Inledning

Spondylolys, som är en stressfraktur i pars interarticularis i ländkotorna, är en form av specifik ländryggssmärta som är vanlig hos unga aktiva ungdomar som utövar sporter med många (hyper)extensions- och rotationsrörelser. Diagnosen ställs utifrån MR-bilder, men eftersom detta är relativt kostsamt skulle det vara intressant att ha ett screeningtest som kan väcka misstanke om att en spondylolytisk stressfraktur föreligger innan någon remitteras till MR. Författarna ville därför undersöka om det finns en rörelse som accentuerar de specifika besvären hos personer med spondylolys, för att bättre kunna skilja mellan denna form av specifik ländryggssmärta och ländryggssmärta av ospecifikt ursprung.

Metoder

Med hjälp av en retrospektiv kohortstudie försökte författarna hitta den vanligaste karakteristiska rörelsen som orsakade ungdomarnas ländryggssmärta. Därför inkluderades ungdomar i åldern 18 år eller yngre inom 1 månad efter att de fått akut ländryggssmärta. Alla patienter genomgick en magnetkameraundersökning för att utvärdera förekomsten eller frånvaron av en spondylolytisk stressfraktur och delades sedan in i två grupper: en grupp med patienter som inte uppvisade några avvikelser (och därmed hade ospecifik ländryggssmärta) eller i spondylolysgruppen.

Med hjälp av Oswestry Disability Index och Visual Analogue Scale tillfrågades patienterna om sina besvär med ländryggssmärta före den kliniska undersökningen. Därefter ombads de att utföra aktiv flexion och extension samt lateral flexion och rotation på både vänster och höger sida. VAS användes för att bedöma intensiteten i smärtan i nedre delen av ryggen vid varje rörelse. Författarna tittade sedan på skillnaderna i VAS under dessa aktiva rörelser mellan personer med spondylolys och personer med ospecifik ländryggssmärta.

Resultat

Totalt ingick 112 patienter i denna studie. Av dem hade 71 en spondylolytisk stressfraktur och 41 hade en form av ospecifik ländryggssmärta. Det fanns ingen skillnad i VAS och ODI innan de aktiva rörelserna utfördes. Efter varje aktiv rörelse utvärderades smärtan på nytt, vilket visade att smärtnivån vid lateral böjning hos personer med spondylolys skilde sig signifikant från den smärtnivå som upplevdes av personer med ospecifik ländryggssmärta. I spondylolysgruppen uppnåddes en genomsnittlig smärtnivå på 2,9/10 medan de med ospecifik ländryggssmärta hade en VAS-poäng på 2,2/10 vid lateral böjning.

Genom ROC-analys försökte författarna fastställa den optimala VAS-gränspunkten för provocerad ländryggssmärta som motsvarar spondylolys och fann den på 3,5, vilket visade en känslighet på 43,7% och en specificitet på 73,2%.

Frågor och funderingar

En signifikant skillnad i VAS-poäng sågs mellan dem med spondylolys och dem som hade ospecifik smärta i ländryggen. Böjning i sidled framkallade signifikant mer smärta hos personer med spondylolytisk stressfraktur än hos personer med ospecifik ländryggssmärta. Skillnaden på 0,7 procentenheter var dock liten och det kan därför ifrågasättas om den är kliniskt relevant och märkbar.

De aktiva tester som valdes ut var relativt enkla att förklara för patienten och gick snabbt att utföra. En annan bra aspekt var att testet bara upprepades en gång i varje riktning och att nästa rörelse undersöktes först när smärtan från den föregående rörelsen hade lagt sig. Detta är intressant, eftersom det är troligt att "wind-up"-fenomenet (temporal summation) på detta sätt inte har påverkat resultaten.

Prata nördigt med mig

ROC-analysen visade en sensitivitet på 43,7% och en specificitet på 73,2% vid en VAS-score på 3,5/10 med lateral böjning. Därför har testet inte ett starkt diagnostiskt värde för att utesluta eller inkludera förekomsten av en spondylolytisk lesion när VAS-poängen med lateral böjning överstiger 3,5. Dessutom kan detta också ses när man tittar på ROC-kurvan. När ett test har ett starkt diagnostiskt värde går kurvan hela vägen upp, parallellt med Y-axeln och böjer sedan av för att löpa horisontellt högst upp i ramen. Ju mer central kurvan är (som den grå linjen), desto sämre är testets diagnostiska värde eftersom den grå linjen visar det slumpmässiga interceptet. I den här studien fastställdes dessutom både den optimala cut-off-punkten och sensitiviteten och specificiteten, vilket kan ha påverkat resultaten. Först bör en studie genomföras för att fastställa gränsvärdet och detta gränsvärde bör sedan testas i ett annat urval för att fastställa motsvarande diagnostiska värde (sensitivitet och specificitet).

Med tanke på att det rörde sig om en retrospektiv studie bör resultaten tolkas med försiktighet. I själva verket var böjning i sidled en specifik rörelse som orsakade en signifikant skillnad mellan personer med och utan spondylolys, vilket författarna också påpekar. Det diagnostiska värdet var dock lågt, och skillnaden i provocerad VAS-smärta är sannolikt inte kliniskt relevant och märkbar.

Budskap att ta med sig hem

Resultaten från denna studie visar att, oavsett vad författarna hävdar, aktiv lateral böjning inte har ett starkt diagnostiskt värde för att skilja mellan ländryggssmärta som kommer från ett ospecifikt eller från ett spondylolytiskt ursprung. Testet kan därför användas tillsammans med andra vanliga tester med lågt diagnostiskt värde, t.ex. hyperextensionstest på ett ben, hyperextensionstest och flexionstest, Kemp-test och vertebralt perkussionstest, för att fastställa en misstanke om spondylolys, utan att kunna ställa diagnosen baserat på cut-offvärdet 3,5 av 10 på VAS.

Om du är intresserad av rehabiliteringsidéer för patienter med spondylolys hänvisar jag dig till följande video där jag diskuterar funktionella progressionsövningar som kan användas för att undvika den typiska "relativa vila" som ofta ordineras i denna population. https://www.youtube.com/watch?v=xFy9euq6_aU&t=250s

Referens

Sugiura S, Aoki Y, Toyooka T, Shiga T, Takato O, Ishizaki T, Omori Y, Takata A, Kiguchi Y, Tsukioka A, Okamoto Y, Matsushita Y, Inage K, Ohtori S, Nishikawa S. Lateral böjning skiljer spondylolys i tidigt stadium från ospecifik ländryggssmärta hos ungdomar. Muskuloskelet Sci Pract. 2022 Feb 1;58:102526. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102526. Epub före utskrift. PMID: 35149279. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35149279/