Inledning

Skador på det muskuloskeletala systemet leder till störningar i det sensomotoriska systemet. Det sensomotoriska systemet integrerar afferent information från periferin, som sedan bearbetas i sensomotoriska cortex, varefter en efferent (motorisk) handling utförs. Personer som drabbas av skador på det främre korsbandet (ACL) påverkas främst inom knästabilitetsdomänen, eftersom det avslitna ACL är en avgörande begränsning mot överdriven tibial främre translation, inre rotation och knävalgus. Det som blir tydligare är främre korsbandets viktiga sensoriska funktion. Afferent information skickas från främre korsbandet till sensomotoriska cortex, där den integreras med andra stimuli från sensoriska system, t.ex. det visuella och vestibulära systemet. Denna integration möjliggör planering och utförande av en motorisk handling. En av de största frustrationerna inom forskning och rehabilitering av främre korsband är den höga risken för återskador. Mer och mer ansträngning läggs på att hitta hur och varför denna höga risk. Denna forskningsöversikt beskriver en klinisk kommentar skriven av Vitharana et al. (2025), som syftar till att öka kunskapen om sensomotorisk dysfunktion efter främre korsbandsskada.

Metoder

Denna artikel är skriven som en klinisk kommentar som inkluderar ett systematiskt tillvägagångssätt till att granska litteraturen för att informera klinisk praxis. Det är dock inte en formell systematisk översikt med en metaanalys av primärstudier, som följer mer rigorösa statistiska och metodologiska kriterier.

Författarna vill besvara två viktiga frågor: 

1. Vilken dysfunktion uppstår i det sensorimotoriska systemet efter en främre korsbandsskada?
2. Hur kan kliniker bedöma det?

De hade som mål att undersöka de förändringar som sker i de afferenta (sinnesintryck), efferenta (motoriska utdata) och centrala processvägarna efter en främre korsbandsskada. Ett viktigt fokus i deras undersökning var att identifiera utvärderingsmetoder som är praktiskt tillgängliga för kliniker och som tar hänsyn till begränsningarna med specialiserad utrustning i vanliga kliniska miljöer.

Deras granskning fördjupade sig särskilt i:

• Förändringar i det somatosensoriska systemet: Undersökning av förändringar i proprioception, smärta och utgjutning efter främre korsbandsskada.
• Förändringar i det visuella systemet: Undersökning av hur visuell-motorisk tillit och bearbetningsförmåga påverkas.
• Förändringar i det efferenta systemet: Undersökning av påverkan på muskelstyrka och frivillig aktivering, särskilt i quadriceps.

Genom att granska studier relaterade till dessa områden försökte författarna sammanfatta den nuvarande förståelsen av sensomotorisk dysfunktion och identifiera praktiska, evidensbaserade sätt för kliniker att bedöma dessa brister.

Resultat

Artikeln bekräftar att dysfunktion efter en främre korsbandsskada är utbredd i hela det sensorimotoriska systemet och påverkar afferenta banor (somatosensoriska och visuella system), efferenta banor och central bearbetning.

Specifikt:

• Dysfunktion i afferenta nervbanor:
  • Somatosensoriska systemet: Författarnas genomgång av litteraturen visade på ökad smärta och svullnad, ökad central kortikal bearbetning (även om detta är svårt att bedöma i praktiken) och ett genomgående resultat av minskad proprioception, särskilt i knäets Joint Position Sense (JPS). Detta leder till ett större fel i medvetenheten om kroppspositionen.
  • Visuella systemet: Författarna fann bevis för ökat visuellt-motoriskt beroende och central kortikal bearbetning. Detta tyder på att individer med främre korsbandsskador kan förlita sig mer på synen för rörelse, vilket potentiellt ökar den kognitiva efterfrågan och minskar reaktionstiden.
• Dysfunktion i efferenta nervbanor: Författarna pekade på minskad retbarhet i motoriska cortex och nedåtgående motoriska banor samt förändrad reflexiv retbarhet i ryggraden. Dessa förändringar yttrar sig som minskad muskelaktivering, försämrad koordination och ihållande muskelsvaghet, särskilt i quadriceps.

