Fysioterapi på distans lika effektivt som fysiska konsultationer?

Inledning

Under Covid-tiden tvingades många vårdgivare att ge konsultationer på distans, däribland fysioterapeuter. Därför har effektiviteten och tillämpligheten av att göra detta ofta undersökts sedan dess. Det finns evidens, särskilt för artros och ryggsmärta, men inte lika mycket för muskuloskeletala skador. Därför borde den aktuella studien undersöka om fysioterapi på distans eller vanlig fysioterapi ansikte mot ansikte var lika bra eller möjligen bättre än den senare.

Metoder

Denna randomiserade kontrollerade studie genomfördes på fem sjukhus i Australien. Patienterna kunde delta om de stod på väntelistan för öppenvård och hade något muskuloskeletalt tillstånd eller skada. Syftet var att jämföra vanlig fysioterapi ansikte mot ansikte med fysioterapi på distans för att avgöra om vård på distans kan vara lika bra eller bättre än vanlig vård.

Personerna i gruppen som fick sedvanlig fysioterapi behandlades på en öppenvårdsavdelning. Den behandlande fysioterapeuten kunde välja ut övningar för ett hemträningsprogram om det ansågs nödvändigt. Innehållet, antalet och längden på fysioterapisessionerna var individuellt och bestämdes av den behandlande fysioterapeuten.

Alla deltagare som ingick i gruppen som fick fysioterapi på distans kallades till ett första personligt möte. Under denna session fastställdes deltagarens viktigaste problem och mål, och detta utgjorde grunden för att leverera fysioterapiprogrammet på distans. Den behandlande sjukgymnasten kunde fritt välja ut övningar för ett hemträningsprogram. Detta anpassades till det material som deltagarna hade hemma. Övningarna valdes ut från en stor databas (physiotherapyexercises.com) och tillhandahölls via en applikation eller skrevs ut på papper. Vägledning gavs om antalet repetitioner av varje övning som skulle utföras. Uppföljningskonsultationer på distans planerades för att ytterligare vägleda och instruera deltagarna att gå vidare med övningarna när så ansågs lämpligt. Vissa deltagare fick redan från början lära sig hur de skulle gå vidare med övningarna.

Gruppen som fick fysioterapi på distans fick ett telefonsamtal 2 och 4 veckor in i programmet. Detta för att repetera övningarna och ge instruktioner om hur man kan gå vidare med övningarna. Dessa samtal var vanligtvis 5-10 minuter långa. Automatiserade sms skickades varje vecka för att uppmuntra deltagarna att fortsätta programmet och för att öka följsamheten.

I slutet av 6-veckorsprogrammet fick båda grupperna veta att de var fria att välja vilken behandling de ville för sin muskuloskeletala skada, men det uppmuntrades eller underlättades inte.

Det primära resultatet var den patientspecifika funktionsskalan (Patient-Specific Functioning Scale ) som erhölls i slutet av interventionsperioden på 6 veckor. En långtidsuppföljning planerades efter 26 veckor, men detta var ett sekundärt resultatmått. Alla mätningar utfördes av en blindad bedömare vid baslinjen och via ett telefonsamtal efter 6 och 26 veckor. Den patientspecifika funktionsskalan beskrivs på vår webbplats. Deltagarna fick välja upp till fem funktionella aktiviteter som var viktiga för dem och som de upplevde svårigheter med att utföra. Varje aktivitet graderas från 0 (oförmåga att utföra aktiviteten) till 10 (förmåga att utföra aktiviteten på samma nivå som före skadan).

Resultat

Totalt 210 deltagare ingick i studien och 104 deltagare slumpades till sjukgymnastikprogrammet på distans. De återstående 106 fick sedvanlig fysioterapi på plats. Sextiofem procent av deltagarna var kvinnor och medianåldern var 53 år. Mer än 80% av deltagarna led av sin skada i mer än 12 veckor.

