Inledning

Artroskopisk labral reparation befanns vara överlägsen konservativ behandling i två tidigare multicenter RCT-studier, men dessa studier fokuserade på yngre patienter. För äldre personer med symtomatiska acetabulära labrala tårar är det osäkert vilket behandlingsalternativ som är att föredra. Dessutom visar äldre personer ofta tecken på artros i höften, vilket kan påverka resultatet efter en höftartroskopi negativt. Det är därför oklart om äldre personer kan ha nytta av artroskopisk labralreparation. Denna studie fokuserade på patienter med symtomatiska labrala tårar som var äldre än 40 år.

Metoder

En RCT-studie genomfördes på ett enda center och inkluderade patienter med symtomatiska labrala tårar som bekräftats med MRT. Före randomiseringen hade alla deltagare genomgått 3 månaders konservativ behandling, bestående av kortikosteroidinjektion och minst 8 veckors övervakad kärnbaserad sjukgymnastik inklusive ett hemträningsprogram. Om ingen förbättring kunde ses efter dessa tre månader randomiserades patienterna till denna studie.

Alla artroskopiska ingrepp var standardiserade och utfördes av en kirurg. Det postoperativa protokollet togs fram gemensamt av kirurgen och sjukgymnasterna. Sjukgymnastikprotokollet för de deltagare som randomiserats till konservativ behandling bestod av ett 24-veckors övervakat träningsprogram som syftade till att normalisera gången och optimera rörelseomfånget, samtidigt som styrketräning långsamt integrerades.

Utfallet av denna studie var International Hip Outcome Tool (iHOT-33) och modifierad Harris Hip Score (mHHS) 12 månader efter randomisering. Sekundära utfallsmått var Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL och HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score och smärtpoäng på visuell analog skala. Dessa resultat samlades in vid baslinjen samt 3, 6 och 12 månader efter randomiseringen.

Resultat

Nittio patienter inkluderades och 81 av dem följdes under 12 månader. Deras åldrar varierade mellan 40 och 67 år. Artroskopigruppen bestod av 42 deltagare och 39 fick enbart sjukgymnastik. Hög crossover förekom med 28 patienter som övergick till artroskopi, efter i genomsnitt 190 dagar.

Analysen av intention-to-treat visade att artroskopi resulterade i signifikant högre genomsnittliga totala iHOT-33- och mHHS-poäng under hela behandlingsperioden jämfört med enbart sjukgymnastik. Känslighetsanalyserna bekräftade resultaten från intention-to-treat-analysen.

Frågor och funderingar

Crossover tilläts endast om patienterna hade fullföljt minst 14 veckors sjukgymnastik och när den behandlande sjukgymnasten bedömde att patienterna hade uppnått största möjliga förbättring med enbart sjukgymnastik. Att låta försökspersonerna byta till en annan studie kan vara ett alternativ för att förhindra att patienterna hoppar av studien. Detta kan dock äventyra slutsatserna genom att studien ogiltigförklaras. Författarna försökte dock hantera detta genom att utföra flera känslighetsanalyser (analys av som behandlad, analys av misslyckad behandling) vid sidan av intention-to-treat-analysen. Analysen "as-treated" innebar att deltagarna analyserades som de behandlades och att poängen från försökspersonerna före crossover tillskrevs fysioterapigruppen och efter crossover tillskrevs poängen kirurgigruppen. I analysen av misslyckad behandling extrapolerades poängen före crossover till 12-månaderspoängen.

Alla deltagare genomgick ett 3-månaders konservativt program före randomiseringen. Det skulle ha varit intressant att veta om detta påverkade resultatet. Kan detta leda till en förstärkning av effekten av artroskopi och bör vi rekommendera patienter att delta i ett intensivt preoperativt fysioterapiprogram?

När vi tittar närmare på resultaten kan vi se att även om artroskopigruppen presterade bättre än fysioterapigruppen, förbättrades också flera deltagare som inte gick över och fick fysioterapi avsevärt. Detta, tillsammans med det faktum att det krävdes ett "misslyckande" med minst 3 månaders icke-operativ behandling för att få ingå i studien och randomiseras, kan innebära att vissa patienter kan behöva tillbringa mer tid i sjukgymnastik än de 3 månader som krävs här innan förbättringar kan förväntas. Tyvärr var denna studie underdimensionerad för att undersöka prediktiva faktorer för framgång med icke-operativ behandling, så detta är fortfarande oklart.

Prata nördigt med mig

Studien var mycket väl utformad och tog hänsyn till flera faktorer som ofta missas i RCT-studier, till exempel problemet med att hantera försökspersoner som övergår till andra studier och att tydligt förklara avvikelser från protokollet. Besluten var välgrundade och konsekvenserna av dem beaktades på lämpligt sätt. Till exempel kan 12-månadersutfallet verka väldigt kort. Författarna hävdade dock, med hjälp av bevis, att de förväntade sig en korsning av försökspersoner. En lång slutpunkt kan ha resulterat i en hög crossover, vilket innebär en risk för att hitta fel av typ två. De valde en "primär endpoint som är tillräckligt lång för att vara kliniskt informativ men tillräckligt kort för att uppmuntra patienterna att stanna kvar i den tilldelade behandlingsarmen ... och ge tid för fullständig rehabilitering"

Resultaten visade att de postoperativa förbättringarna av PROM hos patienter med begränsad radiografisk artros var betydligt högre jämfört med patienter med högre Tönnis-grader (och därmed fler tecken på radiografisk artros). Detta verkar tyda på att ett tidigt kirurgiskt ingrepp kan leda till bättre resultat hos personer över 40 år. Detta var dock inte det primära syftet med denna studie och studien var inte utformad för att undersöka detta. Därför kan detta inte antas utifrån den aktuella studien.

Budskap att ta med sig hem

Artroskopi kan betraktas som ett behandlingsalternativ för patienter med symtomatiska acetabulära labrala tårar i åldern 40 år och äldre. Även hos dem som har tecken på artros kan en operation leda till goda resultat. I denna studie användes preoperativ sjukgymnastik innan patienterna randomiserades, vilket kan ha påverkat resultatet av artroskopin. Vissa patienter som "misslyckats" med 3 månaders konservativ behandling, inklusive kortikosteroidinjektioner och sjukgymnastik, och som randomiserades till sjukgymnastikgruppen visade anmärkningsvärda förbättringar, vilket kan innebära att 3 månaders konservativ behandling innan man går vidare till artroskopi kan vara för kort.

Referens

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Höftartroskopi kontra sjukgymnastik för behandling av symtomatiska acetabulära labrala tårar hos patienter äldre än 40 år: en randomiserad kontrollerad studie. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.