Inledning

Straight leg raise (SLR) är ett test som ofta används i klinisk praxis, men dess diagnostiska egenskaper kan förbättras. Det klassiska SLR-testet belastar ischiasnerven men även vävnader som omger ischiasnervens förlopp blir spända. Därför innebär ett positivt SLR mer än bara ett diskbråck i ländryggen, vilket man tidigare trodde, och numera används detta test för att bedöma den neurala mekanosensitiviteten. Författarna beskrev två strukturella differentieringsmanövrar för extended SLR (ESLR) för att skilja neurala från muskuloskeletala problem och testade dess interbedömarreliabilitet för att fastställa om intern rotation av höft och dorsalflexion av fotled skulle ge konsekventa svar hos patienter med LBP, med och utan ischias.

Metoder

Fyrtio försökspersoner som kom till författarnas institutionella ryggcenter ingick i studien, tjugo av dem i ischiasgruppen och den andra hälften i kontrollgruppen. Alla undersöktes av en studieansvarig med en fullständig klinisk undersökning och en noggrann patienthistoria. Kriterierna för ischiassymtom definierades som ensidig bensmärta, värre än ryggsmärta, förekomst av kliniska neurologiska brister i muskelstyrka och/eller hudkänsla och reflexer) och positiva tecken på nervspänningstest inklusive rak benlyft (SLR) och förlängd SLR (ESLR). Försökspersonerna i kontrollgruppen hade smärta i ländryggen, trochanter major och/eller höften med eller utan spänningar i baksidan av låret.

ESLR utfördes på samma sätt som den klassiska SLR men två anpassningar genomfördes. När patientens symtom provocerades fram utfördes två strukturella differentieringsmanövrer. Vid provokation av symtom i gluteal- eller hamstringsregionen var differentieringen passiv dorsalflexion av fotleden, medan inåtrotation av höften användes vid provokation av smärta i vaden. Det förklarades att detta stressar nerven mer utan att flytta de intilliggande muskuloskeletala vävnaderna. Till exempel vid smärta i vaden ökar inte höftens inåtrotation spänningen i vadmusklerna, vilket kan försvåra tolkningen av resultatet eftersom det kan öka obehaget. Snarare ökar den spänningen på ischiasnerven och flyttar nerven utan att flytta vadmusklerna.

ESLR ansågs vara positiv när de två strukturella differentieringsmanövrerna ledde till en ökning av försökspersonens symtom, och negativ när differentieringen inte ledde till någon ökning av symtomen eller om inga symtom uppstod före eller vid 90° höftflexion. De resultat som var av intresse var interbedömaröverensstämmelse, den övergripande överensstämmelsen mellan ESLR och den traditionella SLR. Kappavärden användes för att uttrycka dessa resultat.

Resultat

Fyrtio försökspersoner ingick i studien med en medelålder på 41 år (intervall: 22-64 år). Den genomsnittliga ESLR-vinkeln för ischiasgruppen var 60 ± 19° (intervall 30°-85°) medan kontrollgruppens genomsnittliga ESLR-vinkel var 84° ± 8° (intervall 70°-90°).

Den totala överensstämmelsen var 92,5%. Examinator 1 och 2 hade en nästan perfekt överensstämmelse med en kappa på 0,85. Den övergripande överensstämmelsen mellan de olika granskarna och studieansvariga var hög: 92,5 %, 95 % och 97,5 %. Förekomsten av ischiassymtom var hög, och nästan hälften av de inkluderade patienterna (48,75%) uppvisade dessa tecken och symtom.

Frågor och funderingar

När ESLR jämfördes med den traditionella SLR var överensstämmelsen inte perfekt: 0,50 (intervall 0,27-0,73). Alla patienter med en positiv ESLR ansågs inte vara positiva vid utförandet av den klassiska SLR. Sex av tjugo försökspersoner i ischiasgruppen hade negativa SLR på grund av att höftflexionsvinkeln nådde över 70 grader, och fyra av tjugo var negativa eftersom de framkallade symtomen med traditionell SLR var begränsade till hamstrings och/eller glutealregionen. Detta kan betyda att ESLR kan vara mer värdefull eftersom den bättre kan skilja mellan symtom av neuralt och muskuloskeletalt ursprung, särskilt eftersom överensstämmelsen mellan undersökarna var ganska hög.

Resultaten bör dock tolkas med viss försiktighet eftersom försökspersonerna rekryterades från en ryggklinik. Som du kan se av den höga prevalensen (nästan 50%!) bör vi anta att dessa resultat inte är generaliserbara till vanlig fysioterapipraxis där mycket lägre prevalenser kan förväntas.

"Den måttliga överensstämmelsen mellan ESLR och traditionellt utförd SLR indikerar ESLR:s potential för integrativ tolkning när det gäller att undanröja tvetydigheter i traditionell SLR-testning, särskilt i situationer där traditionell SLR framkallar symtom över 70 grader och när reproduktion av symtom inte sker nedanför knäet."

Prata nördigt med mig

Ingen referensstandard användes, och detta kan betraktas som en begränsning. Istället genomfördes en grundlig anamnes tillsammans med en utvärdering av de kliniska tecknen och symtomen. Syftet med denna studie var dock inte att jämföra den diagnostiska noggrannheten, utan snarare att reflektera över olika bedömares tolkning, och därför utgör avsaknaden av en referensstandard inte något problem.

Det är viktigt att ett positivt test inte kan berätta om den exakta källan till symtomen, eftersom många mekanismer kan leda till ökad neural känslighet. Det verkar dock som om ESLR kan vara till nytta för att skilja mellan muskuloskeletala och neurala orsaker till ischias(-liknande) symtom. Dessa differentieringar baserades på vetenskapliga studier som undersökte effekterna av dessa segmenteringar på ischiasnervens rörelse.

En annan bra aspekt av differentieringsförfarandet är att det kan identifiera neurala symtom i överbenet, medan den klassiska SLR kräver en reproduktion av symtom nedanför knäet för att anses vara positiv.

En begränsning i den aktuella studien är att den traditionella SLR utfördes av en oblindad läkare. Rekryteringen av försökspersoner till ett specialiserat ryggcenter påverkar kraftigt förekomsten av ischias, och därför är dessa resultat inte direkt generaliserbara till vanlig fysioterapipraxis.

Budskap att ta med sig hem

Den aktuella studien visade att överensstämmelsen mellan observatörerna för ESLR är hög. Även om det inte finns någon information om den diagnostiska noggrannheten kan ESLR med sina två strukturella differentieringsmanövrar som beskrivs i denna studie vara värdefull för att skilja mellan symtom av neuralt eller muskuloskeletalt ursprung vid utvärdering av en patient med misstänkt ischias.

Referens

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Utökat test med rak benhöjning för förbättrad klinisk utvärdering av ischias: validitet och diagnostisk prestanda med hänvisning till magnetisk resonanstomografi. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 1-9.