Inledning

Nacksmärta är extremt vanligt, och även om de flesta fall klassificeras som ospecifika och godartade kan en liten men kliniskt kritisk andel representera allvarlig patologi. Medan de kanadensiska C-spine-reglerna kan användas på ett tillförlitligt sätt för att undersöka möjligheten till frakturer i nacken, vet vi mycket mindre om röda flaggor för tumörer i halsryggen. Utmaningen för fysioterapeuter, som ofta fungerar som första kontakt, ligger i att skilja godartad muskuloskeletal smärta från dessa sällsynta men potentiellt livshotande tillstånd.

Även om kliniska riktlinjer ofta förespråkar identifiering av röda flaggor för att identifiera allvarlig patologi, är evidensen som ligger till grund för dessa röda flaggor svag, inkonsekvent och ofta baserad på expertutlåtanden snarare än robusta data. Därför var det nödvändigt att genomföra denna scoping review för att kartlägga befintlig evidens och identifiera vanligt förekommande varningstexter för att hjälpa oss att öka evidenssäkerheten.

Metoder

Denna studie var en scoping review som genomfördes med Joanna Briggs Institute (JBI) metodik och rapporterades enligt PRISMA Scoping Review riktlinjer. Alla typer av studier kunde inkluderas när de rapporterade om patienter som sökte vård inom primärvården med en primärt upplevd nacksmärta som slutligen diagnostiserades som en tumör. Tumördiagnosen kunde omfatta både elakartade (primära eller metastatiska) och godartade tumörer. Litteraturen genomsöktes fram till 2025. 

Resultat

Av 10.211 poster inkluderades 25 studier, som alla var fallrapporter. Dessa 25 fallrapporter handlade om 25 unika individer som sökte vård hos en kiropraktor, primärvårdsläkare, sjukgymnast eller osteopat med nacksmärta som främsta besvär. Medianåldern för dessa personer var 48 år, men varierade från 10 år till 81 år. Tio fall var kvinnor (40 %) och resten var män (60 %). 

Hos åtta patienter var besvären isolerade till nackregionen, fem upplevde smärta i nacke och övre extremiteter och 12 patienter hade nacksmärta och tillhörande neurologiska symtom, med eller utan smärta i de övre extremiteterna. 

Fynd i patienthistoria

Den subjektiva anamnesen avslöjade att hos 10 personer började nacksmärtan med en specifik händelse, en traumatisk händelse, en Valsalva-manöver eller fysisk ansträngning, och sju personer upplevde en smygande debut av sina symtom. 

52% upplevde symtom i mindre än tre månader, 36% rapporterade kronisk nacksmärta med symtom som kvarstod i mer än tre månader, och i övriga fall beskrevs smärtan inte närmare. 73% rapporterade att smärtan var svår enligt NRS, VAS, med >7/10 poäng. De övriga studierna rapporterade måttlig till lindrig cervikal smärta. 

Tretton patienter rapporterade utstrålande smärta. 77% av dessa personer upplevde utstrålande smärta till de övre extremiteterna, 23% till övre delen av ryggen och 15% till bröstkorgen. Femton fallstudier rapporterade sensoriska förändringar med symtom på domningar eller parestesier i de övre extremiteterna. Fyra studier nämnde muskelsvaghet i övre extremiteterna. 

Objektiv examination

Vid den objektiva undersökningen rapporterades lokal ömhet i halsryggen av 5 personer. Hos nästan 70% åtföljdes detta av minskad rörelseförmåga i nacken.  

De vanligaste varningsflaggorna som identifierades var:

1. Svår, progressiv, konstant nacksmärta
2. Neurologiska tecken och symtom
   • Svaghet
   • Sensoriska brister
   • Förändrade reflexer
   • Påverkan på kranialnerv
3. Nattlig nacksmärta

Dessa patienter remitterades till en öppenvårdsspecialist eller till akutmottagningen, och alla fick diagnosen tumör. Nio patienter hade en primärtumör i halsryggen, åtta hade en metastas i halsryggen och åtta personer hade en primärtumör i andra delar av kroppen. 

