Forskning
Övning
4 november 2024
Stabiliseringsövningar för bålen efter sternotomi
Inledning
Även om hjärtklaffsoperationer är nödvändiga för att öka den förväntade livslängden för personer med hjärtklaffssjukdom, kan cirka 1 av 4 behöva återinläggas på sjukhus inom 30 dagar. En vanlig orsak till återinläggning på sjukhus är instabilitet i bröstbenet och bristande sammanväxning av det genom median sternotomi halverade bröstbenet. Om sårläkningen fördröjs eller uteblir ökar också risken för infektion. Under de första 2 postoperativa veckorna är det normalt att det halverade bröstbenet uppvisar icke-fysiologiska rörelser. Detta bör dock följas av läkning där bröstbenet blir en stabil enhet igen. Den aktuella artikeln ville undersöka effektiviteten av att rekrytera muskler som hjälper till att stabilisera det delade bröstbenet för att minimera överdriven rörelse av de två halvorna och för att ta reda på om bålstabiliserande övningar efter sternotomi kan förbättra bröstbenets stabilitet
Metoder
I den aktuella artikeln användes en randomiserad kontrollerad studiedesign för att studera effektiviteten av bålstabiliserande övningar efter sternotomi. Kvinnor i åldern 40-50 år som genomgått hjärtklaffskirurgi via median sternotomi rekryterades en vecka postoperativt. Exklusionskriterierna omfattade tidigare bröstkorgskirurgi, betydande medicinska tillstånd som diabetes eller okontrollerad hypertoni samt tillstånd som kan påverka fysioterapin.
De tilldelades antingen experimentgruppen, som fick bålstabiliserande övningar utöver den vanliga hjärtrehabiliteringen, eller kontrollgruppen, som endast deltog i hjärtrehabiliteringen.
- Kontrollgrupp: Denna grupp deltog i hjärtrehabiliteringsprogrammet utan ytterligare övningar för bålstabilisering. Detta innebar progressiv mobilisering, utbildning i sjukdomshantering och måttligt intensiva övningar som träning på löpband och arm-/benergometer. Träningsintensiteten låg på 75-80% av den maximala hjärtfrekvensen, som beräknades med formeln 220-ålder. Om deltagarna tog bèta-blockerare var målhjärtfrekvensen 20 slag/minut över vilopulsen.
- Försöksgrupp: Förutom det standardiserade hjärtrehabiliteringsprogrammet som beskrivs ovan utförde deltagarna bålstabiliserande övningar som riktade in sig på bukmusklerna och de främre bröstväggsmusklerna. Dessa övningar är utformade för att minimera oönskad rörelse av det halverade bröstbenet. Övningarna utfördes tre gånger per vecka under fyra veckor. Varje övning upprepades 5 till 10 gånger per träningspass. Övningarna syftar till att stabilisera bröstbenet under bålrörelser i både sagittal- och horisontalplanet. Se övningsreceptet nedan.
Det primära resultatet var separation av bröstbenet mätt med ultraljud. Avståndet mellan de två halvorna av bröstbenet kvantifierades och den punkt där avståndet var som störst markerades. Som sekundärt resultat användes Sternal Instability Scale, som utvärderar bröstbenets integritet från grad 0 (kliniskt stabilt bröstben) till grad 3 (betydande rörelse eller separation). Mätningarna gjordes vid baslinjen (7:e dagen postoperativt) och vecka 4.
Resultat
Trettiosex kvinnor som hade akut instabilitet i bröstbenet bekräftad med ultraljud inkluderades. Baslinjeegenskaperna visade två jämförbara grupper. De hade en sternal separation vid baslinjen på 0,23 cm
Den primära mätningen av sternal separation vid vecka 4 var 0,13 cm i experimentgruppen och 0,22 cm i kontrollgruppen. Detta gav en skillnad mellan grupperna på -0,09 cm (95% KI 0,07 till 0,11) till förmån för interventionsgruppen som utförde bålstabiliserande övningar efter sternotomi.
De sekundära resultaten visade att det var dubbelt så sannolikt att experimentgruppen förbättrades med minst en grad på Sternal Instability Scale (RR 2,00, 95% KI 1,07 till 3,75). Experimentgruppen hade nästan tre gånger så stor sannolikhet att uppnå ett kliniskt stabilt bröstben (grad 0) efter fyra veckor (RR 2,75, 95% KI 1,07 till 7,04).
Frågor och funderingar
Stabiliteten i bröstbenet kan vara upp till två veckor postoperativt och läkningen av bröstbenet rapporteras ta 2-3 månader. Men i den här studien rekryterades deltagarna redan på dag 7 efter operationen. Detta är en utmärkt tidsperiod eftersom vi kan förvänta oss att personerna i de båda grupperna kan jämföras på lika villkor när det gäller separation av bröstbenet.
Vilka muskler måste vi rekrytera för att få en avlastande effekt på bröstbenet?
De muskler som har en avhållande verkan i tvärgående riktning: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Sammandragningen av magmusklerna kan kännas och kontrolleras. Sammandragningen av M. Transversus Thoracis-muskeln kan inte, men är aktiv under tvingad utandning. Därför kan det vara lämpligt att inkludera andningsövningar för lungdränage, bröstkorgsstöd och återhämtning av den öppna bröstkorgen, men detta studerades inte i den aktuella RCT:n.
