Inledning

Unga idrottare som utövar overheadsporter riskerar att utveckla axelinstabilitet på grund av repetitivt mikrotrauma och extrema rörelser. Här har den öppna Latarjet-operationen visat sig lovande vid behandling av unga idrottare med återkommande instabilitet. Rehabiliteringsprotokollen är dock ännu inte fastställda, vilket leder till olika sätt att fastställa framgångsrika resultat och därmed också till olika tidpunkter för återgång till idrott (RTS). Oftast fattas beslutet att godkänna en idrottsutövare till RTS efter att vissa tidsramar har respekterats. Men Rogowski et al. 2023 visade att vid den genomsnittliga RTS-tiden - som huvudsakligen fastställs till 4-5 månader postoperativt - har en majoritet av Latarjet-patienterna viss kvarvarande styrka eller funktionella brister. Därför finns det ett behov av ytterligare undersökning av rätt tidpunkt för att återinföra sport. Den aktuella studien undersöker kriteriebaserad testning och utvärderar dess kliniska resultat hos en undergrupp av idrottare. Det primära syftet med denna studie var därför att undersöka kriteriebaserade RTS-test för axelinstabilitet efter öppen Latarjet-kirurgi och att bedöma idrottarnas förmåga att återgå till spel.

Metoder

Detta var en retrospektiv fallseriestudie som omfattade 10 unga tävlingsidrottare efter att de genomgått primär öppen Latarjet-kirurgi för återkommande främre instabilitet. Minst en av följande indikationer måste föreligga:

1. De misslyckades antingen med artroskopisk Bankart-reparation med eller utan remplissage eller
2. Det fanns en kritisk förlust av glenoidben på mer än 20%.

Multidirektionell instabilitet, samtidig patologi i rotatorkuffen, bindvävssjukdomar och dåligt kontrollerad epilepsi var exklusionskriterier.

Efter operationen deltog idrottarna i ett standardiserat postoperativt rehabiliteringsprotokoll som bestod av tre huvudfaser

1. Fas 1 under vecka 0-8 innebar immobilisering med lyftsele i 4 veckor med initiering av pendlar och formell sjukgymnastik med passivt rörelseomfång (PROM) 2 veckor postoperativt. Under de första 6 veckorna var den externa rotationen begränsad till 30◦ i sidan.
2. Fas 2 från vecka 8 till vecka 12 bestod av initiering av aktiv rörelseomfång (AROM), med fokus på dynamisk stabilisering och neuromuskulär kontroll.
3. Fas 3 varade från vecka 12 till vecka 24) och fokuserade på normalisering av styrka och neuromuskulär kontroll genom progressiv förstärkning via submaximal vävnadsbelastning.

När de hade genomgått dessa rehabiliteringsfaser bestämde kirurgen när de kunde delta i RTS-testet för axelinstabilitet.

RTS-testningen efter öppen Latarjet-kirurgi omfattade isometrisk styrketestning, isokinetisk styrketestning, uthållighetstestning och funktionell testning.

Det isometriska styrketestet utfördes för extern rotation och intern rotation med hjälp av en handhållen dynamometer vid 0° och 90° axelabduktion. Isokinetisk styrketestning av ER och IR utvärderades med hjälp av en Biodex isokinetisk dynamometer.

Uthållighet i bakre rotatorkuffen utvärderades med hjälp av en repetition-till-fel-teknik med 5 % kroppsvikt vid 0◦ och 90◦ abduktion med målet 90 % av ickeoperativ extremitet (mätt i repetitioner)

Funktionstestet bestod av CKCUEST (Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability test) och USS (Unilateral Seated Shot Put). I det första testet får patienten röra den kontralaterala handen från en plankposition med 3 omgångar på 15 aktiva sekunder med 45 sekunders paus. Detta test mäter antalet repetitioner. Beröringar per 15 sekunder beräknades som ett genomsnitt över tre försök. Patienten klarar CKCUEST genom att utföra i genomsnitt ≥22 repetitioner under 3 testtillfällen.

