Inledning

Knäartros (OA) är en av de främsta orsakerna till funktionsnedsättning. En glukokortikoidinjektion (GCI) används ofta som första linjens behandling, men det finns motstridiga rapporter. Riktlinjer för klinisk praxis skiljer sig ofta åt när det gäller rekommendationer för GCI.

Behandlingar med sjukgymnastik kan ge kortsiktig och långsiktig lindring av vanliga symtom och funktionsnedsättningar. Dessutom skulle en minskning av antalet smärtstillande läkemedel vara en intressant biprodukt. Intressant nog visade en stor databasanalys att det är fyra gånger mer sannolikt att få GCI än att få sjukgymnastisk behandling före en total knäprotes.

I den aktuella studien jämfördes effekten av GCI med effekten av sjukgymnastik.

Metoder

Patienterna som inkluderades var förmånstagare i Military Health System och var aktiva eller pensionerade, eller familjemedlemmar. De kriterier som skulle uppfyllas var de som fastställts av American College of Rheumatology, tillsammans med radiografiska bevis på OA bedömda som Kellgren-Lawrence grad 1-4. Patienter som fått antingen GCI-behandling eller sjukgymnastik för sitt knä under de senaste tolv månaderna exkluderades. Patienterna lottades i förhållandet 1:1 till antingen sjukgymnastik eller GCI. Före randomiseringen fick patienterna utbildning, baserad på gällande riktlinjer, om sambandet mellan OA, fysisk aktivitet, kost och fetma.

GCI:erna administrerades av utbildade läkare.

Patienterna utvärderades på nytt efter fyra och nio månader, inklusive lämpligheten av ytterligare injektioner (högst tre). Den sjukgymnastiska behandlingen omfattade övningar, ledmobiliseringar, kliniskt resonemang kring prioriteringar, dosering och progression. En typisk session innehåller manuella tekniker som föregås av övningar. Försökspersonerna genomgick upp till åtta behandlingssessioner under de första fyra till sex veckorna och kunde välja ytterligare en till tre sessioner efter fyra och nio månader om de kom överens om det med sjukgymnasten.

Det primära effektmåttet var Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) efter ett år. Sekundära utfallsmått var Global Rating of Change scale (GRC), Timed Up and Go (TUG) och Alternate Step Test (AST). WOMAC MCID var en förbättring med 12-16% från baslinjen.

A priori power-analys visade att 138 försökspersoner behövdes för att upptäcka interaktionseffekter för tid och grupp.

Resultat

Studien omfattade 156 patienter; förhållandet mellan män och kvinnor var praktiskt taget lika och det genomsnittliga BMI var 31,5. Patienterna i GCI-gruppen fick i genomsnitt 2,6 injektioner. Patienterna i sjukgymnastikgruppen fick i genomsnitt 11,8 behandlingstillfällen. Nio procent av sjukgymnastgruppen fick också en injektion. Omvänt fick 18% av GCI-gruppen också sjukgymnastisk behandling.

Den genomsnittliga WOMAC-poängen vid baslinjen var cirka 93/240 för båda grupperna. Efter ett år hade GCI-gruppen sjunkit till 55,8/240 och sjukgymnastgruppen till 37,0 - ju lägre desto bättre.

På GRC-skalan noterades "ganska mycket bättre" (+5) i sjukgymnastikgruppen och "måttligt bättre" (+4) i GCI-gruppen. Dessutom presterade patienterna som fick sjukgymnastik bättre på TUG och AST.

Frågor och funderingar

En enorm "vinst" för sjukgymnastiken verkar det som. Låt oss gå in på detaljerna. Först och främst är det inte alla patienter som upplever en dramatisk förbättring. Cirka 10% av patienterna i sjukgymnastikgruppen upplevde ingen kliniskt meningsfull förbättring, jämfört med 25% i injektionsgruppen.

De som förbättrades förbättrades ganska drastiskt under de första fyra veckorna, jämfört med uppföljningen. Detta kan förklaras av leverantörskontakt för deras klagomål, utbildningstillfällena, regression till medelvärdet eller en kombination. Kontakttiden är en av de första begränsningarna i studien. Patienterna i sjukgymnastikgruppen hade betydligt fler besök, vilket kan påverka resultaten.

Är detta också en rättvis jämförelse när det gäller tidsramar? Utan att helt förkasta glukokortikoidinjektioner, om de används vet vi att de inte kommer att vara i mer än några veckor. För att inte tala om månader(ref.).

Prata nördigt med mig

En sak som är värd att notera är det stora konfidensintervallet (KI), vilket tyder på osäkerhet, kring skillnaden mellan grupperna (18,8, 95% KI 5,0 - 32,6).

Fysioterapigruppen fick ta del av ett antal olika metoder, bland annat manuell terapi, övningar och utbildning. American College of Rheumatology/Arthritis Foundation avråder däremot från manuell behandling. Bortsett från detta gör flera interventioner det svårt att bedöma den "fungerande ingrediensen".
Forskning visar att fördelarna med injektioner är kortlivade. Man kan tycka att en uppföljning efter tolv månader är orimlig, men en andra och tredje injektion var ett alternativ.

En sista begränsning i denna studie är att den var utformad som en multicenterstudie. Allt gick inte enligt planerna eftersom ett av de två centren endast tillhandahöll fyra berättigade patienter.

En sekundär analys visade överlägsna effekter för sjukgymnastik. Det går dock inte att göra några definitiva uttalanden eftersom detta inte var studiens mål, vilket författarna helt riktigt noterade. Sekundära resultat bör tas med en nypa salt eftersom studierna inte är tillräckligt kraftfulla för detta.

Detta är en högkvalitativ och välbehövlig studie. Vi borde få se fler av dessa publiceras, även om det är svårt att replikera eftersom "riktlinjebaserad multimodal fysioterapi" är upp till terapeuten att tolka.

Budskap att ta med sig hem

• Sjukgymnastikbehandling kan vara överlägsen injektionsbehandling med glukokortikoider på kort, medellång och lång sikt
• Framtida studier bör ge större säkerhet när det gäller de specifika, ekonomiska och förebyggande effekterna av sjukgymnastik
• Sjukgymnastik är en värdefull förstahandsåtgärd vid knäartros

Referens

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Sjukgymnastik kontra glukokortikoidinjektion vid artros i knäet. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.