Inledning

För varje patient du träffar försöker du hitta den bästa metoden för att de ska bli bättre och förhoppningsvis snart. Vissa patienter kommer att ha en stark behandlingspreferens, och generellt sett skulle många av dem föredra eller förvänta sig ett passivt tillvägagångssätt. Det är upp till dig att fastställa behandlingslinjerna och du kommer att basera dina val på vad du har lärt dig, vad patienten skulle föredra, på tillgängliga bevis och eventuellt, ibland, på din bästa tillgängliga gissning. Det kan vara svårt att förutse hur framgångsrik din behandling kommer att bli eftersom många variabler kan vara inblandade. Vissa människor har problem sedan länge, andra kan ha höga smärtnivåer eller deras smärta kan stråla ut mot andra kroppsregioner. Vilken behandlingsmetod skulle du välja? Det är viktigt att kunna förutsäga behandlingsframgång vid nacksmärta eftersom det ger oss den information vi behöver för att skräddarsy våra insatser. Det var vad den här studien syftade till genom att försöka förutsäga vilka som skulle gynnas av att utföra aerob träning utöver nackstärkning. Läs vidare för mer information!

Metoder

Att förutsäga behandlingsframgång vid nacksmärta kan vara viktigt för att avgöra vilken behandlingsmetod som ska användas för en viss patient, eftersom det finns många tillgängliga behandlingar för att lindra nacksmärta och dess konsekvenser. Uppgifterna från denna sekundära analys kom från en RCT av Daher et al (2020), som vi nyligen granskade.

Kortfattat tilldelades deltagarna slumpmässigt att utföra nackstärkande övningar (kontroll) eller till interventionsgruppen som utförde tillägg av aerob träning till nackstärkande. Det var en dubbelblind studie som omfattade patienter med ospecifik nacksmärta som hade pågått i minst 4 veckor, med och utan refererad smärta. De hade minst lindriga funktionsnedsättningar, vilket motsvarade en minimipoäng på 10/50 på frågeformuläret Neck Disability Index (NDI). Dessutom var befolkningen stillasittande.

Deltagarna i båda grupperna slutförde 6 veckors träning, med 2 handledda sessioner per vecka. För detaljer om träningsprogrammen föreslår vi att du tittar på vår tidigare forskningsöversikt. I den här studien ledde kombinationen av aerobic och styrketräning till att 80% av deltagarna fick ett lyckat behandlingsresultat.

För att utveckla prediktionsmodellen valdes kandidatvariabler ut från klinisk erfarenhet, publicerade systematiska översikter, prospektiva studier om prognostiska faktorer för nacksmärta och variabler som skilde sig signifikant mellan grupperna i den primära studien. Det primära resultatet var detsamma som i den ursprungliga studien: Global Rating of Change (GROC), där behandlingsframgång definierades som personer som rapporterade +5 eller mer efter studien. Utfallen dikotomiserades efter huruvida behandlingen lyckades eller inte.

De möjliga prediktorvariablerna testades sedan för deras samband med förekomsten eller avsaknaden av behandlingsframgång via univariabla regressionsanalyser. När det fanns ett samband testades de signifikanta prediktorvariablerna genom en bakåtriktad multivariat regressionsanalys. De variabler som visade signifikans i denna analys användes för att utveckla en klinisk prediktionsregel för att förutsäga behandlingsframgång hos patienter med nacksmärta som deltar i aerob träning i kombination med styrketräning. Sensitivitet och specificitet beräknades med hjälp av Receiver Operating Characteristic-kurvan (ROC) för att få fram de bästa cut-off-värdena.

Resultat

Så, när måste vi ordinera aerob träning i kombination med nackspecifika övningar för att uppnå behandlingsframgång hos patienter med nacksmärta?

Totalt 139 deltagare ingick i studien. De hade i genomsnitt haft ospecifika nackbesvär i 222 dagar. Deras genomsnittliga NDI-poäng var 16, deras nacksmärta hade en genomsnittlig VAS-intensitet på 6,7/10, och nästan 40% hade nacksmärta som sträckte sig utanför nacken. De hade måttlig till hög smärtrelaterad ångest, särskilt för fysisk aktivitet och arbete, vilket återspeglas i de ganska höga FABQ-poängen:

• FABQ-poäng på 33,5 (SD: 9,3); Högsta poäng = 96
• FABQ-Physical Activity-poäng på 12,7 (SD: 4.1); Högsta poäng = 24 och
• FABQ-Work-poäng på 20,8 (SD: 7.7). Högsta poäng = 42

Efter 6 veckors aerob träning i kombination med styrketräning rapporterade mer än 60% av deltagarna en GROC på +5 eller mer, vilket återspeglar ett lyckat resultat. Detta ökade till 77% efter 6 månader. 6 variabler var signifikant olika mellan de deltagare som hade ett lyckat resultat och de som inte hade det:

• Symtomens varaktighet sedan debut,
• NFE testresultat,
• NDI,
• FABQ-Physical Activity score,
• VAS-poäng,
• Aktivt rörelseomfång för nacksträckningFrånvaro av refererad smärta

ROC fastställde följande cut-off-värden:

• Varaktigheten av symtomen sedan debut ≤180 dagar,
• NFE-testresultat ≥18 sekunder,
• NDI ≤15,
• FABQ-Physical Activity score ≤12,
• VAS-poäng ≤7,
• Aktivt rörelseomfång för nacksträckning ≥47 grader.

De kom fram till de mest optimala värdena för sensitivitet och specificitet enligt nedan.

