Behandling av Plantar Fasciopathy: Stötvåg, träning eller rådgivning?

Inledning

För ungefär ett år sedan publicerade vi en forskningsöversikt baserad på studien av Riel et al. (2023) som undersökte möjligheterna att lindra smärtan hos personer med plantar fasciopati. Ingen klinisk förbättring som översteg den minimala kliniskt viktiga skillnaden kunde påvisas i någon av grupperna, oavsett om de enbart fick rådgivning plus hälkappa (PA) eller rådgivning plus hälkappa och träning av nedre extremiteterna (PAX) eller PAX plus kortikosteroidinjektion (PAXI). Eftersom den studien visade att ingen behandling var överlägsen den andra, är det fortfarande svårt för läkaren att behandla plantar fasciopati. Eftersom det är ett degenerativt tillstånd i rörelseapparaten som drabbar 3,6-9,6 procent av befolkningen är det många sjukgymnaster som tar emot dessa patienter, men tyvärr är det fortfarande ett svårt tillstånd att komma till rätta med. Den allmänna idén att förstärkning kan bidra till att lindra besvären vid plantar fasciopati är överförd från bevisen för patellar- och akillestendinopati, men eftersom plantar fascia inte anses vara en vanlig sena, eftersom den inte har någon direkt muskulär infästning i linjen, kan bevis som härrör från andra kroppsdelar inte direkt överföras hit. När det gäller stötvågsbehandling är evidensen inkonsekvent och inte alltid metodologiskt stringent. Det var därför som författarna till studien ville genomföra en undersökning där man jämförde alla tillgängliga alternativ för behandling av plantar fasciopati.

Metoder

Denna randomiserade kontrollerade studie syftade till att undersöka effekten av radial extrakorporeal stötvågsbehandling (rESWT), sham rESWT och ett standardiserat träningsprogram i kombination med rådgivning plus anpassade fotortoser jämfört med enbart rådgivning plus anpassade fotortoser för behandling av hälsmärta vid plantar fasciopati.

Patienterna var mellan 18 och 70 år gamla och remitterades av sin allmänläkare för hälsmärta. Lokaliserad smärta och ömhet vid palpation av den mediala tuberositas calcanea måste ha förekommit i mer än tre månader med en intensitet på minst 3 poäng under aktivitet under den föregående veckan på den numeriska skattningsskalan (NRS).

Patienter som uppfyllde de nödvändiga inklusionskriterierna kallades till en klinisk undersökning och baslinjemätning innan de randomiserades till en av fyra behandlingsgrupper. Vid detta besök gav sjukgymnasten standardiserad information om patogenes, etiologi och prognos och rådde dem att hålla sig fysiskt aktiva inom smärttolerans och att använda lämpliga skor med dämpning. En pedagogisk broschyr med denna information tillhandahölls också. Därefter hänvisades alla patienter till en certifierad protetiker/ortopedingenjör som utförde en 3D-skanning av foten för att förbereda de skräddarsydda fotortoserna av ett halvstyvt material.

Därefter fördelades deltagarna slumpmässigt till en av fyra grupper:

Rådgivning plus anpassade fotinlägg enbart
Samma råd och ortoser plus radiell extrakorporeal stötvågsbehandling (rESWT)
Samma råd och ortoser plus sham-rESWT
Samma råd och ortoser plus ett träningsprogram med hög belastning

Behandling av Plantar Fasciopathy — Från: Heide et al, Br J Sports Med. (2024)

I gruppen som fick råd och anpassade ortoser fick alla deltagare standardiserade råd om att upprätthålla fysisk aktivitet, lämpliga skor och belastningshantering. De anpassade ortoserna tillverkades efter en 3D-fotskanning och var gjorda av ett halvstyvt material. Detta är kontrollgruppen som får det vanliga vårdprotokollet.
rESWT-gruppen fick tre veckovisa behandlingar med rESWT.
Sham-rESWT-gruppen fick tre veckovisa behandlingar med en skenbehandling som var identisk i tillämpning men utan terapeutisk effekt
Exercise-gruppen genomförde ett program bestående av ensidiga hälhöjningar på ett trappsteg med en rullad handduk under tårna och ensidiga benböj. Övningarna belastades progressivt, med början på 12 repetitionsmaximum (RM) och minskning till 6 RM under 12 veckor, med tre set per övning. Detta program genomfördes tre gånger i veckan under 12 veckor, varav åtta av sessionerna övervakades av en sjukgymnast.

Det primära effektmåttet i denna studie var hälsmärta vid aktivitet under föregående vecka, utvärderad med NRS efter 6 månader. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden är 2 poäng. Andra sekundära utfallsmått bedömdes vid baslinjen, efter 3 månader, 6 månader och 12 månader.

