Inledning

Återgång till idrott (RTS) efter en främre korsbandsrekonstruktion (ACL) är en kritisk fas där du ger idrottaren klartecken att delta gradvis till obegränsat deltagande. Tyvärr har höga återskadefrekvenser rapporterats i RTS-faserna. När du rehabiliterar någon efter en korsbandsrekonstruktion har du förmodligen använt dig av Limb Symmetry Index (LSI) för att utvärdera personens styrkeökningar. Den mest använda gränsen för att utvärdera styrkan är en jämförelse mellan det påverkade och det icke påverkade benet, vilket allmänt anses vara ett LSI ≥ 90%. Detta gränsvärde rekommenderas allmänt av konsensus och expertutlåtanden och fungerar som ett mål för idrottaren att uppnå innan han eller hon återgår till idrotten (RTS). Att använda LSI är dock godtyckligt och har inte validerats i en population som genomgår främre korsbandsrekonstruktion. Syftet med denna granskning var därför att studera hur användbart LSI är för att förutsäga säker RTS efter främre korsbandsrekonstruktion och dess förmåga att skilja mellan idrottare som återvänder på ett säkert sätt och de som drabbas av en andra främre korsbandsskada.

Metoder

Data samlades in från en observationskohortstudie som prospektivt följde patienter i ett svenskt rehabiliteringsregister (Project ACL). Detta register gör det möjligt för personer att registrera sina uppgifter efter en korsbandsskada. Baslinjen är korsbandsskadan, och om en korsbandsrekonstruktion utförs anpassas baslinjen till operationsdatumet.

Patienter som hade drabbats av en främre korsbandsskada och var mellan 15 och 30 år gamla kunde inkluderas.

Funktionstestning ingår:

• Muskelstyrkan utvärderades med hjälp av data från ensidig isokinetisk knäextension och -flexion med en dynamometer.
• Humletesterna utfördes enligt Gustavssons humletestkluster:
  • Vertikalhopp: mätning av flygtiden och omvandling till hoppets höjd i centimeter
  • Hoppas på avstånd: Deltagarna hoppade så långt som möjligt och avståndet mäts från to vid start till heel vid landning.
  • 30 sekunders sidohopp: över 2 parallella remsor med 40 centimeters mellanrum.

Alla patienter i registret fyllde i följande patientrapporterade utfallsmått:

• KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score)
• Skalan för självförmåga i knä (K-SES)
• Tegners aktivitetsskala mäter deltagarens aktivitetsnivå på en standardiserad skala före och efter skadan. Kandidaterna hade en Tegner-poäng före skadan på minst 6. En poäng på 6 eller högre indikerar att patienten utövar svängande sporter.
• Främre korsbandet - återgång till idrott efter skada (ACL-RSI)

Registret följer upp prestandatester och patientrapporterade resultat över tid, vilket framgår av bilden nedan.

Vid varje uppföljningstillfälle tillfrågas patienterna om de har drabbats av en andra korsbandsskada eller inte. Det primära resultatet av intresse var en säker RTS efter främre korsbandsrekonstruktion. Detta definierades som att inte drabbas av en andra korsbandsskada inom två år.

Vidare undersökte författarna också följande:

• Cut-off-värden för varje funktionstest som skiljer mellan säker RTS och ingen säker RTS, inklusive hur väl ett godkänt testbatteri med de nya cut-off-värdena skulle kunna skilja
• Hur väl kan fördefinierade LSI cut-offs på mellan 80-90% LSI differentiera?

Resultat

233 idrottare med främre korsbandsskada ingick, varav 119 kvinnor och 114 män. Deras ålder vid främre korsbandsskadan var 20,5 år. Deras genomsnittliga Tegner-nivå var 9, vilket indikerar att de deltog i sporter som fotboll. Den genomsnittliga RTS-tiden var 14,2 månader (+/- 10,1 månader). Trettiosju (16%) idrottare hade inte på ett säkert sätt kunnat återgå till samma Tegner-aktivitetsnivå inom idrotten eftersom de drabbats av en andra korsbandsskada inom 2 år efter sin RTS. Majoriteten (65%) av de andra främre korsbandsskadorna uppstod på samma sida.

I denna artikel definieras nya gränsvärden som bäst skiljer mellan idrottare med en säker RTS efter främre korsbandsrekonstruktion och idrottare med en andra skada. Det vertikala hopptestet med en LSI-cutoff på 84,6% var en signifikant diskriminator mellan idrottare med en säker RTS och de med en andra skada. Youden J, som är ett mått på testprestanda, och AUC (Area under the curve) var dock låga, vilket tyder på dålig differentiering.

Trots att endast ett av dessa 5 funktionstester uppnådde signifikans hade 77% av de idrottare som klarade alla 5 nydefinierade gränsvärden en säker RTS efter korsbandsrekonstruktion. När det allmänt accepterade LSI-värdet på 90% används hade 80% av de tävlande som klarade detta krav en säker RTS.

