Inledning

Lateral armbågstendinopati är en ledande orsak till funktionsnedsättning bland aktiva människor. Lateral armbågstendinopati drabbar ofta arbetstagare som utför fysiskt krävande och repetitiva arbetsuppgifter och kallas ofta tennisarmbåge och förknippades ursprungligen med inflammation i handledens extensorsenor. Nyligen gjorda framsteg i förståelsen av senpatologi har dock lett till en omklassificering av detta tillstånd, där termen tendinopati nu föredras framför inflammationsbaserad terminologi.

Vid kroniska besvär, särskilt när de perifera vävnadsstrukturerna förefaller vara strukturellt sunda, central sensitisering spela en avgörande roll för att symtomen ska kvarstå. Central sensitisering innebär dysreglering av den neurala smärtsignaleringen i det centrala nervsystemet, vilket resulterar i ökad smärtkänslighet, inklusive symtom som hyperalgesi och allodyni. Central sensitisering i lateral armbågstendinopati kan vara en viktig mekanism bakom dålig respons på evidensbaserade behandlingar, vilket understryker den växande betydelsen av att identifiera individer med denna specifika smärtfenotyp.

Denna tvärsnittsstudie undersöker förhållandet mellan central sensitisering vid lateral armbågstendinopati (LET), med särskilt fokus på påverkan av psykosociala faktorer som ångest och depression. 

• Det primära syftet är att undersöka den prediktiva betydelsen av biopsykosociala faktorer - inklusive smärtintensitet, smärtstörningar samt psykologiska och psykosociala variabler - för CSI-poäng (Central Sensitization Inventory) hos personer med LET. 
• Det sekundära målet är att identifiera vilka smärtrelaterade och psykosociala mått som är associerade med funktionsförmågan i denna population.

Metoder

Studiens utformning

Deltagarna rekryterades genom bekvämlighetsurval, vilket innebär att berättigade patienter identifierades av klinisk personal och anmäldes via e-post.

Deltagare tillhandahölls:

• Demografisk information
• Tidigare sjukdomshistoria

Patientrapporterade resultatmått, inklusive:

• Patientspecifik funktionell skala (PSFS) : Utvärderar meningsfulla funktionella uppgifter som patienter upplever som svåra på grund av lateral armbågstendinopati.
• Numerisk smärtskattningsskala (NPRS): Mäter smärtans intensitet på en numerisk skala.
• McGill Pain Questionnaire-2 i kortformat (SF-MPQ-2): Ett självadministrerat frågeformulär som används för att skilja neuropatisk smärta från icke-neuropatisk smärta.
• Inventering av central sensitisering (CSI): Bedömer symtom relaterade till central sensitisering.
• MHLOC (Multidimensional Health Locus of Control-C): Utvärderar patienternas uppfattning om sin kontroll över sitt hälsotillstånd.
• Skala för smärtkatastrofering (PCS) Mäter förekomsten av överdrivna negativa tankar om förväntade smärtsamma upplevelser.
• Frågeformulär om föreställningar om rädsla och undvikande av rädsla (FABQ): Undersöker beteenden som innebär att man undviker rädsla i samband med smärta.

Deltagarna genomförde sedan kliniska mätningar:

• Test av tvåpunktsdiskriminering (TPD): Utvärderar patientens förmåga att skilja mellan två tätt placerade taktila stimuli.
• Tryck-smärta-tröskelvärde (PPT): Ett sensoriskt test som kvantitativt mäter den tryckmängd som krävs för att framkalla smärta vid den laterala armbågen på båda sidor. Det hjälper också till att objektivt identifiera hyperalgesi.
• Smärtfri greppstyrka (PFGS): Bedöms med hjälp av en handhållen dynamometer för att mäta greppstyrkan utan att framkalla smärta.
• Testning av lateralitet: Utvärderar förmågan att skilja mellan vänster och höger sida av kroppen. Lateralitet bedömdes genom att mäta deltagarnas noggrannhet vid identifiering av vänster eller höger orientering av 25 bilder av övre extremiteter. Förändrad lateralitetsigenkänning har observerats hos patienter med kronisk smärta.

