Inledning

En minskning av styrkan i sätesmuskeln gluteus maximus kan vara involverad vid ländryggssmärta. Vissa författare menar att bristande neuromuskulär kontroll och aktivering kan leda till dysfunktionell stabilisering lumbopelvikt. Eftersom glute max tros vara en avgörande länk för lumbopelvik stabilitet, verkar dess roll för effektiv belastningshantering och överföring över ryggraden vid dynamiska rörelser vara av allra största vikt. Fördröjd eller ineffektiv aktivering har kopplats till rörelsekompensationer och ökad stress på ryggraden. Författarna betonar att ett program som riktar sig mot aktivering av gluteus maximus skulle kunna lösa problemet med ineffektiv belastningsöverföring i bäcken- och ländryggsområdet. Därför var syftet med den här studien att undersöka effekten av ett stegvis program för aktivering av gluteus maximus, utformat för patienter med långvarig mekanisk (ospecifik) ländryggssmärta.

Metoder

En singelblind, parallellgrupperad randomiserad kontrollerad studie genomfördes, där deltagare inkluderades som remitterats av ortopedläkare och screenats av en erfaren fysioterapeut. Definitionen av kronisk mekanisk ländryggssmärta baserades på mekaniskt smärtbeteende: symtomen ökade vid rörelse eller långvarig position och förbättrades vid vila, utan tecken på neurologiskt engagemang eller systematiska sjukdomar.

Deltagarna delades slumpmässigt in i antingen:

Kontrollgrupp: De som bara fick konventionell fysioterapi. Detta bestod av rörlighetsövningar för rygg- och höftmuskler, ett värme-/värmeomslag (hot pack) i 10 minuter och högfrekvent TENS i 15 minuter över det mest smärtsamma området.

Interventionsgrupp: Denna grupp utförde det stegvisa aktiveringsprogrammet för gluteus maximus, plus samma sedvanliga behandling. Det stegvisa aktiveringsprogrammet baserades på ”Powers’ program” och bestod av åtta progressiva faser. 

• Fas 1–3 fokuserar på aktivering av sätesmuskeln, gluteus maximus
• Faserna 4–5 i styrketräningen
• Faserna 6–8 för funktionell/ballistisk tillämpning. 

Övningarna trappades upp med hjälp av gula, gröna och blåa motståndsband. Deltagarna genomförde tre set med 10 repetitioner, och progressionen berodde på att de klarade det krävda antalet repetitioner och hållen med god prestation. Båda grupperna fick fyra veckor med tre pass per vecka, totalt 12 pass.

Utfall mättes före och efter interventionen. Primära utfall var smärta mätt med VAS-skalan och funktionsnedsättning mätt med Oswestry Disability Index. Sekundära utfall var gluteus maximus-styrka bedömd med handhållen dynamometer och funktionell prestation mätt med enkelbens triple hop-test och enkelbens crossover hop-test.

Resultat

Fyrtioåtta deltagare med långvarig mekanisk ländryggssmärta analyserades efter att fyra deltagare hade avhoppat. Baslinjeegenskaperna var jämförbara, förutom nivån av aktivitet; en skillnad mellan grupperna framkom.

Båda grupperna förbättrades signifikant över tid när det gäller smärta, funktionsnedsättning, styrka i gluteus maximus och prestation i hopptestet, vilket framgår av förbättringarna inom respektive grupp. Däremot var den huvudsakliga MANOVA-analysen mellan grupperna inte statistiskt signifikant, vilket tyder på att inga skillnader mellan grupperna kunde påvisas.

Tabell 3 visar jämförelser mellan grupperna efter behandlingen för varje utfall, beräknade separat med individuella envägsanalyser (ANOVA). Med andra ord undersöker den om studiens grupp (Powers’ program + sedvanlig behandling) presterade annorlunda än kontrollgruppen (endast sedvanlig behandling) i slutet av interventionen. De enda fynden mellan grupperna som nådde signifikans i uppföljande analyser var styrkan i höger och vänster gluteus maximus.

