Tung långsam motståndsträning vid gluteal tendinopati

Inledning

Gluteal tendinopati (GT) är en vanlig källa till lateral höftsmärta (LHP), särskilt hos medelålders kvinnor, och drabbar upp till 24% av denna population. Det är förknippat med minskad styrka i höftabduktorerna, atrofi i glutealmusklerna och betydande försämring av den dagliga funktionen och livskvaliteten.

Träningsterapi är för närvarande den primära behandlingen för behandling av tendinopati. Träningen inriktas på muskelstyrkebrister och associerad atrofi, främjar senremodellering och kan ge en smärtstillande effekt. Bland olika träningsformer verkar tung långsam motståndsträning vara att rekommendera. Patientutbildning kombineras med träning i syfte att minska senkompression och hög, provocerande dragbelastning genom att ändra kroppshållning och rörelser.

Även om denna metod med utbildning och progressiv styrketräning är effektiv vid många tendinopatirelaterade sjukdomar (t.ex. akillestendinopati och lateral armbågstendinopati) är inte mycket känt om effektiviteten vid gluteal tendinopati, eftersom användningen av tung långsam motståndsträning inte har undersökts. Dessutom är många människor och läkare oroliga för att provocera fram senrelaterad smärta genom att använda styrkeövningar med hög belastning. Därför genomfördes denna studie som en genomförbarhetsstudie för att utvärdera den potentiella effektiviteten av tung långsam motståndsträning vid gluteal tendinopati och för att utvärdera de potentiella relaterade biverkningarna.

Metoder

En 12-veckors genomförbarhetsstudie i en grupp genomfördes med deltagare med kliniskt diagnostiserad gluteal tendinopati. Alla sessioner övervakades av utbildade studenter i idrottsvetenskap under ledning av den ansvariga forskaren.

Vuxna deltagare med lateral höftsmärta i minst 6 veckor inkluderades när de rapporterade ömhet över trochanter major och smärtprovokation genom 30 sekunders ståtest på ett ben och abduktionstest med motstånd. De måste ha ett fullständigt och normalt passivt rörelseomfång (ROM) i höften. Kandidater uteslöts om de hade höftartros, en misstänkt senruptur efter akut traumatisk lateral höftsmärta, ett ihållande Trendelenburg-tecken under 30 sekunders enbensställning, en nyligen (<6 veckor) utförd kortikosteroidinjektion, tidigare tung långsam motståndsträning under de senaste sex månaderna, systemiska sjukdomar som påverkar muskel- eller nervsystemet, en höftledsoperation eller planerad operation på den drabbade sidan, graviditet eller ett kroppsmasseindex (BMI) över 40.

Interventionsgruppen deltog i tung långsam motståndsträning i 30 sessioner under 12 veckor. Varje session inleddes med 10 minuters submaximal uppvärmning på en cykelergometer med en intensitet på 11-12 på Borgs skala för upplevd ansträngning (RPE). Efter avslutad uppvärmning genomfördes följande 5 övningar.

Höftskjutning (eller hyperextension som alternativ)
Unilateral benpress
Unilateral abduktion av höft
Unilateral adduktion av höft
Unilateral höftflexion

Dessa övningar valdes eftersom de riktar sig till alla större muskler i höften, med fokus på agonistisk eller synergistisk aktivering av höftabduktorerna, enligt författarna. Ensidiga övningar utfördes på båda sidor, med början på den mest drabbade höften.

motståndsträning vid gluteal tendinopati — Från: Grigat et al: Grigat et al, Musculoskelet Sci Pract (2025)

Interventionsgruppen följde följande utbildningsstruktur.

Vecka 1-4: 3 × 12 RM. Det första passet fungerade som en baslinje där startbelastningen bestämdes. Under följande session ökades belastningen för att nå önskad 12RM.
Vecka 5-8: 3 × 10 RM
Vecka 9-12: 3 × 8 RM

Deltagarna instruerades att utföra övningen med en 3 sekunders koncentrisk och 3 sekunders excentrisk kontraktion, vilket gav 6 sekunders spänning. Vart tredje set utfördes till viljemässigt muskelfel. Belastningen ökades linjärt; om alla begärda repetitioner (eller fler) kunde genomföras ökades belastningen med 2-10%. På samma sätt minskades belastningen med 2-10% om inte alla repetitioner var möjliga. För de unilaterala övningarna bestämdes belastningen utifrån den mest påverkade höften.