Författarnas litteraturgenomgång ledde dem till slutsatsen att bedömning av proprioception, smärta, svullnad, visuell-motorisk tillit, visuell-motorisk bearbetningsförmåga, muskelstyrka och frivillig aktivering är viktiga praktiska sätt att objektivera omfattningen av sensomotorisk dysfunktion efter främre korsbandsskada.

Den kliniska kommentaren beskriver sedan detaljerna för hur dessa bedömningar ska utföras:

Bedömning av dysfunktion i afferenta nervbanor

För somatosensorisk bedömningfokuserar uppsatsen på proprioception, smärta och effusion.

Proprioception omfattar ledpositionskänsla, kinestesi, rörelsehastighetskänsla och kraftkänsla. Eftersom de tre sistnämnda kräver specialutrustning rekommenderar den kliniska kommentaren att Joint Position Sense Test används i klinisk praxis. 

• Procedur: Den tävlande sitter med knäet över kanten på en sockel och är blind. Tre markörer placeras: på den laterala femurkondylen, den laterala malleolen och en punkt längs linjen mellan trochanter major och den laterala femurkondylen. En kamera är uppställd 3 meter bort, i linje med den laterala femurkondylen. Klinikern sträcker passivt ut knäet till en slumpmässig målvinkel (30-60 grader), håller kvar i 5 sekunder och återför sedan benet till en avslappnad position. Den tävlande sträcker sedan aktivt ut knäet för att återskapa den upplevda målvinkeln.
• Insamling av data: Ett fotografi tas vid målvinkeln för vart och ett av 5 aktiva replikeringsförsök, eller så kan en goniometer fästas på underbenet för att kontrollera vinklarna. Vinklar mäts från foton med hjälp av digitaliseringsprogramvara (t.ex. Kinovea, ImageJ). Den genomsnittliga skillnaden mellan målet och de replikerade vinklarna kvantifierar den proprioceptiva förmågan.
• Tolkning: En skillnad på mer än 5,3° mellan ACLR-benet och det oskadade benet tyder på dålig proprioceptiv förmåga i det skadade benet, men detta härrör från en studie som endast omfattade 10 idrottare som genomgått en ACL-rekonstruktion. Författarna rekommenderar omprövning var 4-6:e vecka under rehabiliteringen.

Smärta

Författarna rekommenderar att man använder den numeriska smärtskattningsskalan (NPRS) eller den visuella analoga skalan (VAS). Förändringar från 1,4 cm till 2 cm rekommenderas för muskuloskeletal och kronisk smärta. Det är rekommenderat att bedöma smärtan varje gång tills den är över.

Effusion

Sweep-testet och Ballottement-testet ska utföras för att bedöma mängden utgjutning runt knäleden. Författarna påpekade att utgjutning bör bedömas, liksom smärta, varje session tills den är över.

För bedömning av det visuella systemetligger fokus på visuell-motorisk beroende- och bearbetningsförmåga:

Visuell-motorisk tillförlitlighet (via balanstest)

Artikeln anpassar ett 20-cm Stepdown Test med öppna ögon jämfört med slutna ögon. Med den barfota och stående på ett 20 cm långt trappsteg med händerna på höfterna, kliver han upp på en kraftplatta med ett ben, med målet att uppnå snabb stabilitet och bibehålla landningsställningen i 20 sekunder. Tre försök görs för varje ben, båda med öppna ögon och sedan upprepas försöken med ögonbindel eller med slutna ögon.

