Inledning

Styrkan i höftmusklerna är ofta nedsatt hos personer med femoroacetabulärt impingement, vilket gör träning till ett lämpligt behandlingsalternativ. Många genomgår dock en operation innan de börjar med ett träningsprogram. Den nuvarande internationella konsensusriktlinjen rekommenderar att första linjens behandling ska vara träningsbaserad och pågå i minst 3 månader. Hittills har det dock inte fastställts någon evidensbaserad träningsbehandling för femoroacetabulärt impingement. Det är därför som den aktuella studien ville undersöka genomförbarheten av 3 månaders styrketräning för femoroacetabulärt impingement

Metoder

Denna genomförbarhetsstudie syftade till att utvärdera säkerheten och genomförbarheten av ett 12-veckors styrketräningsprogram för personer med femoroacetabulärt impingement. Deltagare mellan 18 och 50 år som diagnostiserats med femoroacetabulärt impingementsyndrom, enligt Warwick-avtalet, var berättigade.

De diagnostiska kriterierna enligt Warwick omfattar en triad av symtom, kliniska tecken och bilddiagnostiska fynd som måste föreligga för att diagnosen FAI-syndrom ska kunna ställas:

• Symtomen är rörelse- eller lägesrelaterad smärta i höft eller ljumske. Smärta kan också kännas i ryggen, skinkan eller låret. Förutom smärta kan patienterna också beskriva klick, låsning, stelhet, begränsat rörelseomfång eller eftergivlighet.
• Kliniska tecken kan vara: ett test av höftledspåverkan som reproducerar patientens typiska smärta. Det vanligaste testet är flexion adduktion intern rotation (FADIR), men det är känsligt men inte specifikt. Höftens rörelseomfång är ofta begränsat, vanligen med begränsad intern rotation i flexion.
• Diagnostisk bildtagning från en anteroposterior röntgenbild av bäckenet och en lateral bild av lårbenshalsen kan avslöja kam- eller tångmorfologier
  • CAM-morfologi: Alphavinkel ≥ 55° på anterior-posterior röntgenbild
  • Pincettmorfologi: lateral mittkantvinkel > 39° på anterior-posterior röntgenbild
• Symtom på nedsatt funktion och höftsmärta som försämrar den höftrelaterade livskvaliteten

Interventionen bestod av ett 12-veckors förstärkningsprogram och bestod av 7 övervakade sessioner och 29 hemmabaserade sessioner. Övningarna baserades på tidigare bevis av Kemp et al. (2018) och författarna har även lagt till övningar baserade på deras kliniska expertis. Övningarna inkluderade:

• Extension av höften
• Adduktion av höft
• Abduktion av höft
• Höftböjning
• Hukande

Dessa övningar blev gradvis svårare under hela programmet.

Patienterna utbildades i patofysiologin bakom femoroacetabulärt impingement och informerades om provocerande höftpositioner som djup höftflexion och intern rotation. De uppmanades att försöka undvika dessa positioner.

Genomförbarheten av studien mättes som antalet genomförda styrketräningspass, vilket rapporterades i patientens träningsdagbok. Utifrån denna information beräknades följsamheten till programmet, vilket var det resultat som var av intresse. Hög följsamhet till programmet definierades som att mer än 75% av de planerade sessionerna slutfördes.

Sekundära utfallsmått var Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), International Hip Outcome Tool (iHOT-33) och Hip Sports Activity Scale (HSAS). Ett frågeformulär som mätte deltagarens förväntningar och tillfredsställelse med interventionen fylldes också i. Muskelstyrkan bedömdes med hjälp av en fixerad handhållen dynamometer. Stabilitet och balans mättes med Y-Balance-testet. Ett prestationsresultat inkluderade hopp med ett ben för distans. En förändring på ≥15 cm ansågs vara kliniskt meningsfull för de två sistnämnda (MCID).

Resultat

Femton patienter ingick i studien, varav elva var kvinnor. Deras medelålder var 38 år.

Alla femton fullföljde styrketräningsprogrammet. Deltagarna genomförde 69% av styrketräningspassen. Inga negativa händelser rapporterades. Smärtan ökade inte efter styrketräningspassen. Under de veckor som styrketräningsprogrammet pågick minskade smärtan före träningen med i genomsnitt 10 poäng från de första två veckorna till de sista två veckorna.

Alla utom en deltagare gick vidare till mer krävande träningsnivåer.

Inga förändringar sågs i de sekundära patientrapporterade resultaten. En liten förändring i Y-Balance-testet observerades, men denna låg under tröskeln för kliniskt relevant skillnad. Distanshoppet på ett ben förbättrades över tröskelvärdet för MCID. Styrkemätningarna visade genomsnittliga förändringar över tröskelvärdet för den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 0,15 Nm/kg, men den nedre gränsen för konfidensintervallet låg under tröskelvärdet.