Justeringarna följde ett regressionsprotokoll om smärtan blev outhärdlig: först justerades rörelseomfånget, men om det inte lindrade smärtan ändrades intensiteten, repetitionerna eller uppsättningarna (i den ordningen). Om ingen av dessa justeringar kunde minska smärtan pausades övningen. Samma justeringar gjordes om deltagaren rapporterade oacceptabel smärta före eller 24 timmar efter sessionen.

Denna genomförbarhetsstudie av tung långsam motståndsträning vid gluteal tendinopati kompletterades med en utbildningsdel. Deltagarna utbildades i vad gluteal tendinopati är och vad behandlingen består av. De fick skriftlig och muntlig information med betoning på:

Undvik höftadduktionsställningar som ökar senkompressionen (sittande med benen i kors, sidoläge på den drabbade sidan, stående med ledad (adducerad) höft)
Sömnmodifiering (kudde mellan knäna, ligg på opåverkad sida)
Aktivitetstempo (undvik långvarigt gående, trappklättring eller korsande av ben, undvik sträckningar som innebär att benet dras över kroppens mittlinje)

Dessa strategier förstärktes under hela HSR-programmet.

Utfall

De primära utfallsmåtten bestod av genomförbarhetsresultat:

Följsamhet till sessionen (≥80% = "hög")
Följsamhet till innehåll (≥80% av de föreskrivna uppsättningarna utförda)
Avhopp, biverkningar och allvarliga biverkningar (SAE)
Tolerans för smärta i laterala höfter före, under och 24 timmar efter sessionerna. Detta bedömdes med hjälp av frågeformuläret om smärttolerans.

Sekundära utfall bestod av kliniska utfall för tendinopatiforskning:

Intensiteten av smärtan i höftslutet nattetid under den senaste veckan, värsta smärtan nattetid och värsta smärtan under den senaste veckan mättes med NRS 0-10. Andelen tid med lateral höftsmärta under den senaste veckan registrerades med hjälp av NRS 0-100.
VISA-G användes för att mäta funktion och svårighetsgrad av funktionsnedsättning hos personer med gluteal tendinopati
Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ): bedömning av självförtroende när det gäller att utföra aktiviteter trots smärta
EQ-5D-5L mäter hälsorelaterad livskvalitet inom fem områden: rörlighet, egenvård, vanliga aktiviteter, smärta/besvär och ångest/depression
9-stegs trappklättringstest (9-SCT): Tiden på några sekunder för att på ett säkert sätt ta sig upp och ner för 9 trappsteg (steghöjd 17 cm) utan ledstång uppmättes.
30-sekunders test av att stå på en stol (CST)
Isometrisk styrka i höftmusklerna: Maximalt isometriskt vridmoment bedömdes bilateralt för höftabduktorer, flexorer och extensorer med hjälp av en isokinetisk dynamometer. Två submaximala försök tilläts (vid cirka 50 % av MVIC) varefter 3 på varandra följande maximala frivilliga isometriska kontraktioner (MVIC) utfördes. Deltagarna instruerades att trycka så hårt och snabbt som möjligt mot dynamometerns arm under 5 sekunder. Standardiserad verbal uppmuntran gavs. Försöken varvades med en 30 sekunders viloperiod. Försöket med det högsta maximala vridmomentet användes för analys. Dynamometerns armlängd och rotationsaxelns höjd standardiserades intraindividuellt mellan benen och testtillfällena
- Höftabduktion testades i sidoläge med det aktiva benet i 10° abduktion, trochanter major i linje med dynamometerns rotationsaxel och den passiva höften i 45° flexion. Kanten på dynamometerns armdyna var i linje med patellas övre kant vid full knäextension.
- Höftflexion och -extension testades i ryggläge med den aktiva höften i 45° flexion, trochanter major i linje med dynamometerns rotationsaxel och ryggen lutad 15°.
Global Rating of Change (GRoC): se den figur som visas nedan.