Hälsmärta i vila under den senaste veckan (NRSr),
RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12)-poäng, som mäter hälsorelaterad livskvalitet. Det består av 12 frågor och genererar två poäng: Mental Component Summary score (MCS12) och Physical Component Summary score (PCS12). Poängen sträcker sig från 0 till 100, där högre poäng indikerar bättre hälsa
Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), som är ett regionspecifikt patientrapporterat utfallsmått som består av 34 frågor med fem delskalor: smärta, stelhet, svårigheter, aktivitetsbegränsningar och sociala frågor. Den totala poängen sträcker sig från 0 till 100, där lägre poäng indikerar bättre fothälsa.
PGIC-skalan (Patient Global Impression of Change), där patienterna besvarade en fråga: "Jämfört med när studien inleddes, hur är ditt allmänna hälsotillstånd idag?". Svarsalternativen sträckte sig från 1 till 7, där 1 var "mycket bättre", 4 var "ingen förändring" och 7 var "mycket sämre".

Resultat

Tvåhundra deltagare fördelades slumpmässigt och jämlikt till en av fyra behandlingsgrupper. Bortsett från rökstatus, förekomst av bilateral smärta, symtomens varaktighet och användning av daglig analgetika verkade grupperna vara likvärdiga.

Primärt utfall: Inga signifikanta skillnader i smärtlindring mellan interventionsgrupperna och kontrollgruppen kunde konstateras vid 6-månadersuppföljningen. Signifikanta förbättringar som översteg det fördefinierade tröskelvärdet för klinisk relevans observerades inom varje grupp. Detta innebär att det inte ger någon ytterligare nytta att lägga till dessa behandlingar till råd och anpassade fotinlägg.

För de sekundära resultaten observerades inte heller några signifikanta skillnader mellan grupperna för de sekundära resultaten, inklusive hälsmärta i vila (NRSr), Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), RAND-12 Health Status Inventory-poäng och Patient Global Impression of Change (PGIC). Genomsnittliga förändringar inom grupperna i sekundära utfallsmått från baslinjen till 6-månadersuppföljningen visade statistiskt signifikanta förbättringar i alla interventionsgrupper, med undantag för MCS12-poängen som härleddes från RAND-12 i sham-rESWT-gruppen.

Frågor och funderingar

Denna studie visade att det för närvarande inte finns något enskilt bästa sätt att behandla plantar fasciopati. Alla interventioner förbättrade besvären, men inte mer än jämförelseinterventionen som bestod av rådgivning plus anpassade fotortoser. Det verkar som att om man utbildar sin patient med plantar fasciopati på rätt sätt och förser honom med fotortoser, skulle inga extra behandlingar behövas. Detta kan vara frustrerande för vissa eftersom vi vill hjälpa dessa människor. Baserat på resultaten från denna studie finns det dock ingen nytta med andra behandlingar, och därmed finns det inga belägg för att stödja användningen av dem.

Resultaten av denna studie följer resultaten av studien av Riel et al. (2023) som vi skrev om för ungefär ett år sedan. Det är möjligt att framtida studier kan ge bättre resultat, särskilt eftersom vi vet att plantarfascian inte kan jämföras direkt med andra senor där träningsbehandlingar används.

Per-protokollanalysen visade inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna. Hög följsamhet registrerades i ESWT- och sham ESWT-grupperna, men inga detaljer gavs. I träningsgruppen var denna siffra något lägre (74%). Kan detta ha gjort någon skillnad? Det är dock inte förvånande att personer som endast behöver delta i 3 behandlingar jämfört med 36 behandlingar förväntas ha en högre följsamhet.

Prata nördigt med mig

Även om studien genomfördes i en specialiserad vårdmiljö med erfarna sjukgymnaster tyder resultaten på att det inte ger några ytterligare fördelar att lägga till rESWT, sham-rESWT eller ett standardiserat träningsprogram till råd och anpassade ortoser. Detta innebär att vårdgivare inom primärvården kanske inte behöver prioritera dessa åtgärder framför grundläggande råd och ortoser vid behandling av plantar fasciopati.

Studiens rigorösa design, inklusive blindning och randomisering, stärker dess resultat. Den höga följsamheten i träningsgruppen och den möjliga påverkan av tidigare behandlingar och patienternas uppfattning om att få äkta rESWT belyser dock komplexiteten i behandlingen av plantar fasciopati.

Studien bidrar till förståelsen av behandling av plantar fasciopati och betonar den begränsade ytterligare nyttan av rESWT och strukturerade träningsprogram jämfört med standardvård med rådgivning och anpassade ortoser. I framtida forskning bör man undersöka hur man kan optimera innehållet i och tillhandahållandet av råd, hur effektiva olika typer av ortoser är och hur tillståndet utvecklas naturligt med en "vänta och se"-strategi.

Budskap att ta med sig hem

Vid behandling av plantar fasciopati ger rESWT, sham-rESWT eller ett standardiserat träningsprogram i kombination med rådgivning och anpassade fotortoser inte någon signifikant förbättring av hälsmärtan jämfört med enbart rådgivning och anpassade fotortoser. Dessa resultat stöder fokus på standardiserade råd och ortoser som den primära behandlingsmetoden i klinisk praxis.