Inledning

För ett par veckor sedan gick vi igenom en studie av Longo et al. om effekten av konservativ eller kirurgisk behandling av rotatorkuffrupturer. Reparation av den avslitna rotatorkuffsenan förespråkas ofta för att återställa normal senintegritet och för att uppnå full funktion i axeln. Beroende på vilken resurs som används kan dock andelen rotatorkuffar som rivs av vara hög, mellan 11%-94%. Det är därför oklart om suturering av rotatorkuffen bidrar till funktionell återhämtning med tanke på den höga andelen nya skador. I denna studie genomfördes en systematisk översikt och metaanalys för att definiera förekomsten av återläkning av rotatorkuffen efter kirurgisk behandling vid olika tidpunkter och för att identifiera de viktigaste faktorerna som påverkar den postoperativa läkningen av rotatorkuffen.

Metoder

I denna systematiska översikt och metaanalys ingick endast kliniska studier på nivå 1 och 2. De enskilda studierna omfattade patienter med fullskalig ruptur i rotatorkuffen som genomgick kirurgisk reparation. Postoperativa rehabiliteringsprotokoll avseende immobiliseringsperiod, passivt och aktivt rörelseomfång samt styrkeövningar måste rapporteras. Andelen returer i rotatorkuffen, bekräftade med postoperativ bilddiagnostik, måste dokumenteras som ett utfallsmått. Endast typ 4 och 5 i Sugayas klassificering betraktades som fullhudsrupturer i rotatorkuffen.

Olika undergrupper skapades för att hantera problemet med heterogenitet, och andelen patienter med rotatorkuffskador beräknades som antalet patienter med en sena som inte läkt efter operationen i förhållande till det totala antalet patienter som genomgick rotatorkuffkirurgi. De rapporterade oddskvoterna anger sannolikheten för att en retardering av rotatorkuffen inträffade efter operationen jämfört med sannolikheten för att den inte inträffade.

Resultat

Totalt 59 studier uppfyllde inklusionskriterierna och av dem ingick 31 studier i den kvantitativa syntesen eftersom de var av hög kvalitet. Uppföljningen med bilddiagnostik varierade mellan 1 månad och 60 månader och visade att andelen rotatorkuffar som återskapades var 15% vid 3 månader, 21% vid 3-6 månader, 16% vid 6-12 månader, 21% vid 12-24 månader och 16% vid uppföljning längre än 2 år.

Rotatorkuffens retarturfrekvens och patientrelaterade riskfaktorer

Andelen patienter som fick en ny rotatorkuff var högre när de var äldre än 60 år. Hos patienter under 60 år uppvisade 14,4% retarer medan siffran var 24,3% hos patienter äldre än 60 år. (ELLER=1,8 (1,5-2,3)).

Patienter som opererades för små till medelstora rotatorkuffrupturer löpte mindre risk att få nya skador än patienter med stora till massiva rupturer. I gruppen med små till medelstora tårar sågs 12,5% jämfört med 37% i gruppen med stora till massiva tårar. Detta ledde dock till en relativt liten men signifikant oddskvot på 0,3 (0,2-0,5).

I de fall med fettinfiltration sågs inga skillnader i rotatorkuffens retarturfrekvens jämfört med dem utan fettinfiltration. (ELLER=0,9 (0,4-1,9)). 

Rotatorkuffens återställningsfrekvens och protokoll för postoperativ rehabilitering 

Det fanns inga signifikanta skillnader i andelen rotatorkuffskador mellan dem som bar en lyftsele i upp till 6 veckor jämfört med dem som var immobiliserade i en lyftsele i mer än 6 veckor. ELLER=1,4 (0,1-1,2)).

När man tittade på påbörjandet av passiva rörelseövningar sågs inte heller några skillnader i retarderingar mellan dem som utförde tidiga passiva övningar (inom 7 dagar efter operationen) jämfört med dem som utförde sena passiva ROM-övningar (>7 dagar) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

När man tittade på aktivt assisterad ROM visade det sig att patienter som påbörjade aktivt assisterad ROM före 5 veckor löpte högre risk för retardering av rotatorkuffen än de som dröjde med aktiv assisterad ROM. (ELLER=0,5 (0,4-0,7)). 

