Inledning

Efter en mild traumatisk hjärnskada får vissa personer kvarstående postcommotio-/hjärnskakningssymtom, som kan inkludera huvudvärk, yrsel, trötthet, kognitiva svårigheter, emotionella symtom, ökad känslighet för sinnesintryck och sämre tolerans för fysisk aktivitet. Evidensen har gått från att rekommendera en långvarig viloperiod tills symtomen har minskat, till en mer aktiv inriktning där tidig fysioterapi och guidade övningar är hörnstenarna i behandlingen. 

Även om symtomen ofta förbättras under de första veckorna efter en skada, är det en betydande undergrupp som fortsätter att ha begränsningar i flera månader eller längre. Den mesta evidensen om behandlingar som riktar sig mot dessa postcommotionssymtom kommer från ungdoms- och tonårs-atletpopulationer, där specifik träning gav lovande resultat. Till exempel Howell et al. (2022) fann att det är genomförbart och lovande att delta i ett strukturerat 8-veckors neuromuskulärt träningsprogram efter en hjärnskakning, för att avsevärt minska risken för efterföljande muskuloskeletala skador i nedre extremiteter hos ungdomar.

Vanliga utfall hos ungdomar är återgång till idrott och risk för ny skada. Hos vuxna som bor i samhället orsakas dock lindriga hjärnskakningar ofta av vardagliga olyckor som bilolyckor eller fall, snarare än idrottsskador. Det kan leda till skillnader i hur symtomen yttrar sig och till att man behöver andra utfallsmått än i den ungdoms- eller idrottarpopulationen. En andel av vuxna kan uppleva att träning förvärrar deras symtom. Om detta inte tas om hand kan långvarig vila och aktivitetsbegränsning bidra till nedsatt kondition, rädsla för att symtom ska triggas och fortsatt träningstoleransproblem.

En studie av Langevin m.fl. (2022) visade att aerob träning, när den styrs av symtomsgränser, fungerar som en kraftfull primär intervention för vuxna som har kvarstående besvär efter hjärnskakning. Campbell m.fl. (2025) indikerade att tidiga insatser ledde till snabbare förbättring av motorisk aktivering och kontroll av balans hos vuxna, jämfört med fördragen fysioterapi. Trots dessa insikter kvarstår en betydande kunskapslucka i litteraturen om hur aktiva rehabiliteringsprotokoll för samhällsboende vuxna bör genomföras på bästa sätt. Även om aerob träning under symtomgräns har visat god effekt när det gäller att minska återhämtningstid för ungdomsidrottare, har väldigt få randomiserade kontrollerade studier (RCT) systematiskt utvärderat dess påverkan på symtombörda, träningsintolerans samt övergripande psykologisk och fysisk funktionsförmåga hos vuxna under den kvarstående (persistenta) skadefasen. Dessutom har tydliga kliniska parametrar för säker träningsordination i denna population ännu inte fastställts. Denna kliniska kunskapslucka understryker behovet av en randomiserad kontrollerad design för att undersöka om det, genom att lägga till strukturerad aerob träning under symtomgräns, till ett multidisciplinärt omhändertagande kan minimera kvarstående symtombörda på ett säkert sätt och samtidigt effektivt vända träningsintolerans hos vuxna.

Metoder

Denna enkelblindade, parallellgrupps randomiserade kontrollerade studie utvärderade den extra effekten av aerob träning under tröskelnivå för del-symtom (SSTAE) jämfört med sedvanlig behandling under en 12-veckors interventionsperiod. Studien genomfördes vid en öppenvårdsmottagning för traumatisk hjärnskada (TBI) i Oslo, Norge.

Vuxna i åldern 18 till 60 år med lindrig traumatisk hjärnskada (mTBI) som diagnostiserats enligt WHO:s kriterier, vilka hade kvarstående symtom efter hjärnskakning i 3 till 24 månader efter skadan, och som uppvisade symtomförsämring vid träning enligt egenrapport samt hade ett positivt baslinjetest i Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT) var berättigade att ingå. Personer med svåra neurologiska/psykiatriska tillstånd, kontraindicerade kardiovaskulära sjukdomar, extremitetsskador som begränsade rörelse, drogmissbruk, otillräckliga kunskaper i norska, eller ett negativt baslinjetest i BCTT exkluderades.