Kriterier för inkludering

• Engelsktalande och läskunnig. 
• Ålder 18 till 75 år
• Diagnos av lateral armbågstendinopati (LET), bekräftad av smärta framkallad i minst 2 av följande 4 kliniska tester:
  • Smärtsamt motstånd vid förlängning av andra eller tredje fingret 
  • Smärtsam motsträvig handledsextension
  • Smärtsam stretching av underarmens extensormuskler
  • Smärtsamt grepp

Kriterier för uteslutning 

• Mottagande av någon medicinsk behandling för tillståndet från en statligt licensierad läkare under de senaste 90 dagarna
• Positiv mekanisk känslighet hos medianusnerven (Upper Limb Neurodynamic Test A [ULNTa])
• Bilateral lateral tendinopati i armbågen (LET)
• Smärtprovokation vid passiv armbågsflexion

En enda examinator var involverad för att förbättra den interna validiteten. Tvärsnittsdesign minskar i sig selektionsbias. En urvalsstorlek på 59 deltagare fastställdes för att säkerställa tillräcklig statistisk styrka. 

Dataanalys. 

Primär fråga (CSI och smärtupplevelse):Deltagarna delades in i två grupper baserat på deras CSI-poäng: hög central sensitisering (CS) och låg CS. En medianuppdelning användes eftersom det inte finns någon validerad CSI-cutoff för denna specifika population.

De två grupperna jämfördes för att se om de skilde sig åt i demografiska och smärtrelaterade mått. Statistiska tester användes för att jämföra:

• kategoriska data (t.ex. kön)
• Kontinuerliga data (t.ex. smärtpoäng)

Sedan jämfördes de två grupperna med avseende på flera smärt- och psykologiska mått (smärtintensitet, smärtstörningar, psykologiska faktorer och sensoriska tester).

Variabler som visade signifikanta skillnader mellan grupperna ingick i en logistisk regressionsanalys för att fastställa:

• Vilka faktorer var starkast förknippade med högre NKI-poäng
• hur mycket varje faktor bidrog

Sekundär fråga (smärtupplevelse och funktion):En linjär regressionsanalys användes för att undersöka vilka faktorer som var relaterade till funktion.

• Funktionsförmåga (PSFS-poäng) var utfallsvariabeln
• Smärta, psykologiska och kliniska mått lades till steg för steg som prediktorer

Detta tillvägagångssätt identifierade vilka faktorer som signifikant påverkade funktionen hos personer med lateral armbågstendinopati (LET) och hur starkt de var associerade med funktionella begränsningar.

Resultat 

59 deltagare var inskrivna i studien. I tabell 2 finns ytterligare demografiska uppgifter. 

Patienterna delades in i en grupp med hög central sensitisering (n = 29) och en grupp med låg central sensitisering (n = 30). En CSI cutoff-score på 21 användes för att skilja mellan grupperna med hög och låg central sensitisering.

Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna när det gäller ålder, kön eller symtomens varaktighet.

Signifikanta skillnader observerades mellan grupperna för delvärdena SF-MPQ-2 kontinuerlig, SF-MPQ-2 intermittent, SF-MPQ-2 affektiv, HADS ångest och HADS depression.

Betydande skillnader konstaterades också mellan grupperna när det gäller tidigare medicinska tillstånd, inklusive mag-tarmproblem och depression, där gruppen med hög central sensitisering uppvisade en högre förekomst av dessa tillstånd.

En logistisk regressionsanalys användes för att fastställa vilka smärt- och psykologiska faktorer som kunde förutsäga om personer med lateral armbågstendinopati (LET) tillhörde gruppen med hög eller låg central sensitisering (CS). Analysen uppfyllde alla statistiska antaganden och visade en god modellanpassning.

Modellen förklarade cirka 52% av skillnaderna i CSI-poäng och identifierade korrekt nästan 80% av individerna med hög CS, vilket var en klar förbättring jämfört med slumpen. Bland alla testade variabler var kontinuerlig smärtintensitet (SF-MPQ-2) och ångest (HADS-ångest) de enda signifikanta prediktorerna för att tillhöra gruppen med hög CS. Individer med hög CS rapporterade högre pågående smärta och högre ångestnivåer, vilket stöder studiens huvudhypotes.

För att undersöka vilka faktorer som var relaterade till funktionsförmågan genomfördes en andra analys med PSFS som utfallsmått. Alla smärtrelaterade, psykologiska och kliniska mått testades. Den slutliga modellen var statistiskt signifikant men förklarade endast 7,6% av funktionsförmågan, vilket indikerar en svag prediktiv förmåga.

Endast tvåpunktsdiskriminering (TPD) av den drabbade armbågen hade ett signifikant samband med funktion, men den övergripande modellen var inte tillräckligt stark för att på ett tillförlitligt sätt förutsäga funktionsförmågan hos personer med LET.