Resultat

Denna genomförbarhetsstudie av tung långsam motståndsträning vid gluteal tendinopati kunde inkludera 19 deltagare (79% kvinnor, medelålder 52 ± 7 år). Deras BMI var 26,6 kg/m2. Deras vanliga höftsmärta var 5,1 av 10 på NRS, 58% rapporterade ensidig lateral höftsmärta och 42% rapporterade bilateral lateral höftsmärta. Symtomens varaktighet varierade mellan deltagarna, men varade längre än 1 år för majoriteten av deltagarna. Deras uppgifter redovisas i tabellen nedan.

När det gäller genomförbarhet noterades hög följsamhet till sessioner och innehåll: 95 % av deltagarna hade 90 % eller bättre följsamhet till sessionerna och 89 % av deltagarna hade 80 % eller mer följsamhet till innehållet.

Antalet deltagare som hoppade av var lågt, endast 1 deltagare (5 %), men detta var inte relaterat till interventionen. Inga allvarliga negativa händelser rapporterades. Vissa mindre biverkningar var främst kopplade till smärta eller obehag i knä eller ljumskar eller ländryggssmärta. Författarna rapporterade att smärtan eller obehaget i knä och ljumskar främst var förknippat med höftadduktions- och benpressövningarna, men att det var övergående och minskade efter korrigering av övningstekniken eller inom några sessioner efter tillämpning av regressionsprotokollet.

Smärttoleransen bedömdes genom att fråga om deltagaren inte hade någon smärta eller om smärtan var tolerabel. Vid alla tidpunkter (före, under och 24 timmar efter träningspass med tung långsam motståndsträning) rapporterade deltagarna 100% smärttolerans. Under veckorna ökade andelen deltagare som rapporterade en övergång från "tolerabel smärta" till "ingen smärta", vilket framgår av figuren nedan.

Bland de olika övningarna var höftabduktionsövningen oftast förknippad med tolerabel smärta, medan höftskjut-, benpress-, adduktions- och flexionsövningarna oftast inte orsakade någon smärta under övningsutförandet. Endast 1 deltagare utförde hyperextensionsövningen som ett alternativ till höftskottsövningen.

Av de sekundära resultaten framgick att 95% av deltagarna rapporterade en betydande förbättring av den laterala höftsmärtan, mätt med GROC efter interventionen. Åttiofyra procent rapporterade en betydande förbättring av aktiviteterna i det dagliga livet och 95% rapporterade en betydande förbättring av livskvaliteten.

Smärtpoängen före och efter utbildningsprogrammet jämfördes. Stora effektstorlekar observerades för:

En minskning med 3,8 procentenheter i "värsta smärtan".
En minskning med 41,8 procentenheter i "andel tid med smärta" rapporterat från 0-100.
En förbättring med 21,1 poäng på VISA-G-frågeformuläret
En ökning med 11,3 procentenheter av självförtroendet vid smärta (PSEQ)
En förbättring av livskvaliteten med 0,10 (EQ-5D-5L)

Författarna angav vidare att 68% av deltagarna rapporterade en minskning av nattliga smärtor i höften med 2 poäng, vilket anses vara den minsta kliniskt viktiga skillnaden. Sjuttionio procent hade en minskning med 2 poäng för "värsta smärtan på natten", åttionio procent för "värsta smärtan" och sjuttionio procent för "andel av tiden med smärta". VISA-G ändrades från 64,8 poäng vid baslinjen till 85,9 vid uppföljningen, vilket motsvarar en genomsnittlig förbättring på 21,1 poäng.