Fysioterapi på distans — Från: Withers et al, J Physiother. (2024)

De vanligaste skadorna var knä, axlar och rygg, som vardera stod för cirka 20-30% av alla skador. De diagnoser som oftast kom fram var

Rygg- eller bensmärta (efter operation eller inte),
Osteoartrit,
Frakturer,
Frusen axel, kapulit, impingement eller muskelbristningar
ACL- eller meniskskada (med eller utan reparation), patellofemoral smärta eller knäsmärta, hamstringsskador
Smärta i nacken
Smärta, seninflammation eller stukning i fotleden

Skillnaden mellan grupperna för Patient-Specific Functioning Scale vid 6 veckor var 2,7 poäng (95% KI -3,5 till 8,8). Detta innebär att ingen statistiskt signifikant skillnad observerades mellan de båda grupperna och att fysioterapi på distans kan vara lika bra som vanlig fysioterapibehandling ansikte mot ansikte.

Frågor och funderingar

Avsaknaden av en skillnad mellan grupperna fick författarna att dra slutsatsen att fysioterapi på distans är lika bra som traditionell fysioterapi som utförs ansikte mot ansikte. Men är det verkligen så? Jag skulle inte säga det eftersom de genomsnittliga poängen på den patientspecifika funktionsskalan bara var cirka 50% för båda grupperna, både under den 6:e och 26:e veckan. Skulle du kalla det en framgång när din patient bara har förbättrat sig till hälften av sina mål?

Efter 6 veckor kan man fortfarande kalla det en relevant förbättring, men det faktum att poängen stabiliserades därefter är enligt min mening inte att betrakta som förbättringar. En viktig sidobemärkning till detta förklaras av det faktum att fysioterapin på distans och den vanliga behandlingen upphörde efter 6 veckor.

Deltagarna uppmuntrades eller underlättades inte direkt att ägna sig åt fysioterapi, men de var fria att göra det, oavsett vilken metod de använde. Även om de var fria att göra vad de ansåg nödvändigt för sin skada, kan det vara möjligt att vissa slutade göra sina övningar, medan andra fortsatte. Vissa personer som fick fysioterapi på distans kan ha gått vidare till fysioterapi ansikte mot ansikte, andra kan ha bytt till fysioterapi på distans, etcetera. Detta ger en hel del heterogenitet i utfallet efter 26 veckor (även om det primära utfallet fastställdes till 6 veckor).
Det är också viktigt att tänka på att det tyvärr inte registrerades vad deltagarna gjorde efter att ha avslutat försöket. Syftet var att se skillnaden mellan att ge fysioterapi på distans och vanlig vård under 6 veckor, och ingen skillnad observerades, vilket tyder på att båda alternativen är effektiva. När man tittar på tabell 4 ser man dock att deltagarna i båda grupperna endast uppnådde 50% av den maximala poängen för den patientspecifika funktionsskalan. Detta innebär att de inte hade återhämtat sig helt.
Det är rimligt att tro att de skulle fortsätta att få fysioterapeutisk vård. Eftersom detta inte utvärderades kan det dock inte antas att båda åtgärderna är effektiva för att behandla dessa muskuloskeletala tillstånd. Vi kan bara dra slutsatsen att det inte finns några skillnader i resultat mellan fysioterapi på distans och vanlig fysioterapi som utförs ansikte mot ansikte.
Med tanke på det breda spektrum av möjliga hälsotillstånd som ingick kan naturligtvis slutpunkterna efter 6 och 26 veckor ha bidragit till detta, eftersom vi vet att t.ex. en korsbandsskada eller en frusen axel tar mycket längre tid att återhämta sig från än en fotledsstukning. De breda inklusionskriterierna (alla muskuloskeletala skador/tillstånd) kan ha lett till en mycket heterogen population, vilket i sin tur kan ha förvirrat de blygsamma förbättringarna.