Undersökning av fullaktiva rörelseövningar före och efter 8 veckor visade att en fördröjning av initieringen efter 8 veckor var förknippad med en ökad risk för nya ledförslitningar (OR=2 (1,3-3,2)). 

Inledande av stärkande övningar före och efter 12 veckor hade inget samband med skillnader i antalet skador på rotatorkuffen. (ELLER=1,1 (0,8-1,5)). 

Rotatorkuffens återbildningsfrekvens och kirurgiska tekniker

Det fanns inga skillnader i antalet retaréer mellan dem som genomgick artroskopisk kirurgi och dem som genomgick öppen/mini-öppen kirurgi (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Detsamma gällde när reparation med en rad jämfördes med reparation med två rader (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Enradig reparation jämfört med suturbrygga/transosseös reparation jämfördes och visade att den senare motsvarade en högre retearfrekvens (OR=0,6 (0,4-0,8)). På samma sätt var denna teknik också förknippad med en ökad andel returer av rotatorkuffen jämfört med reparation med dubbla rader (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Injektion av trombocytrik plasma (PRP) var förknippad med en lägre retear-frekvens än när PRP inte injicerades (OR=0,6 (0,4-0,9)). Senförstoring motsvarar också en lägre frekvens av nya skador (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Frågor och funderingar

Den här systematiska översikten belyser riskfaktorer för retardering av rotatorkuffen. Patientrelaterade faktorer, rehabiliteringsrelaterade faktorer och kirurgiska ingrepp undersöktes, och denna information kan användas för att fastställa den individuella patientrisken. Undergrupperingen av riskfaktorer baserades på rehabiliteringsprotokollet från Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder Group (MOON Shoulder Group). 

Uteslutningen av artiklar av medelhög och låg kvalitet kan ifrågasättas, men leder till slutsatser som baseras på forskning av hög kvalitet. Genom att utesluta dessa artiklar från metaanalyserna baserades de riskfaktorer för rotatorkuffreturer som fastställts här på hög kvalitet och evidensen bör inte nedgraderas. En annan strategi kunde ha varit att inkludera dessa studier, men då skulle risken för felaktigheter, heterogenitet och publikationsbias leda till att bevisen nedgraderades, vilket skulle leda till slutsatser baserade på bristfälliga bevis och i förlängningen inte möjliggöra ett tydligt svar på forskningsfrågan.

Prata nördigt med mig

Den systematiska översikten var väl genomförd, i enlighet med PRISMA-riktlinjerna och med en grundlig sökning efter bevis. Trots detta inkluderades endast engelska artiklar, vilket kan medföra språkfördomar i slutsatserna. 

Genom att endast studier på nivå 1 och 2 inkluderades i denna granskning och genom att fullhudsrupturer i rotatorkuffen inkluderades främjas homogeniteten i resultaten. MOON-gruppens rehabiliteringsprotokoll konsulterades för att stratifiera analyserna, så att den konservativa rehabiliteringen baserades på befintliga och realistiska tidsramar.

Budskap att ta med sig hem

Ålder, storlek på rotatorkuffrupturen, tidig start av aktiv assisterad ROM (inom 5 veckor efter operationen) och fördröjning av full aktiv ROM (mer än 8 veckor) var associerade med ökad frekvens av rotatorkuffrupturer. Fettinfiltration, immobiliseringsperiod, tidig initiering av passiv ROM (inom 1 vecka efter operation), initiering av stärkande övningar före eller efter 12 veckor var inte associerade med en ökad incidens av retarderingar av rotatorkuffen

Även om vi som sjukgymnaster inte har någon röst i valet av operationsteknik bör vi vara medvetna om vilken reparationsteknik som har använts när vi påbörjar rehabiliteringen av en patient som har fått rotatorcuffen reparerad. Denna metaanalys visade en ökad risk för rotatorkuffen att gå sönder efter reparation med suturbrygga/transosseös reparation och en lägre risk efter användning av PRP och senförstoring. Det fanns inga skillnader i risken för nya skador mellan artroskopi och (mini)öppen kirurgi eller mellan enradig och dubbelradig reparation. 

Referens

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/