I USS-testet satt patienten med ryggen mot en vägg eller en låda. Från denna position skulle du kasta en medicinboll på 2,72 kg så långt som möjligt. Syftet var att uppnå 90% (om skadan var på den dominanta sidan) eller 80% (om skadan var på den icke-dominanta sidan) av den kontralaterala sidans kast (mätt i cm). Avståndet beräknades som ett genomsnitt av tre försök med en 30 sekunders viloperiod mellan försöken.

Därefter fattades beslutet om att godkänna den tävlande för RTS av kirurgen:

• Patienter som klarade alla delar av testet fick fullt klartecken att återgå till fullt deltagande med tränarstaben och idrottstränarna.
• Patienter som endast misslyckades med ett avsnitt fick 4-6 veckor senare klartecken att återgå till idrott efter rehabilitering med sjukgymnast.
• Patienter som inte klarade flera delar av testet genomgick formell rehabilitering under 4-6 veckor och upprepade testet innan de godkändes slutgiltigt.

Resultat

10 patienter uppfyllde alla inklusionskriterier och genomgick RTS-test för axelinstabilitet efter öppen Latarjet-kirurgi med minst 2 års uppföljning. Sju av de rekryterade deltagarna opererades eftersom de hade en benförlust i glenoid ≥20%, medan de övriga hade misslyckats med tidigare artroskopisk stabilisering.

Efter i genomsnitt 5,3 ± 0,33 månader postoperativt genomgick de RTS-test. Tre av de tio deltagarna klarade testet utan att underkännas i något avsnitt, medan en deltagare klarade testet men underkändes i ett avsnitt. De övriga 6 deltagarna klarade inte två eller fler delar av RTS-testet efter öppen Latarjet-kirurgi och blev därför åter inbjudna till underskottsbaserad sjukgymnastisk rehabilitering i minst 4-6 veckor. Dessa 6 deltagare var också tvungna att upprepa RTS-testet innan de kunde godkännas fullt ut. Efter i genomsnitt 2,5 ± 1,9 månader efter det första testet genomgick fyra av dessa sex deltagare ett nytt test och klarade RTS-testet efter öppen Latarjet-kirurgi, medan två patienter inte återkom för förnyat test.

Vid den slutliga uppföljningen efter i genomsnitt 3,6 år hade nio av de tio deltagarna återgått till att spela medan en hade återkommande subluxationer. Författarna angav att patienten med återkommande instabilitet var en amerikansk fotbollsspelare som inte kastade och som misslyckades med tre delar av det inledande RTS-testet (isometrisk styrka, isokinetisk styrka, uthållighet) men inte återkom för förnyad testning. Den patient som inte återvände till spel var en quarterback i amerikansk fotboll som också misslyckades med flera delar (isokinetisk styrka, isometrisk styrka) av det första RTS-testet men som till slut klarade sig vid upprepade tester.

Frågor och funderingar

Baserat på resultaten från den aktuella studien kan man dra slutsatsen att ett tidsbaserat beslut för godkännande av idrottare till RTS är föråldrat. Om författarna hade hållit sig till de tidsbaserade kriterierna skulle idrottarna ha återvänt efter 4-5 månader trots att endast 4 klarade alla testkriterier vid 5,3 månader.

Tabellen nedan visar att för de flesta individer var det isokinetiska styrketestet vid 60° och 180° per sekund den största utmaningen för kohorten, där endast 40% klarade målen för extern rotation och intern rotation vid båda vinkelhastigheterna.

Vidare visade det isometriska styrketestet att 70% uppnådde den interna rotationsstyrka som krävdes, men endast 50% uppnådde sina mål för extern rotationsstyrka. Funktionstestet visade att 9 av 10 deltagare klarade båda testerna. Bland de 8 patienter som till slut klarade sitt första eller upprepade RTS-test (eftersom 2 inte återkom för upprepade tester) var den genomsnittliga tiden till fullt godkännande för återgång till idrott 6,4 ± 1,8 månader.

Dessa resultat tyder på att vi inte enbart kan förlita oss på funktionstestning för att fatta beslut om godkännande för RTS, eftersom nästan alla deltagare klarade detta avsnitt trots att de hade viktiga kvarstående brister. Detta tyder på att en idrottare kan verka redo, men förmodligen kan kompensera för sina brister. Den aktuella studien klargjorde att RTS-test för axelinstabilitet bör bestå av mycket mer än att bara mäta idrottarens funktion.