Båda grupperna fick individanpassad, tvärprofessionell vård via öppenvårdsmottagningen för traumatisk hjärnskada. Beroende på det kliniska behovet kunde detta omfatta konsultationer med:

• en läkare inom fysisk medicin och rehabilitering;
• en neuropsykolog;
• en arbetsterapeut;
• en socialarbetare, eller
• en fysioterapeut.

Fysioterapi inom sedvanlig vård riktade sig i första hand mot yrsel, balansnedsättningar, besvär från rörelseapparaten samt allmänna råd om fysisk aktivitet.

Interventionsgrupp: Aerob träning under tröskeln för delsymtom

Deltagarna i interventionsgruppen genomförde ett 12-veckors aerob träningsprogram utöver sedvanlig vård. Interventionen startade med ett introduktionspass där man gick igenom:

• motiveringen till träning med gränsvärden för delsymtom;
• den individualiserade träningsordinationen;
• hjärtfreksövervakning;
• hantering av förvärring av symtom; och
• hur du kan öka belastningen på ett säkert sätt.

Deltagarna genomförde sedan två övervakade löpbandspass tillsammans med en fysioterapeut på sjukhuset. Efter den inledande perioden genomfördes de flesta träningspassen självständigt. Deltagarna kunde välja den aerob träningsform de föredrog att träna hemma eller någon annanstans, förutsatt att hjärtfrekvensen kunde följas. Deltagarna instruerades att träna tre till fem gånger per vecka, i cirka 35 minuter, inklusive en 5-minuters uppvärmning; 20 minuter i den ordinerade träningsintensiteten; och en nedvarvning på 5 till 10 minuter.

Den avsedda intensiteten ordinerades till 80–90 % av den hjärtfrekvens där symtomen ökade under Buffalo Concussion Treadmill Test. För deltagare vars symtombelastning låg under 110 slag per minut sattes den ordinerade intensiteten till 110 slag per minut. Författarna använde denna lägsta nivå för att säkerställa att träningen nådde en intensitet som anses tillräcklig för att kvalificeras som aerob träning.

Deltagarna ombads inte att helt undvika symtomprovokation. I stället fick de ett ramverk för symtomhantering. När symtomen ökade under träning uppmanades de att:

1. sänk träningsintensiteten eller vila kort;
2. fortsätt bara om symtomen har lagt sig;
3. Avbryt sessionen om symtomen kvarstod; och
4. genomför övningen en annan dag.

Målet var att undvika symtom som förvärrades och höll i sig längre än till natten efter.

Kontrollgrupp

Kontrollgruppen fortsatte med sedvanlig tvärprofessionell vård och fick generella råd om fysisk aktivitet, både muntligt och skriftligt.

Deltagarna informerades om att:

• lätt fysisk aktivitet var säkert;
• frekvensen och varaktigheten kan gradvis ökas; och
• progressionen bör styras av deras tolerans för symtom efter hjärnskakning.

Kontrollgruppen gjorde också Buffalo Concussion Treadmill Test vid baseline, men resultaten användes inte för att ta fram en individuell pulsförskrivning.

Utfall

Utfall mättes vid baslinjen, efter 12 veckor och efter 6 månader. Det primära utfallsmåttet var den totala symtombördan efter concussion, mätt med Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire. Det här frågeformuläret innehåller 16 symtom, vilket ger en totalsumma från 0 till 64. Högre värden indikerar större symtombörda.

Det sekundära utfallet var träningsintolerans, och det bedömdes med hjälp av:

• symptomtröskel som en procentandel av uppskattad maximal hjärtfrekvens; och
• minuter genomförda innan du avslutar Buffalo Concussion Treadmill-testet.

Under Buffalo-koncussionens löpbandstest gick deltagarna i ett raskt tempo på cirka 5,8 kilometer per timme. Lutningen på löpbandet ökade med 1 % varje minut.

Varje minut registrerade bedömaren hjärtfrekvens, symtomtyp och intensitet på en 0–10 numerisk skattningsskala, samt skattad ansträngning (RPE) på Borgskalan 6–20.

Testet avslutades när antingen god eller nedsatt träningstolerans hade visats. God träningstolerans definierades som att nå en Borg-skattning för upplevd ansträngning på minst 18, eller mer än 90% av beräknad maximal hjärtfrekvens, utan någon meningsfull försämring av symtomen.