När det gäller de funktionella testerna gjordes följande observationer som stöddes av stora effektstorlekar:

En minskning med 0,84 sekunder av den tid som behövs för att slutföra 9-stegs-SCT
En ökning med mer än 2 repetitioner i 30-sekunders stolsuppresningstestet
Betydande ökning av den maximala frivilliga isometriska kontraktionsstyrkan i alla riktningar

Frågor och funderingar

Vi måste vara försiktiga med de aktuella observationerna, eftersom detta var en okontrollerad genomförbarhetsstudie med en enda grupp. Därför kan endast genomförbarhetsresultaten tolkas med tillförsikt. Genomförbarheten visades av det låga antalet biverkningar, frånvaron av allvarliga biverkningar och den höga följsamheten till innehåll och sessioner. Rekryteringen av deltagare kan dock bli en utmaning eftersom endast 12 procent av de utvalda deltagarna kunde inkluderas. Eftersom rekryteringen av deltagare skedde via sociala medier måste det erkännas att det förekom en snedvridning av urvalet av högmotiverade deltagare. Den låga andelen bortfall verkar å andra sidan lovande.

Alla effektmått bör testas i framtida RCT-studier, där jämförelser kan göras mellan placebogrupper och grupper som utför tung långsam motståndsträning vid gluteal tendinopati. Vissa av de sekundära smärtrelaterade och funktionella resultaten visade lovande resultat, i termer av effektstorlek och förbättring som översteg tröskelvärdena för kliniskt relevanta skillnader. Det är dock fortfarande osäkert om liknande nivåer av följsamhet och efterlevnad kan återskapas i verkliga fysioterapimiljöer. Detta beror på den ofta lägre övervakningen i verklig praxis jämfört med denna studie, som gynnades av vägledning från tre idrottsvetenskapsstudenter under interventionerna.

Den pedagogiska delen av studien, som fokuserade på gluteal tendinopati, fångade särskilt min uppmärksamhet. En betydande del av informationen handlade om att undvika specifika ställningar och aktiviteter. Även om förebyggande åtgärder är idealiska, slog detta tillvägagångssätt mig som potentiellt nocebo-inducerande. Detta kan förvärra deltagarnas rädsla och ångest, förstärka undvikande beteenden och i slutändan leda till negativa resultat. Jag kanske har fel, men det nämndes inte att dessa hållnings- och aktivitetsmodifieringar skulle vara tillfälliga.

En anmärkning kan göras för de unilaterala övningarna, där belastningarna bestämdes utifrån den mest påverkade höften. Detta kan potentiellt ha underbelastat den icke-affekterade höften hos de deltagare som drabbades bilateralt.

Prata nördigt med mig

Studiens design visar stark efterlevnad av TIDieR och CERT-rapportering, vilket säkerställer hög replikerbarhet. En linjär belastningsprogression, som speglade klassisk styrketräningsperiodisering med 8-12 RM under 12 veckor, användes för att optimera senanpassningen. Träningsbelastningen ökade gradvis under veckorna, vilket säkerställde behandlingstrohet.

I studien rapporterades dessutom måttliga till stora effektstorlekar (Cohens d > 0,8). Dessa effektstorlekar kan dock vara överdrivna på grund av den lilla urvalsstorleken. Frågeformuläret Pain Tolerability Questionnaire, med frågan "Är din smärta tolerabel?", användes för smärtbedömning. Även om detta pragmatiska mått är väl lämpat för rehabilitering av tendinopati kan det vara föremål för social önskvärdhetsförskjutning, eftersom deltagarna kan känna sig pressade att ge ett positivt svar när de konfronteras med en sådan direkt fråga.

En betydande begränsning i studien är avsaknaden av en kontrollgrupp eller blindning. Följaktligen kan de observerade förbättringarna inte definitivt tillskrivas enbart kombinationen av High Slow Resistance (HSR) och utbildningsinsatser (EDU).

Budskap att ta med sig hem

Tung långsam motståndsträning vid gluteal tendinopati i kombination med utbildning förefaller vara en säker, genomförbar och väl tolererad intervention för patienter med gluteal tendinopati. Deltagarna visade utmärkt följsamhet. Sekundära resultat, som dock inte omfattades av denna genomförbarhetsstudie, visade på betydande kliniska förbättringar av smärta, funktion och styrka, utan att några allvarliga biverkningar rapporterades, även under isotoniska förhållanden med hög belastning. Studiens lilla, icke-kontrollerade design begränsar dock möjligheten att dra kausala slutsatser, och den höga övervakningsnivån och det motiverade deltagarurvalet kan leda till en överskattning av de verkliga resultaten.