Inledning

Aktivitetsdeltagande efter total höftledsplastik (THR) är en av de vanligaste ortopediska operationerna och är fortfarande kontroversiell. Vissa kirurger och vårdpersonal avråder människor från att delta i sporter med högre belastning, medan andra förespråkar alla typer av aktiviteter utan restriktioner. År 2023 publicerade vi en bloggartikel om återgång till löpning efter THR, där vi drog slutsatsen att de flesta av de tillgängliga bevisen endast baserades på expertutlåtanden och rädsla, snarare än på sunda bevis. Swanson et al. (2009) visade t.ex. att kirurger som utförde många höftledsoperationer i allmänhet var mer benägna att uppmuntra till deltagande i aktiviteter med högre belastning, vilket tyder på att rädsla kan vara en faktor som hindrar andra kirurger från att hjälpa sina patienter att återgå till den idrottsnivå de önskar. Dessa begränsade bevis kräver mer djupgående forskning, och i den aktuella studien användes en prospektiv kohortdesign för att följa personer efter operationen och för att undersöka vad ett säkert deltagande i aktiviteter efter THR kan bestå av.

Metoder

En prospektiv parallell kohortstudie genomfördes för att besvara följande forskningsfrågor:

• Förekommer aktivitetsrelaterad smärta vid någon tidpunkt efter THR-operation?
• Om aktivitetsrelaterad smärta förekommer, är den kopplad till aktivitetens intensitet och varaktighet? (primärt mål)
• Sker det en förändring av patientrapporterade resultat eller aktiviteter över tid?
• Hur ser sambandet ut mellan revisionsfrekvens och aktivitetsintensitet över tid?

Två kohorter jämfördes: den ena rekryterades vid tidpunkten för THR-operation (kohort 1) och den andra 5-7 år efter operationen (kohort 2). Båda dessa kohorter följdes under fem år, med två utvärderingar per år. Deltagare under 80 år med höftledsartrit i slutstadiet (på grund av artros, avaskulär nekros eller höftdysplasi), som skulle genomgå en primär unilateral THR, inkluderades.

Fysiska aktiviteter bedömdes vid baslinjen och varje år med hjälp av Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Detta är ett verktyg som fångar upp den självrapporterade frekvensen och intensiteten av ett brett spektrum av fysiska aktiviteter. Utifrån detta frågeformulär skapades 6 grupper av aktiviteter, baserat på deras grad av påverkan och vridmoment på protesleden.

WOMAC-index, Pain Catastrophizing Scale (PCS) och ICOAP-skalan (Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain) administrerades. WOMAC mäter hälsostatus, där lägre poäng indikerar lägre grad av fysiska funktionsnedsättningar. PCS mäter tankar och känslor i samband med kronisk smärta, där högre poäng innebär större katastroftänkande. ICOAP utvärderar patienternas upplevelser av smärta i höften och skiljer mellan intermittent och konstant smärta. Lägre poäng indikerar lägre grad av funktionsnedsättning.

Resultat

1098 personer ingick i kohortstudien, 588 i den första kohorten och 510 i den andra. Proverna var ungefär jämnt fördelade mellan män och kvinnor. Åldern vid baseline var cirka 62 år i den första kohorten och 68 år i den andra, vilket var en signifikant skillnad. Men viktigast av allt var att åldern vid operationen inte skilde sig mellan kohorterna. Kom ihåg att den andra kohorten redan var 5-7 år efter THR-operationen.

Andra skillnader i utgångsläget mellan kohorterna gällde BMI-kategorierna (med fler underviktiga deltagare i kohort 2), American Society of Anesthesiologists (ASA) klassificeringssystem för fysisk status, som är ett surrogat för komorbiditet, linermaterialet, antalet cementerade skaft, sjukhusvistelsens längd och platsen för utskrivning.