Träningsintolerans definierades som en ökning med minst tre poäng i befintliga symtom, eller uppkomsten av ett nytt symtom, där en ytterligare poäng räknades för detta. Symtom-tröskelhjärtfrekvens var den hjärtfrekvens som registrerades när testet avbröts på grund av symtomförsämring. Värdet uttrycktes som en procentandel av uppskattad maximal hjärtfrekvens med hjälp av:

Puls vid avslut av test ÷ [211 − (0,64 × ålder)]

Utredarna noterade också hur många minuter som hann genomföras innan testet avbröts.

Resultat

Totalt randomiserades 81 vuxna, där 41 ingick i interventionsgruppen och 40 i kontrollgruppen. Deras demografiska data och skade-relaterade egenskaper var jämförbara mellan grupperna. 

Att lägga till strukturerad tröskelstyrd aerob träning på symtomnivå minskade inte Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire-poängen mer än vad som uppnåddes med behandling som vanligt, med generella råd om träning. Vid 12 veckor var den justerade skillnaden mellan grupperna −0,46 poäng (95% KI −4,39 till 3,47; P =,82), och vid sex månader var den 2,91 poäng (95% KI −1,06 till 6,86; P =,15); båda skillnaderna var inte statistiskt signifikanta. Båda grupperna förbättrades över tid: vid 12 veckor sjönk poängen med 6,52 poäng i gruppen med strukturerad träning och med 6,06 poäng i kontrollgruppen, och vid sex månader med 8,51 respektive 11,41 poäng.

När det gäller de sekundära utfallsmåtten som mättes med Buffalo Concussion Treadmill Test visar resultaten att det strukturerade aerobträningsprogrammet med gräns för undersymtom förbättrade träningstoleransen mer än sedvanlig vård efter 12 veckor. Deltagarna i träningsgruppen nådde en symtomtröskel som låg 5,92 procentenheter högre i förhållande till deras uppskattade maximala hjärtfrekvens än motsvarande symtomtröskel för deltagarna i kontrollgruppen (95% KI, 0,84 till 11,0; P = .022). Träningsgruppen ökade sin tröskel med 11,52 procentenheter, jämfört med 5,65 procentenheter i kontrollgruppen. 

I praktiken ökade den genomsnittliga tröskeln i träningsgruppen från cirka 136 till 158 slag per minut, medan kontrollgruppen förbättrades till cirka 147 slag per minut. Träningsgruppen låg också på löpbandet cirka två minuter längre efter 12 veckor än kontrollgruppen (skillnad mellan grupperna 1,95 minuter, 95% KI 0,09 till 3,81; P = .039).

Efter sex månader låg skillnaden i symtomtröskel fortfarande nära fem procentenheter, men den längre var inte statistiskt signifikant (4,98 procentenheter, 95% KI −0,20 till 10,15; P = .059). Skillnaden i gångbandets duration hade också försvunnit, och båda grupperna förbättrades med nästan fem minuter från utgångsläget. Inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna sågs för hälsorelaterad livskvalitet, depression, ångest, trötthet eller självrapporterad fysisk aktivitet, även om båda grupperna förbättrades över tid i de flesta av dessa utfall.

Frågor och funderingar

Träningsintolerans efter lindrig traumatisk hjärnskada skapar en viktig klinisk fråga i praktiken: patienter kan uppleva att träning förvärrar deras symtom, samtidigt som långvarig vila och begränsning av aktivitet kan leda till sämre kondition, rädsla för att symtom ska triggas och att träningsintoleransen fortsätter. Studien visade att ett strukturerat program gav snabbare förbättringar i träningstolerans (sekundärt utfall) efter 12 veckor, men att kontrollgruppen till stor del hade kommit ikapp över tid och att skillnaden mellan grupperna hade försvunnit vid 6 månader. Men det primära utfallet, totalsumman i Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire, skilde sig inte mellan interventionsgruppen och gruppen som fick allmänna råd om träning efter 12 veckor. 