Prata nördigt med mig

Hurley et al. 2019 fann ett brett spektrum av kriterier för återgång till spel. Tidsbaserat godkännande användes mest för att avgöra om patienten var redo för RTS i två tredjedelar av studierna, följt av datortomografi (25% av studierna) och fysisk undersökning (11,1%).

• Den tidpunkt som oftast valdes för godkännande av RTS (35,4% av studierna) bland de tidsbaserade studierna för godkännande av återgång till spel var tre månader, medan den genomsnittliga återgången till spel skedde 5,8 månader efter operationen.
• Resultaten av den aktuella studien visar dock att en tidsbaserad clearance på 3-6 månader postoperativt kanske inte är optimal, eftersom de flesta patienter fortsätter att uppvisa en viss nivå av styrka, uthållighet eller funktionsbrister under denna period.

Med detta i åtanke ger denna studie en intressant inblick i kraven för idrottares återgång till idrott, men det primära målet med studien var inte att fastställa rätt tidpunkt för RTS. Snarare tittade den retrospektivt på påverkan av att klara RTS-kriterierna.

De fann att de som klarade RTS-testet efter öppen Latarjet-kirurgi lyckades återgå till idrott. De rapporterade inga återkommande episoder av instabilitet i axeln vid uppföljningen efter 3,6 år. Därmed kan vi använda detta testprotokoll för att undersöka idrottare som genomgår en sådan axeloperation och förlita oss på de objektiva resultaten för att avgöra när de ska godkännas för RTS. Vi bör dock komma ihåg att syftet med denna studie inte var att prospektivt definiera vem som var redo för idrottsdeltagande, och det lilla antalet deltagare hindrar oss från att dra några definitiva slutsatser. Resultaten från den här studien kan ändå vägleda dig att göra individuella rekommendationer för RTS och avstå från att fatta tidsbaserade beslut. Eftersom det saknas litteratur som behandlar detta ämne utgör denna studie en utgångspunkt för denna undergrupp av patienter.

Två tävlande återvände inte till det andra RTS-testet efter att ha misslyckats med det första testet. Vi känner inte till orsakerna till att de tävlande inte återvände för det andra RTS-testet. Berodde det på deras axel eller hade det inget med den att göra? Det angavs inte av författarna.

Helst bör resultaten från denna studie jämföras med RTS-resultat efter tidsbaserad clearance till RTS. Brzoska et al. 2023 noterade att när beredskapen för RTS fastställdes baserat på den radiografiska förbindningen av Latarjet-proceduren, uppvisade 8,7% av deltagarna återkommande instabilitet. I denna studie rapporterades endast 1% av återkommande instabilitet, vilket gör att det kriteriebaserade godkännandet av idrottare för RTS verkar gynnsamt.

Budskap att ta med sig hem

Att använda ett testprotokoll som i den här studien leder till utmärkta resultat avseende säker RTS efter öppen Latarjet-kirurgi. Den visade att för dem som klarade det inledande testet var RTS möjligt och säkert eftersom dessa idrottare inte rapporterade upprepad axelinstabilitet vid en genomsnittlig uppföljning på 3,6 år. De som inte klarade det första testet fick genomgå sjukgymnastik i ytterligare 4 till 6 veckor. Efter upprepade tester fick de klartecken för RTS. Endast 1 deltagare hade återkommande instabilitet i axeln, men den här idrottaren återvände aldrig för upprepade tester efter att ha misslyckats med sitt första test. De insikter som denna studie ger oss kan vägleda dig att ordinera fysisk behandling och skräddarsy godkännande av RTS baserat på undersökningsresultat.

Referens

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Kriteriebaserad testning för återgång till idrott efter öppen latarjet avslöjar kvarstående underskott och kan användas för idrottsklarering med utmärkta resultat vid en genomsnittlig uppföljning på 3,6 år: En liten fallserie med tävlingsidrottare. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.