Inledning

Kronisk ländryggssmärta (CLBP) är en komplex sjukdom som ofta åtföljs av fysiska och psykologiska problem. Behandling med styrketräning har visat sig effektivt minska CLBP-symtomen(Owen et al., 2020). Neuromuskulära funktionsnedsättningar, särskilt i ländryggens extensorer, har dock identifierats som en bidragande orsak till CLBP-relaterad funktionsnedsättning. Denna randomiserade kontrollerade studie (RCT) syftade till att fastställa om tillägg av övningar för att återfå neuromuskulär kontroll i ländryggen till ett 12-veckors styrketräningsprogram skulle förbättra resultaten, särskilt när det gäller minskning av funktionsnedsättning, jämfört med enbart styrketräning. Låt oss titta närmare på det protokoll för styrketräning vid CLBP som de aktuella författarna använde.

Metoder

I denna randomiserade kontrollerade studie undersöktes två parallella grupper. Deltagare mellan 18 och 65 år med minst 3 månaders ländryggssmärta (med eller utan smärta i nedre extremiteterna) inkluderades. En Oswestry Disability Index-poäng på minst 21%, vilket indikerar måttlig eller svår funktionsnedsättning, krävdes.

Efter inklusionen randomiserades deltagarna till interventionsgruppen som utförde neuromuskulär träning och styrketräning eller till kontrollgruppen som endast utförde styrketräning.

Under 12 veckor deltog de i 24 träningspass (2 per vecka) på cirka 30 minuter vardera. En protokollutbildad fysioterapeut övervakade alla sessioner.

Övningar

Motståndsträningen bestod av ländryggsextension i kombination med minst en annan övning, t.ex. benpress, bålflexion eller höftextension. Belastningen för motståndsövningarna sattes till 85% av varje deltagares maximala frivilliga isometriska kontraktion (MVIC). Övningarna utfördes repetitivt i 2 minuter eller till utmattning.

De neuromuskulära övningarna var inriktade på att förbättra kontrollen av ländryggens extension. Dessa utfördes i interventionsgruppen före motståndsträningen. I sittande ställning i en dynamometermaskin och med hjälp av visuell feedback instruerades de att isometriskt trycka ryggen mot ryggstödet med 20-50% av sin MVIC. I varje session utfördes tre repetitioner vid tre olika frekvenser (0,05 Hz, 0,08 Hz och 0,14 Hz).

Det primära resultatet var Oswestry Disability Index (ODI), ett mått på funktionsnedsättning som validerats specifikt för CLBP. Detta mättes vid baslinjen samt efter 6 och 12 veckor. Sekundära utfall inkluderade:

• Smärtintensitet (numerisk skattningsskala)
• Kinesiofobi(Tampaskalan för kinesiofobi - 17)
• Självskattad effekt av smärta (frågeformulär om självskattad effekt av smärta)
• Fysisk aktivitetsnivå (International Physical Activity Questionnaire - Short Form)
• Styrka vid lumbalextension, fel vid kraftmatchning och tjocklek på multifidusmuskeln

Resultat

Sextionio deltagare rekryterades. Trettiotre randomiserades till interventionsgruppen (motståndsträning plus neuromuskulär kontroll) och trettiosex randomiserades till kontrollgruppen (enbart motståndsträning). Nio deltagare fick ingen uppföljning och uteslöts från den primära analysen. Därför analyserades 30 deltagare i varje grupp. Deras utgångsvärden var likartade.

Båda grupperna uppvisade betydande förbättringar av ODI-poängen, med kliniskt meningsfulla minskningar (kontrollgrupp: 22,3%; interventionsgrupp: 25,9%) efter 12 veckor. Det fanns dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna (genomsnittlig skillnad efter 12 veckor: -4,39 poäng, 95% KI: -10,19 till 1,41), vilket tyder på att neuromuskulära övningar utöver styrketräning inte ger något mervärde vid CLBP.

De sekundära effektmåtten smärtintensitet och kinesiofobi förbättrades, men smärtsjälvförtroendet var mer eller mindre oförändrat. De sekundära resultaten stödde resultaten av den primära analysen. Inget av de sekundära effektmåtten uppvisade några meningsfulla skillnader mellan grupperna.

Förbättringar av styrkan i ländryggens extension och force-matching error observerades i båda grupperna, men inte heller här fanns det några signifikanta skillnader mellan NM- och ST-grupperna efter 12 veckor.

Båda grupperna uppnådde lika stora förbättringar i fråga om funktionsnedsättning, vilket framgår av resultaten för de olika grupperna.

Frågor och funderingar

Både motståndsträning vid CLBP och motståndsträning med neuromuskulära övningar gav samma resultat. Detta innebär att det inte finns några ytterligare fördelar med att lägga till neuromuskulär träning. Detta är goda nyheter eftersom det visar att motståndsträning kan ge viktiga förbättringar utan att det behövs specialiserade dynamometerutrustningar för neuromuskulär träning. Snarare än att använda specialutrustning verkar det som om progressiv motståndsträning är viktigare. I den här studien användes också American College of Sports Medicines protokoll för motståndsträning för att föreskriva individualiserade träningsprogressioner och progressiv överbelastning.

