Inledning

Eftersom vi som fysioterapeuter ofta möter patienter med muskuloskeletala problem som kräver vävnadsläkning och anpassning, måste vi vara medvetna om de läkningsprocesser som sker i kroppen och hur olika faktorer påverkar dessa processer. Rökning är en faktor som minskar blodgenomströmningen i vävnaden och kollagensyntesen, vilket avsevärt kan förändra och försämra vävnadsläkningen. De flesta människor är väl medvetna om de skadliga effekter som rökning kan ha på kroppen. Människor vet att rökning kan leda till att cancer utvecklas, delvis på grund av ökad kunskap om hälsa och kampanjer. Många patienter är dock inte medvetna om rökningens negativa effekter på vävnadsläkning och dess inverkan på smärtupplevelsen. Denna studie ger en inblick i rökning och reparation av supraspinatussenan.

Metoder

En retrospektiv kohortstudie genomfördes för att fastställa rökningens inverkan på resultatet av en reparation av supraspinatussenan. I studien användes prospektiv datainsamling vid en ortopedisk avdelning i Hongkong. Patienter som planerades för primär artroskopisk operation av rotatorkuffen efter en (reparerbar) bristning av supraspinatussenan inkluderades när MRT visade en intakt reparation.

Deras baslinjeutvärderingar granskades retrospektivt men samlades in prospektivt. Baslinjemätningarna två veckor före operationen omfattade

• Demografiska uppgifter
• Medicinsk historia inklusive rökstatus, förekomst eller frånvaro av diabetes mellitus, hyperlipidemi och fetma
• Smärtintensitet mätt med en visuell analog skala (VAS) på 0-10
• Funktionsbedömning med ASES-poäng (American Shoulder and Elbow Surgeons)
• Fysisk undersökning av axeln

Rökning definierades som all typ av inandning av rök från brinnande tobak och registrerades oavsett hur mycket tobak som konsumerades.

Operationen bestod av en standardiserad artroskopisk reparation av supraspinatussenan och nödvändiga kompletterande ingrepp såsom reparation av bicepssenan eller akromioplastik.

Patienterna följde ett standardprotokoll för fysioterapeutisk rehabilitering postoperativt. De instruerades att bära ett abduktionsstöd för att immobilisera axeln i 6 veckor. Den sjunde veckan efter operationen påbörjades aktiv mobilisering med hjälpmedel. Vid vecka 13 efter operationen påbörjades fria aktiva rörelser. Passiv stretching och muskelstärkning utfördes och fortsatte upp till 9-12 månader efter det kirurgiska ingreppet.

De primära utfallsmåtten var den postoperativa smärtpoängen enligt VAS, axelns funktionella status mätt med ASES-poängen och aktiv framåtflexion av axeln. Dessa resultat utvärderades 2 år efter operationen. Den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för ASES rapporteras vara 15,2 poäng baserat på ankarmetoden och 26,3 poäng när man beaktar den minimala detekterbara förändringen (MDC).

Resultat

Sammanlagt analyserades 100 patienter med en uppföljningstid på minst 2 år. Vid denna tidpunkt genomgick de också en ny MRT-undersökning, i genomsnitt 18,5 månader (+/- 11 månader) efter operationen. Tjugotvå rökare och sjuttioåtta icke-rökare identifierades.

Vid analys av hela kohorten visade det sig att man hos tretton patienter fann ett fullskiktat retear av den reparerade supraspinatussenan. Av 22 rökare hade 5 rökare ett retear (23%) medan 8 icke-rökare av 78 hade ett retear (10%). Signifikanta förbättringar observerades avseende smärta och funktionsstatus 2 år efter operationen för hela kohorten.

ASES-förbättringarna visade värden som översteg MCID för båda grupperna. Men när MDC beaktas baserat på studien av Malavolta et al. 2022 var det bara den rökfria gruppen som överskred den minimala kliniskt viktiga skillnaden på 26,3 poäng. Det aktiva rörelseomfånget för framåtböjning förbättrades inte hos dem som hade ett fullskiktat retear vid 2-årsuppföljningen.

De univariata analyserna visade på flera potentiella samband mellan kovariaterna och 2-årsresultaten. När den linjära regressionsanalysen genomfördes hittades endast följande samband mellan kovariaterna och 2-årsresultaten:

• Regressionsanalysen av potentiella samband mellan de kliniska resultaten efter 2 år och kovariaterna visade att rökning var den enda signifikanta prediktorn för sämre smärtpoäng efter 2 år. 
• Samma sak gällde för funktionella resultat: rökning var den enda faktor som signifikant förutspådde sämre funktionella ASES-resultat efter 2 år. 
• När det gäller rörelseomfånget vid framåtböjning var förekomsten av en ny bristning i supraspinatussenan den enda signifikanta prediktorn för sämre rörelseomfång vid framåtböjning efter 2 år.