Antingen var de generella träningsråden redan tillräckliga, eller så var studien underdimensionerad för att kunna påvisa en faktisk skillnad i det primära utfallet, eller så var användningen av totalsumman för bred. Beräkningen av stickprovsstorlek indikerade att 96 deltagare behövdes, men bara 81 randomiserades. Det här ökade risken för ett falskt-negativt resultat, särskilt för mindre effekter av behandlingen. Rivermead-frågeformuläret sammanför fysiska, kognitiva, emotionella och sensoriska symtom till en totalsumma. Vissa symtom, som ljus- eller ljudkänslighet, kan därför vara svåra att förvänta sig svara på aeroba övningar—särskilt inte om ett rehabiliteringsprogram genomförs i en bullrig träningsmiljö. En bred totalsumma kan alltså maskera förbättringar i en delmängd av symtom som är mer träningskänsliga. Interventionen riktade sig specifikt mot träningsintolerans, men den totala symtombördan valdes som primärt utfall. En patient kan tolerera högre fysisk belastning, återgå till cykling eller delta mer fullt ut i rehabiliteringen utan att rapportera några större förändringar i ljuskänslighet, sömnstörningar, irritabilitet eller kognitiva symtom.

Det negativa primära utfallsmåttet bör därför inte göra att man tappar bort fyndet om träningstolerans. Omvänt ska förbättrad gångmatteprestation inte presenteras som bevis för att alla post-commotiosymtom har förbättrats.

Detta ingrepp kanske inte behövs för att hantera alla patienter med postcommotion, eftersom inga signifikanta skillnader mellan grupperna framkom. Båda grupperna var aktiva under hela interventionen, vilket innebar att kontrollgruppen inte var en “riktig” kontrollgrupp. Däremot kunde vi kategorisera studien som en jämförelse mellan en träningsgrupp med handledning och en träningsgrupp med minimal handledning. 

Själva baslinjetestet på löpbandet kan ha påverkat kontrollgruppen. Det kan ha gett trygghet kring säker ansträngning, ökat medvetenheten om symtomgränserna och hjälpt deltagarna att reglera sin träning på egen hand, trots att de inte fick den formella ordinationen utifrån tröskelvärden. Men om det stämmer kan kontrollinterventionen vara lika bra som upplägget med träning under symtomtröskeln. Personligen tror jag att patienter på egen hand inte pressar så hårt att de går över sin symtomtröskel under aerob träning. Och att styra dem så specifikt är troligen inte nödvändigt när du ger bra träningsråd i kombination med multidisciplinär vård. 

Eftersom båda grupperna förbättrades verkade det inte finnas något behov av att noggrant följa upp varje individ. I stället skulle en mer riktad strategi innebära att man väljer ut deltagare som uppvisar en grundläggande rädsla för rörelse eller som har svåra symtom som i hög grad begränsar deras möjlighet att delta i vardagliga aktiviteter—vilket därmed motiverar tätare övervakning och stöd. 

Det intressanta är att nästan 1 av 4 behöriga patienter inte svarade på kontakt för att delta, eller tackade nej innan baslinjetestningen. Det kan ha lett till en selektionsbias, där deltagare som var mer motiverade att träna också var mer benägna att faktiskt delta. Det kan också vara så att de som tackade nej hade större behov av stöd för att förbättra träningstolerans och symtom efter hjärnskakning – eller för att kunna hantera rädsla för rörelse eller trötthet. Det hade kanske varit intressant att studera en tredje grupp, där deltagarna fungerade som en verklig kontrollgrupp: de fick råd men var inte alls aktiva, eller var mindre aktiva. Att identifiera vem som kan behöva mer stöd med träningstillsyn verkar vara nästa viktiga steg.

Prata nördigt med mig

Det viktiga att notera är att både interventionen och de sekundära utfallen för träningstolerans var baserade på löpband. Upprepad exponering för BCTT kan därför ha förbättrat din vana vid pacing, tolkning av symtom och stoppkriterierna – vilket delvis kan ha bidragit till bättre testresultat. Liknande inlärningseffekter har setts i ACL-forskning, där prestationen i upprepade kliniska tester förbättrades även utan mer rehabilitering. Det betyder att studien inte helt kan skilja verklig fysiologisk förbättring från att man helt enkelt blivit mer bekant med löpbandstestet.