Det här är en viktig brasklapp: Den övergripande MANOVA:n var inte signifikant (p = 0,40). Vanligtvis gör man först en MANOVA-analys för att se om grupperna skiljer sig åt över hela uppsättningen av utfall. Eftersom det testet inte gav något utslag blir tolkningen av de enskilda ANOVA:erna knepig, eftersom flera separata tester ökar risken att hitta ett signifikant resultat bara av en slump (typ I-fel)

I praktiken visade det sig att tillägget av Powers inte tydligt presterade bättre än sedvanlig behandling när det gäller smärta, funktionsnedsättning eller funktionell hoppförmåga efter fyra veckor.

Frågor och funderingar

Så, baserat på resultaten – är ett stegvis träningsprogram för aktivering av sätesmuskeln (gluteus maximus) värt mödan vid långvarig ländryggssmärta? Det verkar inte vara fallet, eftersom vi tittar på den primära utfallsanalysen av smärta och funktionsnedsättning. 

Styrkan förbättrades också i kontrollgruppen, trots att dessa patienter inte gjorde några övningar förutom flexibilitetsövningar. Så, i stället för att lyfta en tydligt större skillnad i ett sekundärt utfall kunde författarna också ha påpekat att 4 veckor med värme och TENS gav samma förbättringar i smärta och funktionsnedsättning som det stegvisa aktiveringsprogrammet för sätesmuskeln (gluteus maximus). Som du ser är formuleringar en viktig fallgrop att ha koll på i vetenskapliga studier. Den större förbättringen i det sekundära utfallet vid stärkande av gluteus maximus kan vara relevant, om det inte handlar om ett typ I-fel. Men den här studien kan inte hävda något sådant utifrån valet av ett annat primärt utfall. Det som går att säga är att studien kan bidra till att styra framtida studier att inkludera gluteusstyrka som ett primärt utfallsmått, innan någon bekräftelse kan göras. 

En annan möjlighet, enligt min mening, är att eftersom personerna fick vägledning och troligen också fick visst stöd och en känsla av omtanke från den behandlande fysioterapeuten, så blev de uppmuntrade att öka sin aktivering och sitt deltagande i rörelse och träning under resans gång. Den observerade skillnaden i styrka kan spegla en faktisk träningseffekt, en slumpmässig upptäckt på grund av multipla jämförelser, eller ospecifika effekter kopplade till att man får ytterligare övervakad träning. Trots detta lades inga vikter till i träningen, vilket kan vara helt okej för personer som börjar träna efter att ha varit påverkade av sin kroniska ländryggssmärta (CLBP) – för att minska risken att de börjar vara rädda för övningarna. Men efter 4 veckor är det sannolikt lämpligt med progressionssteg i träningssvårighet, till exempel genom att använda vikter.

Självklart vore det fantastiskt om ett 4-veckorsingripande skulle kunna ge effekt för personer som har långvarig ländryggssmärta, men den hypotesen är ändå ganska optimistisk. Eftersom merparten av deltagarna i den här studien hade besvär i mer än 1 år, handlar det troligen snarare om förändringar som ligger i linje med kronisk smärta än om enbart nociceptiv input. Dessutom mättes ingen grad av kinesi­ofobi eller smärtkatastrofering, trots att det är väldigt relevant i den här typen av kronisk smärtpåverkan. Till sist tycks den här studiens definition av konventionell vård, där passiv behandling vid långvarig ländryggssmärta ingår, vara föråldrad.

En kliniskt viktig fråga är om alla patienter med långvarig mekanisk ländryggssmärta behöver träning för att stärka sätesmuskeln (gluteus maximus) – eller om det bara är en undergrupp med tydlig svaghet i höftsträckning, bristande lumbopelvikal kontroll eller nedsatt sätesmuskelkapacitet som har nytta av det.