Frågor och funderingar

Positiv mekanisk sensitivitetstestning av medianusnerven användes som ett differentiellt test för att identifiera en radikulär smärtkälla. Ett negativt ULNT-test (Upper Limb Neurodynamic Test) utesluter dock inte nödvändigtvis att halsryggen är involverad; Weiner-klustret ger ytterligare bedömningar för att bekräfta eller utesluta cervikala bidrag. Modulering av symtom genom repetitiv rörelsetestning kan också hjälpa till att skilja central sensibilisering vid lateral armbågstendinopati från cervikal involvering.

Tabell 2 visar demografiska uppgifter om patienterna och visar att 22,0 % av patienterna rapporterade samtidig nacksmärta, 8,5 % bröstsmärta och 32,2 % axelsmärta, vilket belyser risken för felklassificering av patienter och involvering av ytterligare perifera strukturer i stället för sensibilisering vid tendinopati i lateral armbåge.

Ångest och kontinuerlig smärta var signifikanta prediktorer för gruppmedlemskap (hög kontra låg central sensitisering), vilket tyder på att dessa lättbedömda kliniska egenskaper kan vara värdefulla för att identifiera patienter som uppvisar central sensitisering vid tendinopati i lateral armbåge.

Prata nördigt med mig. 

Författarna fastställde CSI cutoff-poängen genom att dela in patienterna i grupper med hög respektive låg central sensitisering med hjälp av CSI-medianpoängen. Detta tillvägagångssätt gjorde det möjligt att använda en icke-kontinuerlig analysmetod; CSI är dock i sig en kontinuerlig skala, där högre poäng indikerar större central sensitisering. Att använda en medianbaserad dikotomisering är en alternativ metod som inte är formellt validerad.

Denna dikotomisering kan ha påverkat studieresultaten. Till exempel visar tabell 4 liknande poäng för lateralitetsdiskriminering mellan grupperna med hög och låg CS, trots att inget statistiskt signifikant samband rapporterades. Detta kan bero på den godtyckliga CSI-gräns som författarna valde. Den höga varians som observerades i gruppen med hög CS tyder på en heterogen fördelning, vilket indikerar att den CSI-baserade klassificeringen kanske inte är tillräckligt känslig för att upptäcka subtila skillnader, vilket potentiellt begränsar den kliniska relevansen av detta resultat.

Utöver ålder, kön och varaktighet av symtom på tendinopati i lateral armbåge är det oklart om de två grupperna var väl matchade med avseende på andra demografiska eller kliniska faktorer. Potentiella förväxlingsfaktorer, t.ex. användning av läkemedel, rapporterades inte. Regelbunden användning av receptfria smärtstillande medel kan t.ex. minska den upplevda smärtan och därmed påverka utfallet av frågeformulär om smärta och funktion.

Budskap att ta med sig hem

• Ångest och kontinuerlig smärta är viktiga indikatorer för att utvärdera central sensitisering vid lateral armbågstendinopati.
  • Att administrera verktyg som HADS och SF-MPQ-2 kan hjälpa läkare att bättre förstå patientens smärtupplevelse.

• The Central Sensitization Inventory (CSI) kan användas för att bedöma CS vid lateral armbågstendinopati.
  • Resultaten bör tolkas som ett kontinuum, där högre poäng indikerar större central sensitisering.

• TPD-test (Two-Point Discrimination) är lovande som ett kvantitativt kliniskt mått på central sensitisering vid lateral armbågstendinopatimen ytterligare forskning behövs för att bekräfta dess användbarhet.

Metodologisk försiktighet:

• Studiens dikotomisering av CSI-poäng med hjälp av en median cutoff är inte validerad och kan introducera bias, vilket begränsar tolkningen av resultaten.

Rekommendationer för klinisk bedömning:

• Utvärdera alla relevanta kroppsstrukturer och anta ett omfattande biopsykosocialt förhållningssätt.
• Överväg att använda Pain and Disability Drivers Management Model som ett ramverk för att identifiera de primära orsakerna till smärta och funktionsnedsättning och vägleda individualiserad rehabilitering https://www.physiotutors.com/understanding-the-pain-and-disability-drivers-management-model-for-rehabilitation/

Referens

Keating C, Puentedura E, Lucado A, Cleland J. Exploring the Relationship Between Central Sensitization, Pain Characteristics, and Function in a Cross-Sectional Study of Individuals With Lateral Elbow Tendinopathy. Clin J Smärta. 2026 Jan 1;42(1):e1335. doi: 10.1097/AJP.0000000000001335. PMID: 41084876.