Inledning

Vi vet att faktorer i den biopsykosociala modellen nästan alltid påverkar smärta. Kirurgiska behandlingar är dock främst inriktade på att korrigera eller reparera skadade strukturer, t.ex. bristningar i rotatorkuffen. Eftersom resultaten efter en operation av rotatorkuffen uppvisar stora variationer - vissa personer blir i stort sett bättre medan andra har kvar smärta och funktionsnedsättningar - är det av största vikt att välja ut de personer som kan ha nytta av en operation av rotatorkuffen. Eftersom det inte finns något samband mellan tårstorlek och smärtintensitet(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022) är det fler faktorer som spelar in. Denna studie ville undersöka faktorer utöver de biomedicinska egenskaperna för att göra en solid prognos för reparation av rotatorkuffen. Den tog hänsyn till psykosociala faktorer, sömn och central smärtbearbetning för att göra en prognos om återhämtning från smärta och förbättring av funktion och livskvalitet.

Metoder

Denna longitudinella observationsstudie omfattade patienter som för första gången genomgick en reparation av rotatorkuffen på ett sjukhus i Schweiz. Patienter som var äldre än 18 år inkluderades om de var planerade för sin första operation av rotatorkuffen.

Ett brett spektrum av prognostiska faktorer inkluderades. En stegvis reduktion efter interimsanalyser gjordes för att behålla de signifikanta faktorerna i modellen. I studien analyserades därför flera modifierbara och icke-modifierbara faktorer, inklusive men inte begränsat till:

• Psykosociala faktorer: Katastrofalisering av smärta, upplevd stress och patientens förväntningar.
• Sömnrelaterade variabler: Sömnkvalitet och sömneffektivitet.
• Central bearbetning av smärta: CSI-poäng (Central Sensitization Inventory), hyperalgesi vid kyla och smärttrösklar vid tryck.

Det primära resultatet var Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) för smärta, funktion, funktionsnedsättning, livskvalitet och emotionell hälsa. Sekundära utfallsmått inkluderade Subjective Shoulder Value (SSV) för axelfunktion och EuroQol EQ-5D-5L för övergripande livskvalitet.

Syftet med studien var att fastställa hur psykosociala faktorer, sömnrelaterade index och proxyer för central smärtbehandling, tillsammans med ålder, kön och kroppsmasseindex, påverkade postoperativa resultat efter 12 veckor och 12 månader. De preoperativa mätningarna gjordes 1-21 dagar före operationen.

Resultat

142 deltagare ingick i studien. Deras grundläggande egenskaper framgår av tabellen nedan. En lika stor andel personer hade isolerade bristningar i supraspinatussenan eller kombinerade bristningar i supraspinatussenan och infraspinatussenan. En minoritet (11%) hade multipla senbristningar som påverkade senorna i supraspinatus, infraspinatus och subscapularis. Samma andel (10%) av kombinerade supraspinatus- och subscapularis-senbristningar fanns vid baslinjen. Isolerade subscapularisrupturer förekom minst ofta (6%). Nästan hälften av deltagarna hade drabbats av en traumatisk bristning (56%) medan den andra hälften hade icke-traumatiska bristningar (44%).

Modellen identifierade fem signifikanta prognostiska faktorer som påverkar återhämtningen. För att fastställa en prognos för reparation av rotatorkuffen för det primära resultatet WORC 1 år efter operationen bör följande variabler beaktas :

• Förväntningar på symtomreduktion efter 1 år: Högre förväntningar på förbättringar var kopplade till bättre resultat i WORC-poäng över tid.
• Neuropatisk smärta (DN4): Högre poäng på skalan Douleur Neuropathique 4 (DN4) var förknippat med sämre WORC-poäng.

Tre signifikanta prognostiska faktorer kvarstod för de sekundära resultaten:

• Uppfattning om skada (IPQ-R delskala för konsekvens): Patienter som upplevde att deras skada hade en betydande negativ inverkan på deras dagliga liv hade sämre axelfunktionsvärden (SSV).
• Sömnkvalitet: Bättre sömnkvalitet var kopplad till förbättrad livskvalitet (EQ-5D-5L) och emotionell funktion.
• Sova Effektivitet: Högre sömneffektivitet, mätt som förhållandet mellan tid i sömn och tid i sängen, förutspådde bättre livskvalitet.