• Tiden till stabilitet (TTS) beräknas för riktningarna medial-lateral och anterior-posterior. 
• Ett Visual-Motor Reliance (VR) index beräknas med hjälp av formeln som visas ovan. Det visade sig att friska idrottare förbättrar TTS med 17% med slutna ögon. Om en idrottares TTS försämras med slutna ögon tyder det på visuell reliabilitet. 
• Subjektiv bedömning av postural kontroll kan användas om kraftplattor inte finns tillgängliga. I den subjektiva bedömningen tittar man efter kontroll i frontalplanet, bålsvängning, höftrörelse, knäadduktion samt fotens pronation och supination. Det är viktigt att göra en ny bedömning var 6:e vecka.

Visuell-motorisk bearbetningsförmåga

Författarna rekommenderar användning av datorbaserade neurokognitiva tester (t.ex. ImPACT, Cogstate) eller "sensoriska stationer" (t.ex. Senaptec). Dessa testar områden som visuell bearbetningshastighet, reaktionstid, visuellt minne, synskärpa, djupseende, ögonrörelser på nära håll, kontrastkänslighet och multipel objektspårning. 

• Praktiskt: Datorbaserade tester är relativt billiga och lätta att administrera. Sensoriska stationer erbjuder varierade uppgifter och omedelbara percentilpoäng.
• Försiktighetsåtgärder: Tillförlitligheten i ACLR-populationer och normativa värden är fortfarande områden som kräver mer forskning. Baslinjeinformation är avgörande, men ofta otillgänglig eftersom idrottaren sannolikt kommer att träffa dig efter att skadan redan har inträffat och inte i förebyggande syfte.

Bedömning av efferenta systemet

För bedömning av det efferenta systemet rekommenderas muskelstyrka och frivillig aktivering av quadriceps. Andra områden, t.ex. motorisk kortikal aktivitet, nedåtgående motorvägar och spinala reflexer, är också en del av den efferenta motorvägen, men kräver specialutrustning som ofta inte är tillgänglig för klinikern. 

Musklernas styrka

Användning av maximal repetitionstestning (med 1, 3 eller 5 RM), handhållen dynamometri eller isokinetisk dynamometri rekommenderas.

• Isokinetisk dynamometri anses vara guldstandarden, men kräver specialutrustning som inte alltid finns tillgänglig. Med den tävlande i sittande position med fixerad bål och extremitet utförs tre set med fem koncentriska knäflexions-/extensionsrepetitioner, där det första setet är submaximalt, och en minuts vila mellan seten. Rörelseomfånget är från 0 till 100° vid 60°/s. Det maximala vridmomentet för quadriceps och hamstrings mäts med målvärden på 240-270% av kroppsvikten för quadriceps och 150-160% av kroppsvikten för hamstrings. 
• Handhållen dynamometri erbjuder ett kostnadseffektivt alternativ för att bedöma isometrisk quadricepsstyrka med hjälp av oelastiska band, men den kan inte identifiera områdesspecifika brister. 
• Styrkemätningar med dessa metoder bör göras var 6-8:e vecka.

Frivillig aktivering av quadriceps

Användning av biofeedback-enheter för ytelektromyografi (EMG) förespråkas

För att bedöma den frivilliga aktiveringen av quadriceps placeras två elektroder över vastus medialis och två över vastus lateralis. Den tävlande sitter upprätt med knät utsträckt till neutral position och utför en maximal kontraktion av quadriceps, vilket upprepas tills konsekvent EMG registreras. Därefter utför de, liggande på rygg med benet utsträckt, en maximal quadriceps-kontraktion med en rak benlyftning, vilket också upprepas tills konsekvent EMG registreras. En minskning av EMG-registreringen med 20-30 % eller mer i den ACLR-opererade extremiteten jämfört med den oskadade extremiteten tolkas som en indikation på minskad frivillig aktivering. Denna bedömning bör göras varannan vecka tills ingen signifikant skillnad observeras.