Interventionsgruppen deltog i något längre behandlingar jämfört med gruppen som enbart tränade styrketräning. För att utjämna träningstiden såg författarna till att deltagarna i den stärkande gruppen utförde ytterligare motståndsövningar med ländryggsextension vid 50% av deras MVIC. En annan bra aspekt var att de båda grupperna använde samma träningsutrustning. På så sätt försökte man åstadkomma lika behandlingar.

I artikelns inledning nämner författarna att olika interventioner för fysisk aktivitet som specifikt riktar sig till personer med fysiska funktionsnedsättningar inte visar sig vara överlägsna varandra. De antar att detta beror på det svaga sambandet mellan CLBP-relaterade funktionsnedsättningar och funktionshinder. Denna studie fokuserade dock på ett "nyligen" identifierat problem: störningar i den neuromuskulära kontrollen av ländryggens extensorer. Analyserna visade ingen signifikant effekt av träning av motorisk kontroll av ländryggens extensormuskler. Vi bör sluta försöka korrigera felaktiga rörelsemönster eller otillräcklig muskelkoordination. Däremot tror jag att vi bör se våra behandlingsresultat mer som den positiva inverkan som träning och fysisk aktivitet har på CLBP-relaterade faktorer som rädsla, styrka, självförtroende och förväntningar, snarare än som att "korrigera rörelser" eller "åtgärda funktionsnedsättningar".

Prata nördigt med mig

Oswestry Disability Index (ODI) har ingen tydlig minimal klinisk viktig skillnad (MCID) Schwind et al (2013). Flera gränsvärden har föreslagits, men hittills har ingen konsensus uppnåtts. Båda grupperna sänkte dock sin ODI-poäng till under 20%. De som skapade ODI menade att ett resultat under 20% inte innebär någon funktionsnedsättning. Därför kan vi hävda att denna studie var framgångsrik när det gäller att minska funktionsnedsättningen.

Kinesiofobin låg kvar på den högre nivån, runt 30, i båda grupperna, trots förbättringen av funktionsnedsättningen. En poäng som överstiger 37 anses vara hög. Detta kan kräva noggrann uppmärksamhet när du behandlar en patient med liknande egenskaper. De hade dock höga self-efficacy-poäng vid baslinjen, och att hantera rädsla för att undvika rädsla kan vara en av de mest lovande behandlingsstrategierna för att uppnå varaktig behandlingsframgång. Kanske behövs det mer än styrketräning för personer med kraftigt nedsatta kognitiva, emotionella och psykosociala faktorer. Men om du använder motståndsträning behöver du inte lägga till neuromuskulära övningar, vilket den här studien har visat.

Naturlig återhämtning var osannolik enligt författarna, men eftersom ingen riktig kontrollgrupp (som inte gjorde någonting) ingick kan man inte dra några slutsatser om detta.

Nio deltagare gick förlorade vid uppföljningen och analyserades inte. Detta är en per-protokollanalys, men intention-to-treat-analyser är att föredra eftersom per-protokollanalyser kan överskatta behandlingseffekterna. En känslighetsanalys genomfördes dock där alla randomiserade inkluderades och den visade inga skillnader.

Författarna tolkade inte de sekundära resultaten utifrån statistisk signifikans utan betraktade dem endast som stödjande. Dessutom förlitade sig tolkningen inte på förbättringar inom gruppen, vilket vi ibland ser när det inte finns någon skillnad mellan grupperna.

Vid baslinjen stratifierades deltagarna enligt deras ODI-poäng vid baslinjen till en grupp med måttliga och svåra funktionshinder. Alla modeller justerades för ODI-poängen vid baslinjen. Genom att ta hänsyn till ODI-poäng vid baslinjen får man en mer realistisk bedömning av hur varje grupp svarar på behandlingen. Denna justering bidrar till att kompensera för potentiella snedvridningar som orsakas av ojämlika utgångslägen när det gäller funktionsnedsättning och säkerställer att de observerade resultaten beror på interventionen snarare än på redan existerande ojämlikheter mellan deltagarna.

Budskap att ta med sig hem

Uppgifterna visar att sjukgymnaster kanske inte behöver införa särskild neuromuskulär träning för alla patienter med CLBP. Resultaten tyder på att enbart styrketräning vid CLBP är tillräckligt för att åstadkomma betydande förbättringar av funktionsnedsättningen.

Användbara verktyg

• Oswestry Index över funktionsnedsättningar
• Tampaskala för kinesiofobi - 17
• Frågeformulär om smärtans självförmåga
• Internationellt frågeformulär om fysisk aktivitet - kortfattad version

Referens

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromuskulär kontroll och motståndsträning för personer med kronisk ländryggssmärta: En randomiserad kontrollerad studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 maj;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.