besvär.

Frågor och funderingar

Några frågor kvarstår efter att ha läst den här artikeln. Exempelvis ställdes diagnosen whiplash-relaterad sjukdom av en läkare, som sedan hänvisade deltagaren till en utvärderare för provokationstester. Vi vet inte vad läkaren förlitade sig på för att diagnostisera whiplash. Var den baserad på historia? Eller gjordes också en undersökning? I det senare fallet kan det vara så att deltagaren redan upplevde en smärtsam reaktion, som kan ha förstärkts i den andra undersökningen. Vi har heller ingen aning om tiden mellan läkarens diagnos och utvärderarens undersökning. En bra sak var dock att utvärderaren var blind när det gällde förekomsten eller frånvaron av huvudvärk hos varje försöksperson. Blindning säkerställdes genom att deltagarna ombads att inte avslöja om de led av huvudvärk. Huruvida utvärderaren verkligen hölls blind rapporterades inte.

Personer med tidigare huvudvärk kunde endast inkluderas om de upplevde en ökad intensitet av huvudvärken efter whiplasholyckan. Detta kan bero på både en mekanisk dysfunktion i den övre halsryggen eller sensibilisering av den trigeminocervikala kärnan. Det viktigaste jag kan ta med mig från den här studien är behovet av att desensibilisera nacken efter att någon har fått en whiplashskada. Lyckligtvis finns det många alternativ för att uppnå desensitisering hos whiplashpatienter, oavsett om det sker verbalt (utbildning och information), manuellt (manuell terapi), genom träning eller med hjälp av kombinerade metoder.

Prata nördigt med mig

Deltagare som utsatts för whiplash rekryterades inom 7-30 dagar efter whiplashhändelsen. Detta är ett stort tidsspann som inte kontrollerades för. Det hade varit intressant att se om det fanns någon skillnad i svar på de fysiska testerna och hur lång tid som gått sedan whiplashskadan.

Förutom PA på processus spinalis C2 och facettled C1-C2 kan andra tester såsom PA över C0-C3, palpation av musklerna masseter, temporalis och trapezius samt flexions- och rotationstest vara förknippade med provokation av whiplashassocierad huvudvärk. Det senare var det enda test som var signifikant annorlunda mellan personer med och utan whiplash-relaterad huvudvärk. Men den framkallade också huvudvärk hos mer än 30% av de personer som inte hade någon whiplash-relaterad huvudvärk. Detta minskar testets betydelse för att förutsäga huvudvärk hos denna whiplashpopulation.

En annan relevant sak att notera är att provokation av huvudvärk definierades som ett binärt resultat: närvarande eller frånvarande. Därför krävdes att deltagarna rapporterade provokation av huvudvärk vid både den första och den andra undersökningen för att man skulle kunna beräkna intrabedömarreliabiliteten. Detta skulle innebära att vissa deltagare som inte rapporterade huvudvärk vid den upprepade undersökningen kunde ha uteslutits från analysen. Detta skulle automatiskt leda till ökad intrabedömarreliabilitet eftersom endast de med samma svar på provokationstesterna ingår i beräkningen av intrabedömarreliabiliteten, som i sig skulle kunna ha överskattats. Ordningen på provokationstesterna var inte heller slumpmässig, vilket kan ha lett till en ökad känslighet under hela undersökningen. Detta kan ha gjort att de sista testerna i ordningen möjligen oftare var positiva.

Hosmer & Lemeshows test var inte signifikant, vilket innebär att modellen hade en bra passform. Men modellen förklarade bara 59,7% av variansen i förekomsten eller frånvaron av huvudvärk hos deltagare som nyligen hade råkat ut för en whiplasholycka. Detta skulle förutsätta att mycket mer än bara mekanisk dysfunktion eller sensibilisering av den trigeminocervikala kärnan är i spel. Faktorer från den biopsykosociala modellen, hör jag dig säga.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie visade att huvudvärk som kan hänföras till en whiplashhändelse kan framkallas med hjälp av manuell testning. Personer som uppgav att de hade huvudvärk sedan de varit med om en whiplasholycka rapporterade oftare provokation av huvudvärk vid manuell testning. De tester som gav högst association var PA på taggutskottet i C2 och på fasettleden i C1-C2. Men även personer som inte rapporterade huvudvärk efter att ha varit med om en whiplasholycka rapporterade huvudvärksprovokation från dessa tester. Därför är det fortfarande oklart om provokationen av huvudvärk beror på en mekanisk dysfunktion eller på sensibilisering av den trigeminocervikala kärnan.

Referens

Anarte-Lazo, E., Rodriguez-Blanco, C., Bernal-Utrera, C., & Falla, D. (2023). Huvudvärk under fysisk undersökning hos patienter med och utan huvudvärk efter en whiplashskada: En fall-kontrollstudie. Muskuloskeletal vetenskap och praxis, 102779.