Frågor och funderingar

När man fastställde prognosen för en reparation av rotatorkuffen var förväntningarna på en operation för att lindra besvären kopplade till ett bättre resultat avseende symtom, axelfunktion och relaterad livskvalitet, vilket återspeglades i bättre WORC-resultat. Detta är förståeligt utifrån ett mer biomedicinskt synsätt på patienten. När en patient förväntar sig att operationen ska reparera senan och "lösa" axelproblemet kommer patienten sannolikt att förbättras avsevärt efter operationen. Å andra sidan kommer patienter som har negativa förväntningar eller som anser att deras axelproblem är helt irreparabla att få mindre förbättringar av WORC-resultaten för axelsymtom, funktion och livskvalitet. Hos dessa patienter bör god rådgivning prioriteras för att förändra deras förväntningar, men när ingen förändring av förväntningarna kan uppnås uppstår frågan om kirurgi är rätt behandling för dem.

Förekomsten av smärtkatastrofering, central sensitisering baserat på CSI och smärtans fördelning/yta var prognostiska faktorer som behölls i modellen baserat på statistisk signifikans, men deras konfidensintervall indikerade icke-signifikans genom att sträcka sig över noll. Författarna pekar på att dessa faktorer potentiellt kan hindra positiva förväntningar och därmed utvecklingen av WORC-resultaten.

Neuropatisk smärta påverkar förloppet av förbättringarna i det primära utfallet WORC. Tidigare fastställdes en cutoff-poäng på 4 för att indikera förekomst av neuropatisk smärta, och studier bekräftade en fördubblad risk för långvarig akut postoperativ smärta om patienter med dessa egenskaper opererades.

Prata nördigt med mig

Det kan vara svårt att fastställa prognosen för en reparation av rotatorkuffen. Med hjälp av det ramverk som denna studie delade med sig av kan vi förbättra våra prognostiska resonemang. För att fastställa en prognos betonade denna studie vikten av tidig upptäckt av psykosociala och sömnrelaterade störningar.

Det var värdefullt att studien inleddes med en stor uppsättning kandidatfaktorer för prognos snarare än med en liten delmängd. Inom prognostisk forskning studeras ofta en fast uppsättning variabler eller så används en metod för framåtriktat urval. Den stegvisa reduktionen som användes i den aktuella studien är mindre benägen för bias. En begränsning ligger i det faktum att studien inte tog hänsyn till icke modifierbara egenskaper som t.ex. tårstorlek, vilket kan påverka utfallet. Dessutom kan självrapporterad sömnkvalitet och sömneffektivitet vara snedvriden.

Det pragmatiska tillvägagångssättet underlättade integrationen i verkliga miljöer genom att använda en longitudinell design, vilket gör resultaten tillämpliga för kirurger och sjukgymnaster. Dessutom undveks urvalsbias eftersom uppgifter från konsekutiva patientkonsultationer användes. En annan bra aspekt av denna studie var användningen av tre olika modeller för att studera det primära resultatet WORC och de sekundära resultaten SSV och EQ-5D-5L separat.

Budskap att ta med sig hem

För att kunna göra en korrekt prognos för rotatorkuffreparation efter ett år bör förväntningar, neuropatisk smärtkaraktäristik, skadeuppfattning och sömn ifrågasättas. Dessa faktorer är påverkbara och vi kan använda resultaten för att förbättra de preoperativa bedömningarna genom att identifiera patienter som riskerar att få sämre återhämtning på grund av psykosociala problem och sömnproblem. Interventioner som kognitiv beteendeterapi (KBT) för smärtkatastrofering och utbildning i sömnhygien kan förbättra resultaten. Att utbilda patienterna om central sensitisering och hantering av neuropatisk smärta före operationen kan dessutom bidra till att skapa realistiska förväntningar och eventuellt öka den postoperativa återhämtningen.

Referens

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psykosociala faktorer, sömn och central smärtbearbetning för att göra en prognos om återhämtning av smärta, funktion och livskvalitet efter reparation av rotatorkuffen: En explorativ longitudinell studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.