Forskarna testade flera utfall vid två uppföljningstidpunkter, inklusive två mått på träningstolerans och flera sekundära utfall, men de justerade inte signifikansnivån för multipla tester eftersom de betraktade varje hypotes för sig. Den här strategin kan vara försvarbar när utfallen är tydligt förutbestämda och hierarkiskt klassificerade. Ändå gäller att ju fler statistiska tester som görs, desto större är sannolikheten att åtminstone ett statistiskt signifikant resultat uppstår av en slump. Det här är relevant eftersom de signifikanta fynden för sekundära utfall hade p-värden på 0,022 respektive 0,039 i stället för extremt små p-värden. Överensstämmelsen mellan de två utfallen från träningstestet efter 12 veckor talar för att det finns en effekt, men replikering i framtida studier är fortfarande viktigt innan vi drar slutsatsen att effekten var verklig.

Det är väldigt viktigt att notera bortfallet i uppföljningen i denna sekundära effektanalys. Av de 81 randomiserade deltagarna vid baslinjen genomförde bara 63 testningen vid 12 veckor, och 53 genomförde testningen vid 6 månader. För de saknade testvärdena förde forskarna fram deltagarens senast registrerade värde. De uppgav att andra metoder för imputation gav orimliga skattningar utöver testets tak eller skapade en snedvriden viktning. Att föra fram den senaste observationen är enkelt, men metoden utgår från att deltagarna varken förbättrades eller försämrades efter sin senaste mätning. I en studie om återhämtning kan detta antagande vara orealistiskt. En känslighetsanalys med flera rimliga antaganden om saknade data hade kunnat bidra till att visa om resultatet för träningstolerans var robust, men tyvärr utfördes den inte.

Budskap att ta med sig hem

Är aerob träning under en tröskelnivå för delsymtom en effektiv metod för att hantera långvariga postconcussionssymtom hos vuxna? Det beror på vilket utfallsmått man tittar på. Att lägga till ett strukturerat aerobiskt träningsprogram med hjärtfrekvensstyrning till sedvanlig vård i en multidisciplinär insats minskade inte den totala symtombördan vid postconcussion, mätt som en sammanlagd poäng från ett frågeformulär som täcker fysiska, kognitiva och emotionella symtom under den senaste veckan—mer än sedvanlig vård och allmänna råd om fysisk aktivitet.

Det förbättrade träningstoleransen efter 12 veckor, men detta var ett sekundärt utfall. Deltagarna kunde träna med en högre hjärtfrekvens och lite längre innan symtomen ökade efter 12 veckor, men inte längre efter 6 månader, där båda grupperna visade liknande förbättringstakt över tid. Det innebär att de observerade effekterna av aerob träning hos ungdomar inte nödvändigtvis går att överföra till goda effekter hos vuxna. 

Eftersom studien var mindre än planerat och jämförde strukturerad träning med en kontrollgrupp som redan var aktiv, är det svårt att veta om den blygsamma förbättringen av träningstoleransen efter 12 veckor beror på en specifik fysiologisk effekt av tröskelbaserad träning – eller på den samlade effekten av upprepade tester, handledning, utbildning, uppföljning och en mer strukturerad träningsupplägg.

Så det svåra svaret på den här frågan—om träning under den aeroba tröskelnivån är ett effektivt behandlingsalternativ för kvarstående postcommotiosymtom—är förmodligen nej. Det mer “milda” svaret kan vara ja, om något av de kvarstående postcommotiosymtom som din patient upplever är träningsintolerans som gör att delaktigheten i vardagsaktiviteter och i det dagliga livet minskar. Utifrån den här studien kan vi inte dra slutsatsen att träning under tröskelnivån hjälper vid kognitiva eller emotionella symtom; däremot kan det hjälpa någon att övervinna fysiska begränsningar, och det behöver bekräftas i en analys av primärt utfall. Nästa steg—som är kliniskt viktigt—är att ta reda på vilka patientegenskaper som förutsäger en meningsfull ytterligare respons på träning under tröskelnivån

Till sist genomfördes studien vid en specialiserad multidisciplinär klinik för traumatiska hjärnskador. Resultaten kan skilja sig i primärvården, inom idrottskliniker eller i fysioterapiverksamheter där man inte har tillgång till mer omfattande rehabilitering.

Referens

Valaas, L.-J. V., Soberg, H. L., Rasmussen, M. S., Steenstrup, S. E., Brunborg, C., ROE, C. A., & Kleffelgård, I. (2026). Effekter av aerob träning under tröskelnivån för delsymtom på ihållande symtom efter hjärnskakning och träningsintolerans: en randomiserad kontrollerad studie. Fysioterapi, 106(6).