En annan fråga är om hopptester är det bästa måttet på funktionellt utfall för den här gruppen. Det är krävande tester som domineras av underbenet, och de kanske inte speglar funktionsnedsättningen vid daglig ländryggssmärta direkt. Det vore också värdefullt att veta om deltagarna faktiskt rörde sig annorlunda efter programmet. Studien mätte styrka och hopplängd, men tyvärr inte kinematik, timing för muskelaktivering, ländryggsrörelser eller belastningsöverföring.

Prata nördigt med mig

Författarna drog slutsatsen att ett stegvis aktiveringsprogram som tillägg till sedvanlig behandling är en meningsfull intervention, eftersom styrkan i sätesmuskeln (gluteus maximus) ökade mer i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. Detta var dock ett sekundärt utfall, och ännu viktigare: en genomgång av en serie envägs ANOVA-analyser för respektive utfall efter den icke-signifikanta MANOVA-analysen visade ingen skillnad i det primära utfallet. Ingen korrigering har gjorts för multipla utfall, och mest slående är att författarna använder förbättring inom gruppen för att beskriva träningens effekt. 

Intressant nog betonar författarna att studiedeltagarna låg över de publicerade tröskelvärdena för minimal kliniskt viktig skillnad (MCID) för smärta och funktionsnedsättning. MCID är dock i regel tänkt att bedöma om en förändring är meningsfull för en enskild patient—inte om en intervention är bättre än en annan. Eftersom båda grupperna förbättrades över tid och inga signifikanta skillnader mellan grupperna sågs för smärta eller funktionsnedsättning, innebär det faktum att man översteg MCID-trösklarna inte att det stegvisa aktiveringsprogrammet är överlägset. I det här sammanhanget bör MCID-resultaten tolkas bättre som evidens för att deltagarna förbättrades under behandlingen, snarare än som bevis för att programmet för aktivering av sätesmuskeln (gluteus maximus) var mer effektivt än enbart sedvanlig vård.

En av de mest överraskande delarna i artikeln är att författarna drar slutsatsen att funktionsnedsättning förbättrades mer i interventionsgruppen, trots att deras egen mellangruppsanalys inte lyckades nå statistisk signifikans för funktionsnedsättning (p = 0,054). Funktionsnedsättning var ett av de primära utfallen, men den statistiska analysen gav inte stöd för någon skillnad mellan grupperna. Det här gör formuleringen i slutsatsen svår att stämma av mot de presenterade resultaten.

Den mest slående slutsatsen som författarna drog är att när man la till programmet för stegvis aktivering av sätesmuskeln (gluteus maximus) till den konventionella behandlingen fick man större förbättring i både gluteus maximus-styrka och funktionsnedsättning, jämfört med bara den konventionella behandlingen. Ändå var funktionsnedsättning aldrig signifikant i deras analyser, och det är verkligen intressant att se den slutsatsen komma fram i en peer review-granskad tidskrift. 

Budskap att ta med sig hem

Att lägga till ett stegvis träningsprogram för aktivering av sätesmuskeln gluteus maximus till “konventionell” fysioterapi gav inte tydliga förbättringar av smärta, funktionshinder eller funktionell prestation jämfört med sedvanlig vård under fyra veckor, trots vad författarna drog för slutsats. Studien visade inte att det gav större förbättringar av smärta eller funktionshinder att lägga till ett stegvis aktiveringsprogram för gluteus maximus än den konventionella insatsen i sig. Studien beskrev en förbättring inom gruppen från en post-hoc sekundäranalys efter ett icke-signifikant huvudutfall som en meningsfull förbättring. Men vi kan inte stödja den slutsatsen när vi tittar på data som ligger framför oss. Insatsen gavs endast i cirka 4 veckor till en population med långvarig smärta, och avsaknaden av biopsykosociala insatser är sannolikt otillräcklig. 

Referens

Abdeldaiem AA, Youssef EF, Mahmoud NF, Abdelmegeed M. Effekt av en intervention med fokus på sätesmuskeln (gluteus maximus) med Powers’ program vid kronisk mekanisk ländryggssmärta: en randomiserad kontrollerad studie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 20 jan 2026;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.