Inledning

Patienter med nacksmärta uppvisar ofta vävnadskänslighet i nacke och axlar. Ofta rapporterar de spända muskler i denna region. Eftersom flera muskler runt skulderbladet är kopplade till nacken eller påverkar rörelsen i axelbandet är det ett vanligt undersökningsområde. I vissa studier har man hävdat att nedsatt scapularfunktion kan vara en riskfaktor för nacksmärta. I andra studier fann man olika mönster för axelbandens orientering hos personer med kronisk nacksmärta. Mot bakgrund av detta har korrigeringen av skulderbladets position undersökts tidigare. Vissa upplevde en förbättring av nacksmärtan och ökad rörlighet i halsryggen, medan andra inte gjorde det. Därför har Wannaprom et al. 2021 undersöktes om det fanns undergrupper baserat på resultaten av scapular repositionering hos patienter med nacksmärta. De fann att nästan 75% av deras urval (som hade en förändrad scapular alignment) reagerade positivt på scapular repositioning. I den aktuella studien undersökte författarna om det finns undergrupper av patienter med nacksmärta baserat på olika scapularorienteringar. Det andra syftet var att fastställa varför vissa reagerade positivt och andra inte positivt på scapular repositionering vid nacksmärta.

Metoder

En tvärsnittsanalys genomfördes som en del av den tidigare studien av samma forskargrupp. Den ursprungliga studien omfattade 144 deltagare och visade en positiv respons hos 107 patienter med nacksmärta efter repositionering av skulderbladet. Av de utvalda upplevde 37 ingen kliniskt meningsfull förbättring. I den aktuella studien bjöds alla som inte svarat på omplaceringen in. Via en slumptalsgenerator valdes deltagarna i studien ut i förhållandet 1:1. I urvalet ingick deltagare i åldern 18-59 år som hade kronisk nacksmärta (>3 månader) med en intensitet på minst 3/10 på VAS under den senaste veckan och ett aktuellt Neck Disability Index på minst 10/100. Dessutom hade de tecken på en förändrad skulderbladsposition.

Vid baslinjen fyllde de i Neck Disability Index och svaret på repositionering av skulderbladet undersöktes. I korthet: nacksmärta och rotationsrörlighet undersöktes med en 11-gradig numerisk skattningsskala (NRS) respektive med hjälp av en CROM-enhet. Därefter ändrade läkaren skulderbladets position till den "mer anatomiskt korrekta" positionen. Därefter gjordes en ny bedömning av nacksmärtan och rotationsrörligheten. En genomsnittlig förändring på minst 2 poäng på NRS och/eller en ökning på 7° i rörelseomfånget för cervikal rotation ansågs vara ett positivt svar på repositionering av skulderbladet vid nacksmärta. Scapulas position bedömdes med hjälp av en 3D-mätning med reflekterande markörer.

Resultat

I den aktuella studien gick 58 deltagare med på att delta. Av dem var det 29 som svarade eftersom de tidigare hade upplevt positiva resultat avseende nacksmärta och rörelseomfång efter scapular reposition. Tjugonio personer klassificerades som icke svarande. Urvalet bestod av cirka 60% kvinnor som i genomsnitt var 38 år (+/- 10 år). Deras nacksmärta var 4,1 (+/- 0,5) på VAS-skalan och de hade ett invaliditetsindex för nacksmärta på 29,0 (+/-9,4).

Två undergrupper identifierades baserat på 3D-mätningarna. I undergrupp 1 uppvisade deltagarna större klavikulär retraktion och nedåtrotation av skulderbladet. I undergrupp 2 ökade höjden på nyckelbenet och skulderbladet lutades mer anteriort och roterades mer internt. Subgrupp 1 rapporterade oftare huvudvärk och mer smärta i antingen övre eller hela nacken, medan de i subgrupp 2 rapporterade mer smärta i nedre delen av nacken. För alla andra utfall (demografi, nacksmärtans intensitet, varaktighet och funktionsnedsättning) var undergrupperna likvärdiga.

När det gäller responsen på scapular repositionering vid nacksmärta visade denna studie att 88,5% av deltagarna i subgrupp 1 svarade positivt, medan 81,2% i subgrupp 2 inte gjorde det.

Frågor och funderingar

Vad kan du dra för slutsatser av dessa resultat? Deltagare med kronisk nacksmärta som ofta rapporterar huvudvärk och mer smärta i övre delen av nacken kan svara bra på en intervention som är inriktad på repositionering av skulderbladet. I den här studien uppvisade de mer nedåtrotation av skulderbladet och klavikulär retraktion. Detta kan innebära att de har en förkortad levator och en förlängd övre trapezius med svaghet i de 3 delarna av trapezius och serratus anterior. Det faktum att levatormuskeln fäster vid C1-C4 kan förklara varför dessa patienter oftare rapporterade huvudvärk och smärta i övre delen av nacken. Författarna postulerar att detta kan bidra till ökade belastningar på övre delen av nacken.