I den slutliga regressionsanalysen förblev följande 3 prediktorvariabler signifikanta:

• Symtomens varaktighet ≤6 månader (180 dagar),
• NFE-testresultat ≥18 sekunder
• Avsaknad av refererad smärta

De tre ovanstående variablerna analyserades för att identifiera det intressanta utfallet. Den positiva sannolikhetskvoten var 2,30 (95% KI, 1,40 till 3,77) om 2 av de 3 variablerna förelåg. Det innebär att en patient med 2 av de 3 positiva variablerna hade 2,3 gånger större chans att nå behandlingsframgång med aerob träning i kombination med styrketräning än en patient utan dessa variabler. Sannolikheten för att lyckas efter testet var 84,0%.

Om alla tre variablerna var närvarande var den positiva sannolikhetskvoten något lägre: 1,87 (95 % KI = 1,37 till 2,57). En patient med alla tre variablerna hade 1,8 gånger större chans att lyckas genom att lägga till aerob träning utöver styrketräningsprogrammet för nacksmärta än en patient utan dessa variabler. Sannolikheten för att lyckas efter testet var 94,0%.

Frågor och funderingar

• Dessa resultat var ganska stabila eftersom nästan 90% av dem som inledningsvis rapporterade att behandlingen var framgångsrik fortfarande var nöjda efter 6 månader. Under perioden mellan dessa två mätningar fick deltagarna endast rådet att fortsätta träna 3 gånger i veckan i minst 30 minuter (aerob träning) och styrketräning.
• Vidare visade resultaten att av dem som inte hade uppnått ett lyckat resultat efter 6 veckor hade nästan 60% uppnått ett lyckat resultat efter 6 månader. Detta resulterade i att nästan 4/5 av deltagarna uppnådde ett positivt resultat efter att ha stärkts med ett aerobiskt träningsprogram. Att 2 av 3 prediktorvariabler var positiva vid baslinjen gav en sannolikhet för behandlingsframgång på 87% 6 månader efter förstärkningen med ett aerobiskt träningsprogram.
• Sannolikheten före testet för att behandlingen med kombinerad aerobics- och styrketräning skulle vara framgångsrik vid nacksmärta var 61,0% på kort sikt och 77,0% på lång sikt. Sannolikheten efter testet för patienter med minst 2 av de 3 prediktorvariablerna var 84,0% på kort sikt och 87,0% på lång sikt, vilket tyder på att dessa patienter sannolikt kommer att ha nytta av programmet.

Det är oklart om varje typ av aerob träning som läggs till styrketräning skulle ge dessa resultat. I den här studien bestod den enda aerobiska träningen av cykling (under övervakning). I hemträningsprogrammet kunde deltagarna välja mellan att cykla eller promenera. Nittio procent av dem ordinerades att gå i hemträningsprogrammet. Följsamhet nämndes inte, och detta innebär att vi, på grund av avsaknaden av en verklig kontrollgrupp och i avsaknad av information om följsamhet, inte kan säga vad som orsakade den positiva utvecklingen i denna population. Det kan ha varit naturalförloppet, den uppmärksamhet som någon fick, det faktum att kombinationen av aerobics och styrketräning ledde till längre sjukgymnastikpass och därmed bättre resultat, etc. Tillägget av aerobicsprogrammet i sig kan ha förbättrat någons allmänna kondition, vilket kan vara ansvarigt för bättre smärtlindring, ... Du förstår, många frågor kvarstår, men det är därför vi älskar vetenskap!

Resultaten av denna studie utgör ett viktigt första steg i riktning mot en mer målinriktad vård. Precisionsmedicin snarare än en metod som passar alla. Fortsättning följer...

Prata nördigt med mig

• Resultaten visade att modellen passade väl, vilket framgick av Hosmer-Lemeshow-testet, och gav ett måttligt samband, vilket återspeglades av Nagelkerkes R2 på 0,40.
• Anledningen till att endast 3 av de 7 föreslagna prediktorvariablerna behölls i modellen kan bero på multikollinearitet mellan variablerna. NDI innehåller t.ex. frågor om smärta, men dessa finns också med i FABQ, och på samma sätt återspeglas smärtpoängen i VAS. Dessa variabler är alltså relaterade till varandra. Analysen tar bort variabler som är alltför starkt korrelerade för att undvika minskad effekt.
• Det är viktigt att notera att den här studien utgjorde det första steget mot att ta fram en klinisk prediktionsregel. Följande steg bör vara validering i ett annat prov för att se om resultaten är reproducerbara. Därefter följer en konsekvensanalys för att fastställa om denna prediktionsmodell förbättrar patientresultaten och slutligen implementering i verklig praxis.

Budskap att ta med sig hem

Den aktuella studien syftade till att identifiera undergrupper av patienter som mest sannolikt skulle ha nytta av kombinerad aerob träning och styrketräning mot nacksmärta. Som sådan försökte den avgöra vem du ska ordinera aerob träning för att uppnå behandlingsframgång vid nacksmärta, i kombination med stärkande träning.

Genom att fastställa 1) symtomens varaktighet, 2) prestationen på uthållighetstestet för nackflexorer och 3) frånvaron av refererad smärta, ger den här studien dig ett enkelt verktyg för att avgöra vilka patienter med ospecifik nacksmärta som kan dra nytta av aerob träning i kombination med styrketräning.

Referens

Daher A, Carel RS, Dar G. Klinisk prediktionsregel för nacksmärta för att ordinera kombinerade aeroba och nackspecifika övningar: Sekundär analys av en randomiserad kontrollerad studie. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Ytterligare referens

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Effekten av aerobisk träning på patienter med nacksmärta under kort- och långtidsuppföljning: en prospektiv dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Clin Rehabil. 2020 maj;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.