Frågor och funderingar

Författarna betonar praktiska verktyg, men är medvetna om begränsningarna i dessa verktyg jämfört med "gold standard"-utrustningen (t.ex. isokinetiska dynamometrar för styrka eller MR för kortikal aktivitet). Hur mycket känslighet förlorar vi med de mer praktiska testerna? Och vid vilken tidpunkt blir det praktiska provet för okänsligt för att på ett tillförlitligt sätt upptäcka meningsfull dysfunktion? Är t.ex. en subjektiv bedömning av postural kontroll verkligen tillräcklig om kraftplattor inte finns tillgängliga, eller missar den subtila men viktiga brister? Videoinspelningar i slow motion kan hjälpa undersökaren att notera mer subtila skillnader, men kan vara benägna att misstolkas.

I artikeln konstateras att det behövs mer forskning om visuell-motorisk reliabilitet och bearbetningstester för att identifiera normativa värden och avgöra om de är relaterade till återgång till idrott. Detta är en avgörande lucka. Utan tydliga normativa data för en korsbandsskadad population och en påvisad koppling till återskada, hur säkra kan vi vara på att använda dessa bedömningar för att vägleda beslut om återgång till idrott? Det verkar som om vi fortfarande befinner oss i ett tidigt skede för vissa av dessa visuella bedömningar.

Artikeln fokuserar på främre korsbandsskada och dess inverkan på det sensomotoriska systemet, främst runt knäet. Sensomotorisk dysfunktion manifesterar sig dock ofta mer globalt och kan påverka mer än bara knäleden. Artikeln belyser förändringar i den centrala processningen, men går inte närmare in på hur dessa kan påverka andra leder eller globala rörelsemönster. 

Prata nördigt med mig

Även om forskarna har lagt ner stor möda på att skriva ett kliniskt tillämpbart uttalande bör du vara medveten om att denna information inte härrör från en systematisk granskning. Den fungerar snarare som en expertutlåtandepublikation, som dock är mycket informativ för läsaren eftersom den är skriven för att enkelt kunna implementeras i klinisk praxis. Som en klinisk kommentar har artikeln i sig en lägre evidensnivå. Styrkan ligger i att sammanfatta befintlig forskning och tillhandahålla kliniska tillämpningar. 

Bedömningarnas tillförlitlighet

I artikeln citeras ICC på 0,96-0,98 för inter- och intrabedömarreliabilitet för det bildregistrerade testet Joint Position Sense för vinkling. Detta är utmärkta tillförlitlighetsvärden, vilket tyder på hög samstämmighet. Den minsta detekterbara förändringen (SDC) på 1,10° för knäflexion och 1,35° för knäextension anges också, vilket är avgörande för att tolka verklig förändring kontra mätfel. Tolkningen av en skillnad på >5,3° mellan extremiteterna som "dålig proprioceptiv förmåga" baseras på en specifik studie av 10 elitidrottare. Även om detta utgör ett riktmärke kan generaliserbarheten till en bredare ACLR-population vara begränsad på grund av den lilla urvalsstorleken och elitidrottsfokus i den ursprungliga studien. 

I rapporten konstateras "god överensstämmelse mellan observatörer" för Sweep och Ballottement testerna. Detta är visserligen positivt, men det saknas specifika statistiska mått (t.ex. Kappa-koefficienter, specifika ICC) som skulle ge en mer exakt kvantifiering av överensstämmelsen. Detta är en vanlig begränsning för kliniska undersökningstester.

Författarna rapporterar "god tillförlitlighet (ICC=0,71-0,96)" för sin anpassade stepdown-uppgift. Detta är ett brett intervall, och specifika ICC för VR-indexet skulle vara mer informativt. Tolkningen att "friska idrottare förbättrade sin tid till stabilitetstid med 17% med slutna ögon" och den efterföljande implikationen av visuell tillit om en idrottares TTS försämras med ögonen stängda, sätter ett tydligt riktmärke. Uppgifterna för friska idrottare är dock "opublicerade", vilket är en metodologisk svaghet eftersom de inte har genomgått peer review.

