Forskning
Övning
4 december 2023
Effekten av 12 veckors övervakad styrketräning vid kronisk TTH
Inledning
Huvudvärk av spänningstyp (TTH) är den vanligaste primära huvudvärken och drabbar cirka 26% av befolkningen. Därmed påverkar den i hög grad de dagliga aktiviteterna, vilket gör att den listas bland de 10 mest funktionsnedsättande sjukdomarna i världen. TTH kategoriseras i sällsynta episodiska, frekventa episodiska och kroniska typer baserat på huvudvärkens frekvens. Kronisk daglig huvudvärk påverkar livskvaliteten negativt. Även om farmakologisk behandling är vanligt förekommande finns det vetenskapliga belägg för att sjukgymnastik, särskilt manuell terapi, är effektivt för att behandla TTH. Aktuell litteratur tyder på att manuell terapi kombineras med terapeutisk träning för förbättrad symtomlindring. Det saknas dock konsensus om vilken behandling som är gold standard. Terapeutisk träning har visat sig vara effektivt för att minska huvudvärkens frekvens, varaktighet och intensitet upp till 3-6 månader efter behandlingen. Därför syftar denna studie till att utvärdera effekten av 12 veckors styrketräning vid kronisk TTH.
Metoder
För detta ändamål genomfördes en randomiserad kontrollerad studie med parallell överlägsenhet som inkluderade deltagare från 18-65 år som led av kronisk TTH. Kronisk huvudvärk definierades som en huvudvärk som pågått i mer än 6 månader.
Interventionsgruppen fick ett hemprogram med övningar för att stärka musklerna i kraniocervikala området, axlarna och axelbandet. Dessa övningar utfördes 2x per vecka under de första 6 veckorna och 3x per vecka under de återstående 6 veckorna. Tre set med 8-10 repetitioner utfördes med en Borg-score på 7/10, vilket innebär att det krävdes en stark ansträngning för att genomföra övningarna. Varje pass inleddes med en rörlighetsuppvärmning där armarna och halsryggen var i fokus. Med hjälp av ett elastiskt band utfördes följande övningar:
- axelflexion,
- axelabduktion,
- horisontell rad,
- fågelövning för axeln,
- horisontell rad och
- vertikal rad som inte överskrider 60 graders intern rotation.
Därefter utförde deltagarna följande isometriska styrkeövningar för halsryggens muskulatur: vänster och höger flexion, extension och lateral lutning. Dessa rörelser motverkades av patientens hand under 6 sekunder. Deltagarna i kontrollgruppen uppmanades att fortsätta med sina normala dagliga aktiviteter.
De primära effektmåtten var huvudvärkens karaktäristiska varaktighet (mätt i timmar per dag), smärtintensitet (VAS-skala 0-100) och huvudvärksfrekvens (dagar per månad). Sekundära effektmått var muskeltjocklek i vila och med motstånd, mätt med ultraljud. Det kraniocervikala flexionstestet utvärderades för att analysera uthålligheten hos de djupa nackflexorerna. ROM mättes med hjälp av CROM-apparaten och smärttryckströsklar registrerades med hjälp av en algometer. De platser som mättes för deras smärttryckströsklar var:
- Övre trapezius
- Mätare
- Temporalis
- Anteriora tibialis
- Medianusnerven i armbågsvecket
Resultat
Fyrtio deltagare fördelades lika mellan interventions- och kontrollgrupperna. Majoriteten av de inkluderade deltagarna var kvinnor, 85% i interventionsgruppen och 75% i kontrollgruppen. De var i genomsnitt mellan 34 och 40 år gamla och hade ett normalt BMI med i genomsnitt 24 kg/m2. Båda grupperna var lika stora vid baslinjen.
Studien visade en minskning av huvudvärkens intensitet med 1,8 poäng på VAS-skalan och en minskning av dess varaktighet med 7 dagar per månad efter 12 veckor. Författarna konstaterade att effektstorleken var stor. Det fanns ingen skillnad i huvudvärksfrekvensen.
De sekundära resultaten visade att styrkan i de djupa cervikala flexormusklerna förbättrades signifikant i interventionsgruppen med en stor effektstorlek. Muskeltjockleken förbättrades i höger multifidus, bilaterala djupa flexorer och även med en stor effektstorlek. När det gäller cervikal ROM förbättrades lateral flexion i interventionsgruppen. Smärttrösklarna förbättrades i temporalis- och trapeziusmusklerna bilateralt samt i vänster masseter och vänster nervus medianus, även detta med en stor effektstorlek.