Frågor och funderingar

Många klassiska varningssignaler (t.ex. oförklarlig viktminskning, tidigare cancer) rapporterades sällan, och vissa förväntade varningssignaler rapporterades inte alls. Scopinggranskningen visade att det fanns en stor variation i dokumentationen, eftersom många studier inte rapporterade om röda flaggor förekom eller saknades. Vi måste vara medvetna om att även om andra röda flaggor inte rapporterades, betyder det inte att de är värdelösa eller ogiltiga.  

I stället påpekades att det behövs mycket mer forskning för att klargöra vilka specifika varningssignaler som finns i halsryggen, särskilt eftersom många varningssignaler baseras på expertutlåtanden och härrör från andra delar av kroppen, inte nacken. Med tanke på de 3 viktigaste varningssignalerna som beskrivs här är det dock viktigt att notera att dessa fynd sällan förekommer isolerat. Om man har en varningssignal behöver man alltså inte omedelbart misstänka att det finns en allvarlig underliggande patologi. Du måste vara medveten om att det specifika inklusionskriteriet för studier som skulle ingå i denna scoping review var att det ursprungliga klagomålet på nacksmärta i slutändan diagnostiserades som en malignitet. Men man kommer att få se många fler patienter med, låt oss säga, nattlig nacksmärta som inte har någon underliggande allvarlig patologi. Som en konsekvens av detta måste man fortsätta att screena för varningssignaler, och när tecken och symtom inte stämmer överens med en viss förväntad utveckling kan man väcka misstankar. 

I International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies från International Federation of Orthopedic and Manipulative Physical Therapists (IFOMPT), som avsiktligt utvecklades för att hjälpa oss att identifiera allvarliga underliggande patologier i ryggraden, föreslogs att man skulle utveckla ett sådant "index of suspicion". Även om de flesta av bevisen i detta ramverk härrör från ländryggen kan vi anta en liknande strategi när vi bedömer patienter med klagomål i halsryggen. 

Att avgöra om en patients muskuloskeletala besvär har en specifik (allvarlig) underliggande orsak handlar mindre om att identifiera ett enda avgörande tecken och mer om att bygga upp och kontinuerligt uppdatera ett index av misstankar. Ramverket betonar att röda flaggor inte är diagnostiska i sig, utan att de istället fungerar som kliniska ledtrådar som måste tolkas i sitt sammanhang och, vilket är viktigt, i kombination. 

De beskriver följande steg:

Det första steget i denna filtreringsprocess är att ta hänsyn till patientens baslinjeprofil, inklusive ålder, kön, komorbiditet och sociala eller miljömässiga riskfaktorer. Dessa faktorer formar sannolikheten för allvarlig patologi före testet. Hög ålder ökar t.ex. sannolikheten för fraktur eller malignitet, medan faktorer som immunosuppression eller intravenös läkemedelsanvändning ökar misstanken om infektion. Detta kontextuella skikt är viktigt, eftersom samma symtom kan ha mycket olika konsekvenser beroende på individen.

Därefter utvärderar läkarna röda flaggor, men alltid som kluster snarare än isolerade fynd. Vissa mönster är mer oroande än andra. Progressiva neurologiska bortfall väcker misstanke om tillstånd som cauda equina-syndrom. Icke-mekaniskt smärtbeteende, t.ex. konstant, förvärrad eller obekant smärta som inte svarar som förväntat på behandling, är en annan viktig signal. Systemiska symtom som oförklarlig viktnedgång, feber eller trötthet kan tyda på malignitet eller infektion, medan mindre trauma hos en patient med känd osteoporos kan tyda på fraktur. En historia av cancer, särskilt i kombination med nya eller förändrade smärt- och nattsymtom, ökar oron ytterligare.