En av fem rapporterade höftsmärta vid aktivitet, och en av åtta uppgav att de hade minskat sitt deltagande i aktiviteter på grund av höftsmärta. Regressionen visade dock inte på något samband mellan höftsmärta och aktivitetsintensitet.

Kohorterna förändrade inte heller den genomsnittliga tiden för aktiviteter i var och en av kategorierna A-F när man jämförde baslinjen och alla postoperativa besök.

MLTPAQ:s klassificering av aktiviteter visade ett samband med höftsmärta och aktivitet. Därför genomfördes en logistisk regression för att undersöka sambandet. Denna analys ledde till en omklassificering av aktiviteter i kategorierna låg-, medel- och högrisk för sannolikheten för höftsmärta.

I denna kohort, som omfattade nästan 1100 personer, inträffade endast 30 revideringar. Tjugotvå noterades i den första kohorten och 8 i den andra. Inte heller här framkom något signifikant samband mellan aktivitetsnivåerna och antalet revideringar.

Alla patientrapporterade resultat förbättrades som förväntat från baslinjen (preoperativt) till det första postoperativa besöket. Dessa mått förblev oförändrade under de andra postoperativa tidpunkterna.

En subanalys genomfördes för att undersöka om intensiteten i aktiviteterna ledde till förändringar i patientrapporterade resultat, men resultatet var negativt. De patientrapporterade resultaten försämrades inte över tid hos personer som deltog i högintensiva sporter. Men de som deltog i aktiviteter med högre intensitet hade en större förändring av ICOAP-poängen vid T1, men inte längre efteråt. De omklassificerade aktivitetskategorierna visade inte någon förändring i patientrapporterade resultat över tid.

Frågor och funderingar

Tidigare forskning visade att den bästa prognostiska indikatorn för återgång till idrott var tidigare erfarenhet av den aktuella idrotten. Det främsta skälet till att patienterna inte återgick till att idrotta var kirurgens rekommendation. Sowers et al. (2023). Den aktuella studien tar upp rekommendationen att undvika högintensiva aktiviteter efter genomgången THR och kan ge vägledning för säkert deltagande i aktiviteter efter THR.

En begränsning i denna studie är användningen av självrapporterade uppgifter, som kan vara behäftade med minnes- och rapporteringsbias. Den genomsnittliga fysiska aktiviteten rapporterades också själv vid baslinjen och under 1 år och sedan var sjätte månad. Denna metod tar inte hänsyn till att deltagandet i aktiviteter kan variera under året, till exempel på grund av säsongsmässiga förändringar. Den tar inte heller hänsyn till toppar och dalar i aktivitetsdeltagandet, utan dessa extremer planas ut. Vissa detaljer kanske inte hinner fångas upp under så långa rapporteringsperioder. En månadsrapport kunde ha varit mer passande.

Det fanns en åldersskillnad vid baslinjen. Den andra kohorten var dock redan 5-7 år efter operationen vid inskrivningen. Det fanns ingen åldersskillnad mellan kohorterna när man beaktade åldern vid tidpunkten för THR-operationen. En skillnad på 5-7 år mellan kohorterna kan dock ha lett till skillnader i kirurgiska tekniker och material som använts, vilket kan ha påverkat vissa effekter.

De som deltog i aktiviteter med högre intensitet hade en större förändring av ICOAP-poängen vid T1, men inte längre efteråt. Denna effekt kan sannolikt hänföras till den plötsliga ökningen av postoperativa krav efter operationen till T1. Du kan tänka dig att det här tillvägagångssättet kan vara lite för snabbt för högintensiva aktiviteter. Även om det inte är kontraindicerat, som dessa resultat har visat, bör du överväga progressioner hos varje individ. För vissa kan det vara för tidigt att delta i högintensiva sporter 1 år efter operationen, medan andra kan utvecklas snabbare.