Frågor och funderingar
Försöket mätte interaktionen mellan tid och grupp, men skillnaderna mellan grupperna (förutom det resulterande p-värdet och effektstorleken) visades inte. Istället noterades och tabellerades endast skillnaderna inom grupperna. Detta är konstigt eftersom det är en överlägsenhetsstudie och vi vill veta vad skillnaden mellan grupperna i de primära resultaten skulle vara. I en av våra tidigare forskningsöversikter framkom samma fråga. I den specifika studien visade dock den primära analysen mellan grupperna inga skillnader, och därför tolkade de skillnaderna inom grupperna som att de framhävde nyttan med interventionen. Detta var mycket missvisande. Men i den studie av Martín-Vera som ni läser om nu visas skillnaderna inom grupperna, men författarna uppger att resultaten baseras på skillnaderna mellan grupperna, och det är så det ska vara. Det är dock synd att vi bara får p-värdet. Vi har inte den verkliga skillnaden mellan interventions- och kontrollgruppen, och vi har inte heller konfidensintervallet.
Varför var den vänstra multifidusen inte tjockare vid uppföljningen trots den ökade tjocklek som observerades i den högra multifidusen? Kanske finns det skillnader i muskelatrofi, vilket var fallet i Yun et al. 2019 som fann asymmetrisk atrofi av cervikala multifidusmuskler hos patienter med kronisk unilateral cervikal radikulopati. Peng et al, år 2022 fann en mindre tvärsnittsarea i longus colli men inte i multifidusmusklerna hos patienter med kronisk ospecifik nacksmärta. Eftersom denna grupp av människor lider av kronisk TTH kan kroniciteten ha lett till muskelförändringar. Detta har dock inte undersökts i den aktuella studien.
Det som var lite förvånande för mig var att programmet genomfördes utan övervakning och att följsamheten till interventionen trots detta var 87%. Det framgår inte hur denna följsamhet mättes och i studien användes inte någon träningsdagbok.
Prata nördigt med mig
Förutom standardbedömningen undersöks för första gången bilaterala förändringar i sensorisk känslighet i strukturer till följd av neuropatiska förändringar. Smärttryckströskeln förbättrades i temporalismuskeln, trapeziusmuskeln, vänster masseter och vänster mediannerv men inte i tibialismuskeln. Detta kan betyda att den studerade populationen inte hade någon central sensitisering eftersom smärttrösklarna vid den avlägsna platsen (tibialis anterior) vid baslinjen redan var höga. De hade en smärttryckströskel på i genomsnitt mellan 6,3 och 6,7 kg/m2. Detta är ganska högt, eftersom de genomsnittliga referensvärdena för smärttröskel hos kvinnor utan smärta rapporterades vara 4 kg/m2 i studien av Waller et al., 2016. De fann att överkänsliga personer i genomsnitt hade en smärttryckströskel på mellan 5,2 och 7,9 kg/m2 för den 75:e respektive 95:e percentilen.
Detta program för styrketräning i kronisk TTH gav ingen information om progressioner eller regressioner. Endast intensiteten i övningarna definierades till 7/10 på Borg-skalan. Jag antar att när det behövdes spreds hårdare motståndsband ut för att gradvis öka motståndet. I denna studie mättes inte om motståndsövningarna ledde till förbättringar av muskelkraften i axlar och nacke.
En bra sak var att diagnosen fastställdes av en neurolog enligt International Headache Societys (IHS) klassificering av huvudvärk. Inga uppgifter saknades och inte en enda försöksperson föll bort från studien.
Minskningen av huvudvärkens intensitet med 1,8 punkter på VAS-skalan ligger strax under den normalt accepterade minimala viktiga skillnaden på 2 punkter.
Budskap att ta med sig hem
I den här studien undersöktes styrketräning vid kronisk TTH. Den visade att ett 12-veckorsprogram med fokus på att stärka musklerna i nacke och axlar ledde till positiva förbättringar av smärtans intensitet och varaktighet. Även andra sekundära resultat förbättrades. Personer som upplever kronisk huvudvärk av spänningstyp rekommenderas att ägna sig åt riktad styrketräning för nack- och axelmusklerna eftersom det har visat sig minska både intensiteten och varaktigheten av huvudvärken. Denna studie visade vidare att med ett billigt självhanteringsprogram kan viktiga förbättringar av huvudvärksegenskaperna göras.
Användbara verktyg
Förekomsten av neuropatiska förändringar kan utvärderas med Douleur Neuropathique-4 Questionnaire (DN4).
Referens
Ytterligare referenser
100% GRATIS HUVUDVÄRKSPROGRAM FÖR HEMTRÄNING
Ladda ner detta GRATIS hemträningsprogram för dina patienter som lider av huvudvärk. Skriv bara ut det och ge det till dem så att de kan utföra dessa övningar hemma