Ett avgörande element i detta ramverk är utvecklingen av symtom över tid. Förbättring eller stabilitet stöder i allmänhet en godartad muskuloskeletal presentation, medan försämrade symtom, oväntad progression eller utebliven respons på lämplig vård bör leda till omprövning av diagnosen. I praktiken är detta temporala beteende ofta en av de starkaste indikatorerna på att något allvarligare kan vara på gång.

Baserat på integrationen av patientprofil, kluster av varningssignaler och symtomutveckling kategoriserar läkarna sedan sin nivå av oro. När oron är låg är det lämpligt att pröva konservativ behandling. Vid måttlig oro kan läkarna fortsätta med behandlingen, men bör tillämpa noggrann övervakning och tydliga skyddsnät. När flera eller progressiva varningssignaler föreligger är det motiverat med omedelbar remittering för vidare utredning, och vid hög misstanke (t.ex. betydande neurologisk påverkan) krävs omedelbar akutremittering. Denna stegvisa beslutsprocess säkerställer att vården är både säker och proportionerlig i förhållande till risken.

Slutligen belyser ramverket vikten av säkerhetsnät. Även om det inte finns någon initial misstanke om allvarlig sjukdom bör patienterna informeras om varningssignaler, vilka åtgärder som ska vidtas om symtomen förvärras och den förväntade tidsramen för förbättring. Detta innebär att allvarliga tillstånd kan utvecklas och att omprövning sker i god tid om den kliniska bilden förändras.

Prata nördigt med mig

De bevis som härrör från denna scoping review måste anses vara av låg kvalitet eftersom de inkluderade studierna alla var fallrapporter. I avsaknad av forskning av bättre kvalitet kan vi dock fortfarande använda dessa varningssignaler som föreslås här, om vi kommer ihåg att det kan finnas fler än de som beskrivs här. En lucka i litteraturen identifierades genom avsaknaden av specifik information om röda flaggor i nackregionen, och författarna drog slutsatsen att många av de röda flaggor som föreslagits för maligniteter i nacken härrörde från ländryggsregionen. Därför är det viktigt att betrakta dessa bevis som preliminära och som en dörröppnare för vidare forskning. 

Eftersom endast fallstudier ingick var det omöjligt att genomföra en metaanalys, och viktig information kan ha saknats. Som framgår av figur 3 nämnde många artiklar inte att en viss röd flagga inte hade rapporterats, vilket inte betyder att den röda flaggan inte fanns. Man kunde till exempel ha glömt att rapportera eller dokumentera dessa resultat. Detta är alla faktorer som gör att fallstudiernas utformning begränsar bevissäkerheten.

Budskap att ta med sig hem

Evidensen för varningssignaler för nacksmärta bygger i hög grad på fallrapporter snarare än på robusta diagnostiska studier. Att göra en noggrann anamnes är fortfarande hörnstenen i det kliniska mötet. Vid screening av någon, och mot bakgrund av mer robust evidens kring de specifika röda flaggorna för nacken, är det av yttersta vikt att fokusera på smärtprogression och neurologiska brister, snarare än att vänta på allvarligare tecken som viktnedgång.

Eftersom bevisen endast baseras på fallrapporter kan vi inte fastställa den verkliga förekomsten av dessa varningssignaler eller deras förmåga att faktiskt "utesluta" en tumör, vilket riskerar både överremittering och missade diagnoser. Därför rekommenderar jag att man använder International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies från International Federation of Orthopedic and Manipulative Physical Therapists (IFOMPT). Eftersom det utvecklades för att hjälpa oss att identifiera allvarliga underliggande patologier i hela ryggraden, verkar det hittills vara den bästa strategin att fastställa ett "index för misstanke" baserat på kända riskfaktorer, varningssignaler och symtomutveckling över tid för att konstruera en nivå av oro och styra din vårdväg i enlighet därmed.  

Referens

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags to screen for tumours in patients with neck pain: En översiktlig granskning. Fysioterapi. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub före tryckning. PMID: 41529318.