Revisionsfrekvensen i denna studie var låg: 30 inträffade i ett urval av nästan 1100 personer. Det är bara cirka 3 procent. Den låga förekomsten av revideringar är en god indikation på att det är säkert att delta i aktiviteter med högre intensitet, men det kan också vara en begränsning eftersom det skulle krävas ett tillräckligt antal utfall för att kunna dra meningsfulla slutsatser om risken för revideringar.

Prata nördigt med mig

Två olika kohorter följdes enligt beskrivningen ovan, den ena omedelbart efter THR-operationen, medan den andra kohorten redan hade opererats 5-7 år tidigare. Detta för att säkerställa en tillräcklig uppföljningsperiod utan att öka de kostnader som är förknippade med en mycket lång uppföljning. Den första kohorten följdes från operation till 5 år postoperativt, den andra kohorten levererade data från 10 till 12 år postoperativt. På så sätt kunde både den omedelbara perioden efter operationen och mer longitudinella data från flera år senare analyseras utan att behöva sätta upp en mycket kostsam studie. Men även eftersom författarna förväntade sig att många revisioner under de första åren efter operationen skulle bero på infektioner och trauma, men inte på "slitage" från intensiva aktiviteter, minskades denna risk.

Aktivitetsnivåerna klassificerades först i 6 grupper, A till F, baserat på bevis från biomekaniska studier som undersökte kontaktkrafter och vridningar på höftleden. Men en biomekanisk belastning innebär inte smärta. I den här studien omorganiserades därför aktivitetsnivåerna med hjälp av data från en logistisk regressionsanalys där man tittade på hur dessa aktiviteter faktiskt var relaterade till patienternas upplevelse av höftsmärta. Detta gjorde det möjligt för dem att "omklassificera" de 55 aktiviteterna från MLTPAQ till tre riskgrupper:

• Låg risk: Dessa aktiviteter var mindre benägna att förknippas med höftsmärta
• Medelhög risk: Dessa aktiviteter hade ett måttligt samband med höftsmärta.
• Hög risk: Dessa aktiviteter var mer benägna att förknippas med höftsmärta.

Även om de omklassificerade aktiviteterna i dessa 3 kategorier baserat på sannolikheten för associerad höftsmärta, ledde dessa klassificeringar inte till någon skillnad i revisionsfrekvensen. Forskarna undersökte om personer som ägnade sig åt "högriskaktiviteter" (som snowboard, squash eller singeltennis) var mer benägna att behöva en revision (en andra operation) av sin höftledsprotes. Trots att dessa aktiviteter var förknippade med fler rapporter om smärta fanns det inget som tydde på att de ledde till en högre revisionsfrekvens. Detta är mycket viktigt, eftersom det påverkar de råd som kirurger och läkare kan ge patienterna om aktivitet efter en höftledsoperation.

Författarna tittade längre än bara på aktivitetsnivån och analyserade även aktivitetens varaktighet och samspelet mellan typ av aktivitet och varaktighet. Även om de inte specifikt nämns som känslighetsanalyser kan dessa ytterligare analyser ses på detta sätt eftersom de bidrog till att utforska olika perspektiv på de insamlade uppgifterna. Dessa modeller visade inte heller på några skillnader i aktivitet och höftsmärta över tid.

Budskap att ta med sig hem

I studien drogs slutsatsen att det inte fanns något samband mellan intensiteten i de fysiska aktiviteterna och höftsmärta. Deltagande i aktiviteter med högre intensitet ledde inte heller till försämrade patientrapporterade resultat över tid och inte heller till fler revisioner. Under uppföljningen tvingades deltagarna inte att minska sin aktivitetsintensitet. Detta innebär sammantaget att aktivitetsbegränsningar inte bör tillämpas på personer som genomgår THR. Författarna pekar på ett gemensamt beslutsfattande mellan patienten och hans vårdgivare för att möjliggöra ett säkert deltagande i aktiviteter efter THR.

Referens

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T-utredarna. Säkert aktivitetsdeltagande efter elektiv total höftledsplastik: SAFE-T-undersökningen. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.