Inledning

År 2020 publicerade American Physical Therapy Association ett ställningstagande där fysioterapeutens roll vid screening av sömnstörningar uppmärksammades. Vi vet att dålig sömnkvalitet kan göra att någon får mer besvär från rörelseapparaten – och att sambandet även kan se ut åt andra hållet. Men vi har inte så många verktyg i verktygslådan för att motverka den här tvåvägsrelationen. Därför har de nuvarande författarna skrivit en klinisk kommentar som hjälper fysioterapiprofessionen att bedöma och åtgärda sömnstörningar på ett pragmatiskt sätt. I del 1 beskriver vi hur du screenar för sömnstörningar vid tillstånd inom rörelseapparaten.

Metoder

Studien vi går igenom här i dag är en klinisk kommentar, och det sagt behöver du ha i åtanke att den inte speglar experimentella studier – sådana som vi brukar gå igenom. 

Därför finns det ingen statistisk analys, inga deltagare ingick, och ingen intervention genomfördes. Författarna använde i stället ett pragmatiskt tillvägagångssätt för att hjälpa oss att identifiera och hantera sömndysfunktioner i den kliniska vardagen. För att göra det stämde man av den befintliga litteraturen mot kliniska riktlinjer och tidigare ramverk.

Resultat

Författarna presenterar en stegvis modell för sömnscreening. 

I steg 1 beskriver författarna en översiktlig sömnbedömning som består av 3 frågor. 

• Hur många timmar sömn får du vanligtvis?
• Känner du dig utvilad när du är vaken?
• Skulle du säga att din övergripande sömnkvalitet är: mycket bra, ganska bra, ganska dålig eller mycket dålig?

Att ta reda på hur mycket och hur bra personen har sovit innan du börjar det subjektiva testet kan hjälpa dig att ställa mer precisa frågor. Om personen säger att hen har sovit mindre än 7 timmar, inte känner sig utvilad eller bedömer sin sömn som ganska bra eller väldigt dålig, ska du i steg 2 fråga om personens besvär från muskler och leder påverkar sömnen. 

Steg 2 handlar om en viktig skillnad: är sömnstörning det som driver ditt besvär med smärta i rörelseapparaten, eller är smärtan det som bidrar till dålig sömn? Även om det kan verka mindre viktigt att tänka på den här skillnaden från början, är det mer relevant att agera när ett underliggande sömnproblem har identifierats som kan bidra till smärtan. 

• Störs sömnen på grund av smärta?
• Eller fanns sömnproblem där redan innan smärtan började?

När vi väl har det här i åtanke blir det lättare att förstå bättre om vi behöver gå vidare med att ta itu med den muskel- och skelettsmärta som finns – eller om problemet snarare ligger i själva sömnstörningen.

I steg 3 uppmanas du att screena för de tre stora sömnbesvären. De tre stora sömnstörningarna omfattar insomni, sömnapné och restless legs-syndrom. 

Fyra frågor behöver besvaras:

1. Har du svårt att somna, att vakna till och somna om, eller att vakna alldeles för tidigt minst 3 nätter per vecka under de senaste 3 månaderna?
2. Påverkar det att du inte kan sova på natten din vardagliga funktion?
3. Snarkar du högt eller ofta, eller har någon sett att du slutar andas när du sover?
4. När du försöker varva ner på kvällen eller sova på natten—har du ibland obehagliga, rastlösa känslor i benen som kan lindras av att gå eller röra på dig?

När de första 2 frågorna besvaras med “ja” rekommenderas att du låter patienten fylla i Insomnia Severity Index. Ett poängresultat på 15 eller högre tyder på klinisk insomni och motiverar remiss.

När frågor 1 till 3 besvaras med ”ja” kan STOP-BANG-frågeformuläret användas för att screena för obstruktiv sömnapné. Det står för:

• Snorerande
• TTrötthet dagtid
• Observerad apné
• Högt blod Tryck
• BBody mass index > 35
• Ålder > 50 år
• Nackomkrets (> 40 cm) 
• Kön (man)

Varje “Ja” ger 1 poäng. Ett poängresultat på 3 eller lägre kan bidra till att utesluta obstruktiv sömnapné med en sensitivitet på 77%, vilket författarna lyfter fram. Om det misstänks bör remiss skickas för vidare bedömning.

När fråga 4 besvaras jakande rekommenderar författarna att Restless Leg Syndrome Diagnostic Index (RLS-DI) administreras. RLS-DI består av 10 delar, och poängen kan variera från −22, vilket motsvarar inga rastlösa ben, till 20, vilket motsvarar säkra rastlösa ben. En poäng >11 tyder på restless legs syndrome. Då behöver vi ta reda på om det muskuloskeletala tillståndet bidrar till rastlösa ben, till exempel neuropatisk smärta. Remiss till läkare för diagnostik är motiverad.

Frågor och funderingar

En viktig del när du omsätter det här pragmatiska arbetssättet i praktiken är relationen mellan patient och terapeut, eftersom sömnsvårigheter kan behöva hanteras med vissa beteendeförändringar. I del 2 fokuserar vi på att hantera sömnsvårigheter inom behandling av muskuloskeletal smärta. 