Ta hänsyn till det sammanhang i vilket den aktuella studien genomfördes för att tolka resultatens tillämplighet på din praktik. Personer som bor i Australien kan ha långa restider till en vårdinrättning. Vissa patienter bor på landsbygden, medan andra kan ha bättre tillgång till vård när de bor i städerna. Långa väntelistor för att få vård har rapporterats. Detta kan bero på flera orsaker, bland annat den ökade förekomsten av hälsoproblem och ökad medvetenhet om de fördelar som fysioterapi kan ge, men kan också bero på de kostnadsfria konsultationer som erbjuds på statligt finansierade sjukhus. Nackdelen med dessa subventionerade sjukgymnastikbesök är de långa väntelistorna. Vi vet att många akuta problem har ett gynnsamt förlopp och är självbegränsande, men i närvaro av negativa prognostiska faktorer som till exempel undvikande av rädsla, ångest eller dåliga copingstrategier kan vissa av dessa akuta problem utvecklas till kroniska. Det kan vara nödvändigt att tillhandahålla fysioterapi på distans för att förhindra denna långa väntetid.

Vad kan vi dra för lärdomar av den här studien, även om vi inte direkt kan jämföra vårdmetoder i olika länder med unika sjukvårdssystem? Du kan åtminstone ge din patient möjlighet att vara så självständig som möjligt. Din 30-minuters konsultation bör leda dem till att delta i många fler 30-minuters (eller längre) hemträningspass. När du kan hitta ett sätt som fungerar för din patient att öka sin delaktighet och självförmåga har du nyckeln till att undvika att göra dem beroende av dig och ändå få dem att göra stora framsteg. Uppföljningskonsultationer på distans kan vara ett användbart komplement. Kanske behöver du inte en halvtimme, och därmed kan du kanske frigöra lite utrymme i din kalender för andra som behöver ses i verkliga livet. Kanske kan vår blogg hjälpa dig på traven.

Är vi redo att leverera fysioterapi på distans än? Den dåliga följsamheten i denna studie, där endast 6 veckors behandling undersöktes, kan tyda på att det möjligen är för tidigt. Men även här kan detta vara mycket befolkningsberoende.

Prata nördigt med mig

I den här studien valdes ett pragmatiskt tillvägagångssätt för att tillhandahålla fysioterapi på distans eftersom det inte fanns några standardiserade övningar eller schemalagda möten. Detta valdes eftersom författarna strävade efter att efterlikna klinisk praxis så nära som möjligt. Jag tenderar att använda mig mer av den här typen av studier för att informera min praktik eftersom de är lättare att översätta. Å andra sidan är jag också angelägen om att lära mig mer om hur och när, så jag blev lite besviken över att se att inga övningsbeskrivningar gavs eller sammanfattades.

En begränsning i denna studie kan vara risken för att det uppstår en "acquiescence bias". Acquiescence bias är en typ av bias som innebär att respondenterna tenderar att säga det de tror att undersökaren helst vill höra, eftersom det ligger i människans natur att vara tillmötesgående. Detta är möjligt eftersom utvärderaren, trots att han var blindad, satt bredvid deltagaren för att hjälpa denne att fylla i frågeformulären på en dator. Å andra sidan undvek man på detta sätt bortfallsbias, där deltagarna i undersökningen vägrar eller inte kan svara på en enskild fråga eller på hela undersökningen.

Deltagarna var inte blindade, men de hölls ovetande om det verkliga syftet med studien. De fick inte veta vilken behandling som var "gold standard", utan i stället fick de bara veta att två olika sätt att ge fysioterapi jämfördes.

Budskap att ta med sig hem

Fysioterapi på distans eller vanlig personlig vård resulterade inte i några skillnader i patientspecifika funktionella resultat för olika muskuloskeletala tillstånd. Vård på distans är möjligt och genomförbart för fysioterapibehandling. Eftersom förbättringarna i patientspecifik funktion fortfarande är ganska blygsamma är det rimligt att ytterligare undersöka nyttan av att tillhandahålla fysioterapi på distans i ett mer specifikt urval i motsats till den breda definitionen av muskuloskeletala tillstånd som ingår i den aktuella studien.