Intakt supraspinatus-sena efter reparation

När man tittade på dem som hade en intakt supraspinatussena efter reparation observerades signifikanta förbättringar av VAS- och ASES-poängen, oavsett rökstatus.

• Icke-rökargruppen uppnådde dock signifikanta skillnader i aktiv framåtböjning från 115° till 161°, medan ingen signifikant skillnad observerades i rökarnas aktiva framåtböjning från baslinjen till 2-årsuppföljningen.
• 99% av icke-rökarna uppnådde den minimala kliniskt viktiga skillnaden i VAS-poäng, medan endast 82% av rökarna gjorde det. Detta innebär att icke-rökare hade 14,6 gånger högre sannolikhet än rökare att uppnå MCID för VAS-smärtskattningen efter 2 år.
• 98% av icke-rökarna uppnådde MCID för 2-åriga ASES-poäng jämfört med 71% av rökarna. Detta innebär att icke-rökare hade 24 gånger större sannolikhet att nå MCID efter 2 år.
• 90% av icke-rökarna uppnådde ett minsta rörelseomfång för aktiv framåtböjning av axlarna på 150°, medan 71% av rökarna gjorde det. Icke-rökare hade 3,8 gånger större chans att ha ett rörelseomfång på minst 150° i axelns framåtböjning efter 2 år.

Matchning av rökare och icke-rökare med intakt reparation:

Sjutton par kunde matchas utan att det fanns några skillnader i bristningsstorlek, bristningsretraktion eller arbetsskadeersättning. De skiljde sig dock åt när det gäller kön och kroppsmasseindex. Denna subgruppsanalys visade att smärtpoängen efter två år och ASES-funktionspoängen var signifikant bättre hos icke-rökarna. Nittiofyra procent av icke-rökarna uppnådde MCID efter 2 år för VAS jämfört med 82% av rökarna. Samma andel av icke-rökarna (94%) uppnådde MCID för ASES efter 2 år jämfört med 71% av rökarna.

Manschetten återställs:

Tretton patienter hade ett fullskiktsretear av supraspinatus. Av 22 rökare hade 5 rökare ett retear (23%) medan 8 icke-rökare av 78 hade ett retear (10%). Vid baslinjen hade de jämförbara smärtpoäng, ASES-poäng och aktivt framåtriktat axelflexionsrörelseomfång. Två år efter operationen var smärtpoängen hos rökare 3 jämfört med 1,9 hos icke-rökare. ASES-poängen efter två år var 63,3 hos rökare jämfört med 70,6 hos icke-rökare. Det 2-åriga aktiva rörelseomfånget för axelflexion hos rökare var 110° och 129° hos icke-rökare. Tretton procent av icke-rökarna hade en 2-årig ihållande pseudoparalys (definierad som) jämfört med 40% av rökarna. 38% av icke-rökarna uppnådde MCID för aktivt rörelseomfång i framåtböjning efter 2 år, jämfört med endast 20% av rökarna.

Frågor och funderingar

I den aktuella artikeln analyserades sambandet mellan rökning och reparation av supraspinatussenan. Hos personer som genomgick operation för att reparera en bristning i supraspinatus var andelen retarderingar 13% för hela kohorten, men det visade sig att fler retarderingar (23%) inträffade hos rökare jämfört med icke-rökare (10%).

En analys av hela kohorten visade signifikanta förbättringar av smärtpoäng och funktionella resultat efter 2 år. En förbättring av rörelseomfånget i framåtböjning observerades endast hos deltagare utan retear. Regressionsanalysen visade att rökning var förknippat med sämre smärta och funktion efter 2 år och att förekomsten av en ny skada var förknippad med sämre rörelseomfång vid framåtböjning efter 2 år.

När reparationen var intakt efter 2 år visade det sig att icke-rökarna hade förbättrat rörelseomfånget i framåtböjning från 115° till 161° medan ingen skillnad observerades hos rökarna. Fler icke-rökare uppnådde MCID för smärta, funktion och rörelseomfång vid framåtböjning jämfört med rökare. Detta innebär att även om reparationen var intakt hade rökare större chans att få sämre resultat jämfört med icke-rökare.