Hur kan vi hjälpa scapular reposition vid nacksmärta? Wannaproms studie från 2021 förklarade:

"Manuell repositionering av skulderbladet utfördes ipsilateralt till den mest smärtsamma sidan av nacken (figur 1). Deltagarna satt i en upprätt position med händerna på låren och fötterna platt på golvet. Intensiteten i nacksmärtan och cervikalrotationsområdet mot den smärtsamma sidan mättes före (okorrigerad) och sedan i den modifierade (korrigerade) skulderbladspositionen. Undersökaren (en erfaren fysioterapeut) observerade först och bedömde sedan skulderbladets position manuellt. Undersökaren utför sedan de korrigerande rörelserna baserat på denna bedömning, det vill säga korrigering av eventuella rotations- (uppåt/nedåt, anterior/posterior, intern/extern) och translationslägen (superior/inferior, protraktion/retraktion). Under testet ombads deltagarna att helt slappna av i skuldergördelns muskler och behålla sittställningen utan någon kompensation (t.ex. bröstkorgsförlängning och -rotation)."

Men hur definieras den korrekta anatomiska positionen? Baserat på den systematiska översikten av Struyf et al. (2014) bör skulderbladet vara inåtroterat ca 40° i förhållande till frontalplanet och anteriort lutat ca 10°. Den mediala kanten av skulderbladet ska vara parallell med bröstryggen. Det är normalt att det dominanta skulderbladet är något lägre och längre bort från ryggraden än det icke-dominanta skulderbladet. Den övre scapularvinkeln ligger vid T3-T4 och den undre scapularvinkeln vid T7-T8-T9 eller T10. I denna studie av Wannaprom användes följande förfarande för att fastställa den anatomiska positionen:

"Det neutrala läget definierades som skulderbladet beläget parallellt med ryggraden cirka 5 cm från bröstkorgens mittlinje, mellan andra till sjunde revbenet, roterat framåt (i närheten av 30◦), lutat något inferiort-lateralt, utan någon framträdande vinkel eller kant på skulderbladet."

 

Som du kan se verkar det inte finnas en korrekt position. Dessutom är det inte alla med en förändrad skulderbladsposition som har besvär från nacke/axlar, och det är inte heller patologiskt att ha en förändrad skulderbladsposition. Denna repositionering av skulderbladet vid nacksmärta kan därför endast vara relevant för dem som uppvisar ett bra svar: en ökning av rotationsrörligheten och/eller en minskning av smärtintensiteten.

Det bör noteras att denna studie använde sig av 3D-mätningar för att definiera orienteringen av nyckelbenet och skulderbladet. Detta är naturligtvis inte möjligt i klinisk praxis och skulle vara alltför tidskrävande. För att bedöma orienteringen i klinisk praxis visade sig visuell observation av statiska och semidynamiska observationer vara tillförlitlig i granskningen av Struyf et al. (2014). Ett annat användbart statiskt mått var acromions avstånd till väggen. Inklinometri för uppåtrotation är en annan tillförlitlig metod för att mäta den dynamiska rörelsen i scapula. I denna studie användes dock endast statiska mätningar.

Prata nördigt med mig

En bra aspekt av denna studie var att den innehöll många detaljer, som behövs för att reproducera denna studie. Det skulle vara intressant att se vad randomiserade kontrollerade studier kommer fram till om denna scapulära repositionering vid nacksmärta. I denna studie hittades två undergrupper av patienter med nacksmärta baserat på olika scapularorientering, men viktigast av allt var att undergrupperna inte uppvisade några skillnader i demografi, nacksmärtans intensitet, varaktighet och funktionsnedsättning. Så vi kan anta att personerna var ganska homogena, med undantag för deras anatomiskt olika orientering i axelbandet och placering av nacksmärta. Dessa undergrupper identifierades baserat på stora effektstorlekar.

Vidare baserade rättegången sin nödvändiga urvalsstorlek på den minimistorlek som krävs för klusteranalys. Före 3D-mätningarna av skulderbladets och nyckelbenets position analyserades 8 deltagare för att undersöka intrabedömarreliabiliteten för denna procedur. Intraklasskorrelationskoefficienterna visade utmärkta värden med värden som varierade mellan 0,81 och 0,94.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie identifierade 2 distinkta undergrupper hos patienter med kronisk nacksmärta baserat på 3D-mätningar av skulderbladets orientering. Den grupp som hade större nedåtrotation av skulderbladet och klavikulär retraktion svarade på repositionering av skulderbladet, medan de som hade större elevation av klavikulär, intern rotation och anterior lutning av skulderbladet inte svarade på repositionering av skulderbladet vid nacksmärta. Dessutom hade de som svarade mer smärta i övre delen av nacken och huvudvärk, medan de som inte fick ett bra svar hade mer smärta i nedre delen av nacken. Detta kan spela en viktig roll när du väljer behandlingsalternativ för dessa patienter.

Referens

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D-mätning av klavikulär och scapulär orientering: Sambandet med kliniska egenskaper och respons på scapulär repositionering hos patienter med nacksmärta. Muskuloskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.