Visuell-motorisk bearbetningsförmåga (neurokognitiva tester, sensoriska stationer): Tillförlitligheten anges som "god" för oskadade idrottare, men en kritisk varning görs: "Ingen studie har undersökt deras tillförlitlighet i ACLR-populationen". Detta är en betydande begränsning för att använda dessa tester specifikt vid rehabilitering av korsbandsskador, eftersom tillförlitligheten kan skilja sig åt i skadade populationer. Bristen på normativa värden och etablerade kopplingar till återskaderisk lyfts också fram som områden som behöver mer forskning.

Isokinetisk dynamometri: Beskrivs som "guldstandarden" med "hög tillförlitlighet (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. Detta intervall anses i allmänhet vara bra. Målvärdena (quadriceps 240-270% kroppsmassa, hamstrings 150-160% kroppsmassa) anges. 

Handhållen dynamometri: Uppges vara "tillförlitlig och giltig vid mätning av isometrisk quadricepsstyrka vid användning av oelastiska remmar". Detta ger förtroende för dess användning som ett praktiskt alternativ.

Frivillig aktivering (yt-EMG): I artikeln föreslås en "skillnad på mer än eller lika med 20-30 %" som kliniskt relevant baserat på deras referenser. Detta ger en praktisk tröskel för att tolka EMG-fynd.

Risk för partiskhet

Som en klinisk kommentar gäller inte en formell bedömning av risken för snedvridning för själva artikeln. Författarnas val av bedömningsmetoder styrs dock av deras kliniska praxis, vilket innebär en risk för snedvridning av urvalet. Även om de strävar efter evidensbaserade metoder varierar evidensdjupet för varje föreslaget test, som nämnts ovan.

Styrkan i denna kliniska kommentar ligger i dess fokus på praktisk klinisk tillämpning. Författarna har gjort ett berömvärt arbete med att sammanfatta forskning för att tillhandahålla handlingsbara bedömningsstrategier. Det är dock viktigt för läsaren att inse att detta praktiska fokus ibland sker på bekostnad av den rigorösa statistiska analysen och efterlevnaden av strikta evidensbaserade hierarkier som finns i systematiska granskningar eller storskaliga primärstudier. Kommentaren fungerar som en värdefull bro mellan forskning och praktik, men den belyser också det pågående behovet av mer högkvalitativ forskning, särskilt om tillförlitligheten och giltigheten hos praktiska tester i ACLR-populationen och deras direkta koppling till meningsfulla resultat som återskaderisk.

Budskap att ta med sig hem

Det har länge varit känt att främre korsbandsskador påverkar knästabiliteten, men vad som blivit allt tydligare är den bredare effekten på det sensorimotoriska systemet, som påverkar rörelseplanering och utförande.

Sensomotorisk dysfunktion efter främre korsbandsskada är mångfacetterad. Det påverkar inte bara knäleden utan hela det afferenta (somatosensoriska, visuella) och efferenta systemet, inklusive den centrala bearbetningen. Vi måste se längre än bara till styrka och stabilitet. I detta dokument beskrivs de rekommenderade bedömningarna för klinisk praxis. Även om det finns specialiserad utrustning kan läkarna ändå bedöma viktiga aspekter av sensomotorisk dysfunktion med hjälp av lättillgängliga verktyg som Joint Position Sense-testet, smärt-/effusionsskalor, anpassade nedtrappningstest för visuell tillit och handhållen dynamometri eller maximal styrketestning med repetition.

Detta dokument lägger grunden för att förstå vad och hur man ska bedöma. Håll utkik efter del 2 för att lära dig hur du rehabiliterar dessa dysfunktioner!

Referens

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotorisk dysfunktion efter främre korsbandsskada (del 1). Vad är det för något? Hur kan kliniker bedöma det? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.