Deltagare med en ny ruptur av supraspinatus efter 2 år rapporterade mer smärta, sämre funktion och rörelseomfång i framåtböjning när de var rökare jämfört med icke-rökare. Även om detta endast analyserades hos en minoritet (13 retarderingar) och inga säkra slutsatser kan dras från denna explorativa analys, visar detta på ett relevant potentiellt samband att beakta när det gäller rökning och reparation av supraspinatussenan.

Denna information kan vara relevant att dela för att ge fullständig information till personer som genomgår eller nyligen har genomgått en sådan operation och som kommer till sjukgymnastik. Denna inverkan av rökning och risken för att supraspinatussenan repareras är viktig att lägga till i din prognos men kan också vara relevant för att hjälpa någon att sluta röka.

Vi kan naturligtvis inte fatta några beslut om rökavvänjning i patientens namn. Men jag tror att det kan vara en viktig del av vår vägledning att dela med sig av denna information när patienten är öppen för att tänka på effekterna av rökning. Speciellt med tanke på hur mycket tid vi får lägga på en konsultation. Pignataro et al. 2012 publicerades en artikel om fysioterapeuters roll vid rökavvänjning. De anger att "Deotaliga effekterna av rökning på hjärt-lung-, vaskulär-, muskuloskeletal-, neuromuskulär- och integumentär försämring visar tydligt en väsentlig skyldighet för fysioterapeuter och fysioterapeutassistenter att spela en större roll i tobaksavbrott för att förbättra behandlingsresultaten och främja förebyggande."

Särskilt när man vet att upp till 60% av alla som röker skulle vilja sluta men hindras av sitt beroende, kan det vara en liten knuff i rätt riktning att ge någon rätt råd för att få tärningarna att börja rulla. Vi kanske inte är utbildade för att vägleda rökavvänjning, men vi kan åtminstone informera och hänvisa om patienten är öppen för beteendeförändring.

Prata nördigt med mig

Denna studie belyser sambanden mellan rökning och reparation av supraspinatussenan och risken för nya skador, men också risken för potentiellt sämre resultat hos rökare även med intakta reparationer. En relevant anmärkning att tillägga är att vissa av subgruppsanalyserna gjordes på relativt små undergrupper av patienter. Detta kan ha lett till minskad effekt och kan ha påverkat slutsatserna. Den här studien ger oss ändå viktiga insikter om sambandet mellan rökning och resultatet av reparationen av supraspinatussenan.

En begränsning ligger i de observerade skillnaderna mellan rökare och icke-rökare när det gäller ålder, kön, kroppsmasseindex och inblandning i frågor om arbetsskadeersättning vid baslinjen. Detta kan äventyra slutsatserna och bör leda till analyser i mer välbalanserade populationer. Författarna har tyvärr inte genomfört ytterligare subgruppsanalyser för att se effekterna av denna ojämlikhet vid baslinjen.

Lyckligtvis ingick endast 22 rökare i studien, men detta kan också vara en potentiell begränsning. Eftersom analyserna om rökning och dess effekter endast kunde genomföras i 1 av 5 i detta urval, kan detta ha skapat ett urval med för låg styrka ur metodologisk synvinkel. Men ur ett sjukvårdsperspektiv kan vi naturligtvis bara vara glada över att "bara" ha 20% rökande deltagare, eftersom färre alltid är bättre!

Genom att göra en undergruppsanalys av matchande par har författarna dock försökt lösa problemet med obalanserade grupper. Detta ger oss ändå intressanta insikter, men vi bör vara medvetna om den minskade makt som detta skapar i analyserna.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie visade på negativa samband mellan rökning och resultat av reparation av supraspinatussenan. Genom att belysa rökningens negativa inverkan på antalet nya sår samt sämre funktion, smärta och rörelseomfång efter 2 år bör man öka medvetenheten om de skadliga effekter som rökning har på vävnadsläkningen, även efter kirurgisk reparation. Rökare med intakt reparation hade sämre smärt- och funktionsresultat jämfört med icke-rökare, vilket understryker att även när den kirurgiska reparationen var framgångsrik observerades mer negativa resultat.

Referens

Yau WP. Rökare uppnådde minimal kliniskt viktig skillnad för poäng på visuell analog skala och American Shoulder and Elbow Surgeons i lägre grad än icke-rökare även när reparerade Supraspinatus-senor var intakta på postoperativ magnetisk resonanstomografi. Artrosc Sports Med Rehabil. 2024 feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.