Frågor och funderingar

Genomströmningen i studien var hög. Alla försökspersoner fullföljde studien och 96% av styrketräningspassen fullföljdes. Deltagarna var positiva till styrketräningsprogrammet. Trots att studien visade signifikanta skillnader som översteg de minimala kliniskt viktiga skillnaderna för höftstyrka och hopp på ett ben för distansträning, rapporterades inga signifikanta skillnader i de patientrapporterade resultaten. Dessutom opererades 6 av de 15 deltagarna (40%) i slutet av utbildningen för femoroacetabulärt impingement. Enligt studien kontaktades den rekryterande kirurgen efter att ha genomgått det 12 veckor långa utbildningsprogrammet för att planera den framtida behandlingsstrategin.

Om deltagarna inte förbättrades efter tre månader var operation ett alternativ. Jag tycker dock att tre månader är för kort tid. Femoroacetabulärt impingementsyndrom utvecklas gradvis från tidiga tonåren på grund av mekanisk påverkan på höften. Optimering av höftmuskulaturen och prestationsförmågan kan ge bättre långsiktig symtomlindring.

Jag slår vad om att om rekryteraren till den här studien inte hade varit en kirurg, skulle flödet av deltagare till operation ha varit mindre eller åtminstone inte redan vid 3 månader. Femoroacetabulärt impingementsyndrom är ett tillstånd som kännetecknas av en gradvis utveckling och progression av mekaniskt impingement i höftleden, som ofta börjar i tidiga tonåren och förvärras med åren. Trots det långsamma förloppet förväntas det i allmänhet att ett träningsprogram kan lindra symtomen avsevärt. Med tanke på den kroniska karaktären hos femoroacetabulärt impingement och de långsiktiga effekterna på höftfunktionen är det dock inte säkert att en kort intervention på endast 3 månader ger några betydande fördelar. Det är viktigt att känna till skillnaden mellan den gradvisa utvecklingen av femoroacetabulärt impingement och förväntningarna på en snabb förbättring med ett relativt kort träningsprogram. Därför skulle jag rekommendera att man deltar i och provar funktionell styrketräning i minst 6-12 månader innan man överväger operation. I stället för att träffa någon 2-3 gånger i veckan på en fysioterapiklinik skulle jag investera i ett gediget träningsprogram med månatliga uppföljningar för att gradvis utveckla övningarna. Om det efter denna långa period inte sker några subjektiva förbättringar, är det först då jag skulle överväga operation.

Prata nördigt med mig

En jämförelse mellan de deltagare som genomgick operation och de som inte gjorde det visade att de som genomgick operation hade sämre patientrapporterade resultat både före och efter utbildningsprogrammet.

Det lilla urvalet och det faktum att studien syftade till att undersöka genomförbarheten av styrketräningsprogrammet för femoroacetabulärt impingement bör beaktas vid tolkningen av resultaten. Det verkar som om ett styrketräningsprogram är säkert och genomförbart. Följsamheten var tillräcklig, vilket är positivt eftersom endast 7 av de totalt 36 sessionerna var övervakade.

Patientens förväntningar kan också vara en faktor att ta hänsyn till. Med tanke på att dessa deltagare rekryterades från en specialiserad ortopedisk klinik och att en kirurg beslutade om ytterligare behandlingsplanering efter 3 månader, kan man förvänta sig att dessa patienter kan luta åt operation redan från början av studien. Anta till exempel att de förväntar sig att en operation kommer att lindra symtomen och att de konsulterar en kirurg, men att de blir tillsagda att först prova konservativ behandling i 3 månader. I så fall kan de räkna med att dessa tre månader överbryggar väntetiden för operation.

Komponenterna i styrketräningsprogrammet bör studeras ytterligare eftersom endast 5 övningar ingick i studien. Även om de utvecklades var de mestadels höftfokuserade. Det skulle vara intressant att se om övningar som är inriktade på bålen, knäet och funktionella eller idrottsspecifika rörelser skulle öka de patientrapporterade resultaten i större utsträckning.

Trots avsaknaden av förändringar i patientrapporterade resultat ökade höftstyrkan signifikant, över tröskeln för kliniskt relevanta förbättringar. Om en studie med längre varaktighet och med fler än 5 höftövningar genomförs kan vi överväga relevansen av styrketräning för femoroacetabulärt impingement. Uppsatsen av Wall et al. (2016) kan vara en bra utgångspunkt för dig.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie undersökte genomförbarheten av ett styrketräningsprogram för femoroacetabulärt impingementsyndrom och visade att det var säkert och genomförbart. Sekundära resultat visade att styrkan ökade signifikant till en kliniskt relevant nivå. Smärtan ökade inte på grund av förstärkningen och minskade med tiden. Ett relevant antal deltagare gick över till operation efter att ha avslutat den 12 veckor långa förstärkningen, men metodologiska beslut som fattats av författarna kan delvis förklara detta. Det skulle vara nödvändigt att ytterligare studera effektiviteten av detta styrkeprogram som ett primärt utfallsmått och att inkludera fler än 5 höftfokuserade övningar.

Referens

Kierkegaard-Brøchner et al, Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Öppen (2024)