Idrottare som klarade 80 eller 85% LSI hade lägre odds för att ha en säker RTS (OR 0,32, 95% CI 0,12 till 0,87 p=0,025 respektive OR 0,39, 95% CI 0,18 till 0,84 p=0,016). Även här indikerade dock AUC dålig prediktiv kapacitet. Det fanns inget signifikant samband mellan att klara 90% LSI och att ha en säker RTS efter en främre korsbandsrekonstruktion.

Frågor och funderingar

Bör vi nu släppa LSI som ett mått för att definiera idrottares beredskap för RTS? Inte enligt min mening, om vi tar hänsyn till att de absoluta värdena för det icke skadade benet också bör övervakas. Eftersom brister i den kontralaterala (icke-ACL-skadade) extremiteten kan överskatta LSI är detta något att hålla utkik efter under rehabiliteringsprocessen. Naturligtvis vill du att någon ska uppnå perfekt vänster-högersymmetri. Därför bör du alltid sträva efter att uppnå hög symmetri, men när du förstår att LSI kan överskattas förstår du också att ett LSI på 90% inte är allt du behöver för att klara en idrottare.

Dessutom handlar det inte bara om fysisk beredskap. Det går inte att bortse från någons självförtroende och psykologiska beredskap när man rensar någon. Fysisk och psykologisk beredskap för RTS är ömsesidigt sammanflätade. Att bortse från någons tvivel och rädsla, vilket leder till att vissa rörelser undviks på planen, kan till och med innebära att idrottaren löper högre risk att skada sig igen, trots att han eller hon har en perfekt fysisk beredskap i kontrollerade situationer, som när man klarar RTS-testet på fysioterapimottagningen. Därför bör rehabiliteringen på fältet följa de kontrollerade rehabiliteringsfaserna. När du klarerar någon för RTS, se till att du har utvärderat den psykologiska beredskapen, till exempel med hjälp av ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm, och IKDC frågeformulär.

Det är också viktigt att uppnå en tillfredsställande neuromuskulär aktivering av viktiga muskler runt knäleden. Zunzarren m.fl. (2023) visade att underskott i neuromuskulär aktivering efter korsbandsrekonstruktion kan kvarstå i över 3 år. De använde ett poängsystem "Biarritz Activation Score - Knee" för att dokumentera skillnader i aktivering mellan vänster och höger.

Prata nördigt med mig

En viktig begränsning i denna studie är att samtidiga skador inte registrerades. Eftersom främre korsbandsskador ofta är en kombination av (idrotts)trauman är det vanligt med skador på andra strukturer runt knäet (Farinelli et al. 2023). Dessa skador omfattar ofta meniskerna, ligamenten och brosket och kräver olika behandlingsmetoder och tidsramar (Hamrin Senorski et al. 2018).  En annan relevant begränsning att beakta är det faktum att de absoluta hållfasthetsvärdena inte beaktades. Därför kan lägre kontralateral styrka på grund av minskat idrottsdeltagande till exempel överskatta symmetrin i extremiteterna, och eftersom de absoluta styrkevärdena saknades är den kliniska användbarheten av det beräknade LSI inte hundraprocentigt tillförlitlig.

Resultaten tyder på att det krävs mycket mer för att en idrottare ska godkännas för RTS. Om man respekterar den tid som krävs för att vävnaderna ska läka och återhämta sig och senarelägger RTS till minst 9 månader kan man avsevärt minska risken för nya skador (Grindem et al. 2016). Det är viktigt att göra en bedömning som går utöver funktionstesterna för att få en bredare förståelse för en persons mentala beredskap. Men inte heller detta förklarar allt. Zarzycki et al. (2024) fann t.ex. att kvinnliga idrottare med bättre psykologisk beredskap löpte högre risk att drabbas av en andra främre korsbandsskada. De återvände också tidigare än de som hade en säker RTS. Detta pekar återigen på vikten av att ge idrottarna rätt rådgivning och utbildning om vikten av att respektera rehabiliteringsprocessen och dess tidsramar. Att inkludera en mer kontinuerlig uppföljning i stället för ett engångstest kan också vara till hjälp för att vägleda den återvändande idrottaren.

Budskap att ta med sig hem

Denna studie visar att det inte finns något prediktivt samband mellan att uppnå 90% LSI i funktionstester och att kunna utföra RTS på ett säkert sätt. LSI-rekommendationerna som baseras på expertkonsensus är inte tillräckliga för att godkänna en person för RTS, utan beslutet bör baseras på en kombination av funktionstester, fälttester, psykologisk beredskap och effekten av tid för god vävnadsläkning.

Referens

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questioning the rules of engagement: a critical analysis of the use of limb symmetry index for safe return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.