Vilka övningar utfördes?
- Sammandragning av buken i ryggläge: Patienten ligger på rygg med en hoprullad handduk under skulderbladen för att minimera smärta och förbättra komforten. De drar ihop magmusklerna (med fokus på tvärgående abdominis), håller i 6-10 sekunder och slappnar sedan av. Detta upprepas 5-10 gånger.
- Sittande buksammandragning: Samma magkontraktion som i ryggläge, men utförs i sittande ställning.
- Stående buksammandragning: Denna övning är densamma som ovan, men görs stående.
- Sittande med motstånd mot övre extremiteterna (0,5 kg vikter): I sittande ställning drar patienten ihop magmusklerna och lyfter båda armarna, som vardera håller 0,5 kg, till axelhöjd, för att sedan sänka dem igen.
- Stående med motstånd från övre extremiteterna: Samma sak som ovan, men görs stående.
- Sittande Bilateral armhöjning: Patienten lyfter båda armarna utan extra vikter till axelhöjd med bibehållen bålkontraktion och slappnar sedan av.
- Stående Bilateral Arm Elevation: Samma som ovan, men utförs stående.
- Sittande Unilateral armhöjning: Patienten lyfter höger arm till axelhöjd, slappnar sedan av och upprepar med vänster arm. Detta görs samtidigt som magmusklerna dras ihop.
- Stående ensidig armlyftning: Samma som föregående övning, men utförs stående.
- Sittande ensidig armhävning med motstånd: Patienten lyfter höger arm, viktad med 0,5 kg, till axelhöjd och upprepar sedan övningen med vänster arm.
- Stående ensidig armlyftning med motstånd: Denna övning är densamma som ovan men utförs stående
Denna länk visar en video av ett ingrepp med median sternotomi. Varning: inte för känsliga tittare.
Prata nördigt med mig
Endast kvinnor ingick i denna studie, vilket begränsar generaliserbarheten av studiens resultat. Någon tydlig motivering till detta beslut lämnades inte av författarna.
För att beräkna antalet nödvändiga deltagare använde författarna pilotdata. Dessutom har information från andra studier integrerats i utformningen. Till exempel visade en studie av El-Ansary et al. (2007) fann att graden av sternal separation inte hade något samband med vilken typ av rörelser i övre extremiteterna som utfördes. Å andra sidan upplevdes mer smärta i bröstkorgen vid ensidiga extremitetsrörelser, både obelastade och belastade. I den aktuella studien minimerades därför ensidiga rörelser i övningsbeskrivningen
De bålstabiliserande övningarna efter sternotomi från interventionsgruppen var bättre när det gällde att förbättra sternalseparationen. Denna skillnad i sternal separation var statistiskt signifikant men konfidensintervallet var också mycket smalt och därmed exakt. Förbättringen var dock mycket liten: 1 millimeter. Men eftersom endast 2,3 millimeters separation konstaterades vid baslinjen innebär denna förbättring på 1 millimeter en förbättring på cirka 43%, jämfört med endast 0,1 millimeters förbättring i kontrollgruppen (5% förbättring).
Även om förbättringarna var små, är den kliniska relevansen av att optimera läkningen av sternum viktig. El-Ansary et al. (2007) fann att personer som genomgått hjärtkirurgi och hade kronisk instabilitet i bröstbenet fortfarande hade en högre grad av komplicerad rörelse och separation av bröstbenet vid mätningar månader till år efter hjärtkirurgin.
De sekundära resultaten stödde den primära analysen, men hade ett mycket bredare konfidensintervall. Därför var utfallet av Sternal Instability Scale mycket mer osäkert. Vissa deltagare hade förbättrats avsevärt, medan andra hade förbättrats mycket lite. Sternal Instability Scale är dock ett subjektivt mått eftersom det bedöms under en fysisk undersökning där graden av rörelse i bröstbenet utvärderas. Detta kräver dock expertis och de mycket små rörelser som ska bedömas är mycket känsliga för fel och forskarfördomar. Detta kan delvis förklara varför dessa resultat hade ett mycket bredare konfidensintervall. El-Ansary et al (2000 ) rapporterade perfekt interbedömar- (99%) och intrabedömarreliabilitet (98%) efter en utbildning och standardiserad undersökningsprocedur. Den subjektiva karaktären hos denna studie och palpationen av så små rörelser kan dock kräva ytterligare validering.
Budskap att ta med sig hem
Bålstabiliserande övningar efter sternotomi kan på ett säkert sätt införas i rehabiliteringsprogram för sjukgymnastik efter hjärtklaffsoperation. Övningarna är enkla, kräver minimal utrustning och kan integreras i standardvården för att förbättra patientens återhämtning och förhindra komplikationer som t.ex. förlängd sternal separation.
Referens
Läs mer om detta
Hjärtrehabilitering: Rehabilitering vid akut kranskärlssjukdom
TVÅ MYTER AVLIVADE & 3 KUNSKAPSBOMBER GRATIS
Vad universitetet inte berättar om axelimpingementsyndrom och scapula dyskinesis och hur du massivt kan höja ditt axelspel utan att betala en enda cent!