Sömndagböcker kan vara ett användbart komplement för att objektivt fånga sömnstörningar, och författarna rekommenderar att du använder dem i en vecka eller två. Men man måste ändå säga: dagböckerna är subjektiva och kan påverkas av minnesbias och varierande noggrannhet. Dessutom är följsamheten ofta inte optimal när dagboken behöver fyllas i under en längre period. När du använder en sömndagbok kan Consensus Sleep Diary användas. Det är ett gratis verktyg som har tagits fram av experter och som har visats vara giltigt och tillförlitligt.

Kommersiellt tillgängliga bärbara enheter kan också användas för att få insikter i sömnmönstren hos patienter med rörelseapparatssmärta och sömnproblem. De är mer praktiska och lättare att använda än guldstandardmetoden polysomnografi, så i princip kan nästan alla följa sin sömn varje natt. Samtidigt behöver det sägas att alla bärbara enheter inte har validerats mot guldstandarden, och därför måste vi vara försiktiga. Dessutom varierar noggrannheten för att upptäcka olika sömnstadier kraftigt mellan olika enheter. Användning av bärbara enheter för att följa sömnen kan därför ge en indikation på sömnmönster, men det rekommenderas att använda dem tillsammans med andra bedömningsmetoder, som sömndagböcker. 

Om du upptäcker sömnproblem kopplade till att besvär från rörelseapparaten börjar hos en patient, kan du använda den föreslagna modellen för att hänvisa vidare för mer undersökning av patientens sömnmönster. Vi som fysioterapeuter ansvarar inte för att diagnostisera sömnproblem, men vi kan hjälpa till att screena för dem. Utöver de specifika frågeformulären för sömnscreening kan man även starta en mer allmän sömnkartläggning. Författarna rekommenderar att man använder Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) och frågeformuläret PROMIS Sleep Disturbance Questionnaire med 4 eller 8 item. Eftersom tiden för att administrera dessa frågeformulär uppges vara under 5 minuter, verkar PROMIS vara värt att ta med i praktiken för att snabbt få en generell bild av hur patienten sover. 

Prata nördigt med mig

Själva det pragmatiska upplägget har såklart vissa begränsningar, och den tydligaste är risken för bias, eftersom ingen systematisk granskningsprocess genomfördes. Så vi vet inte hur studier valdes ut eller valdes bort. Det är som att titta ur författarnas perspektiv, och i sig kommer det perspektivet redan påverka hur den pragmatiska ansatsen framställs. Ser de många personer med sömnstörningar – eller inte? Gäller det att patienterna är inom specialiserad vård, med tillgång till specialiserade verktyg och mätningar? 

Det som är bra är att den kliniska kommentaren fokuserade på ett pragmatiskt upplägg som hjälper oss i den dagliga kliniska praktiken. Den ändrar inte vårt kompetensområde så att vi blir sömnexperter. Den är i stället gjord för att hjälpa till att screena för sömnstörningar som hör ihop med besvär från rörelseapparaten – och agera vid behov genom att hänvisa vidare.

Eftersom det här är en klinisk kommentar är nivån på evidens i grunden lägre än den som ses i randomiserade kontrollerade studier eller systematiska översikter. Metodiken inkluderar inte en systematisk sökstrategi, i förväg fastställda inklusionskriterier eller en riskför-bias-bedömning, vilket gör att urvalsbias kan förekomma. Med andra ord kan författarna ha valt ut studier som i större grad stöder deras föreslagna ramverk, utan att på ett tydligt sätt visa hur evidensen valdes ut eller hur den vägdes.

En styrka i det här angreppssättet är att det är väldigt lätt att överföra till klinisk praxis. Författarna lyckas omsätta komplex och tvärvetenskaplig evidens – som spänner över sömnmedicin, psykologi och smärtforskning – till en praktisk, stegvis modell som enkelt kan användas i fysioterapins vardag. Sammanfattningsvis ger den här artikeln ett kliniskt värdefullt ramverk som är förankrat i teori, men slutsatserna bör tolkas med viss försiktighet eftersom det saknas direkt empirisk validering, ingen systematisk metodbeskrivning och man lutar sig mot sekundär evidens.

Budskap att ta med sig hem

Sömn är inte bara ett symtom – den bidrar aktivt till smärta och påverkar tillfrisknandet. När patienter beskriver sömnstörningar ska du inte bara dokumentera det. Ta nästa steg och skärmdetektara efter möjliga bakomliggande drivkrafter till deras besvär med muskuloskeletal smärta. Det nuvarande ramverket hjälper oss att avgöra om det finns sömnstörning och, i så fall, hur omfattande den är. Själva ramverket föreslås som ett screeningverktyg – inte som ett diagnostiskt verktyg. Om sömnstörning identifieras och bedöms som en faktor bakom utvecklingen av – eller att besvären kvarstår – vid muskuloskeletal smärta, bör du remittera patienten vidare för fortsatt bedömning hos sömnexperter.

Referens

Shepherd, M. H., Neilson, B. D. & Siengsukon, C. F. (2026). Sömnbesvärens smärta: En klinisk handledning för att bedöma och åtgärda sömnstörningar hos personer med smärttillstånd i rörelseapparaten. JOSPT Open, 4(1), 12–22.