Inledning

Det är viktigt att känna till tillförlitligheten hos det vanligt förekommande SLR-testet (Straight Leg Raise) för att upptäcka radikulär smärta, så att det kan användas konsekvent i klinisk praxis. Tidigare systematiska utvärderingar har visat att SLR ger dåliga resultat vid diagnostisering av ländryggsradikulär smärta. Ett ofta förbisett problem med SLR är att den kan ge ett "positivt" resultat på grund av irritation av icke-neurala vävnader. Detta kan vara en del av förklaringen till att SLR ofta har ett dåligt diagnostiskt värde, vilket framgår av systematiska översikter. Därför föreslås strukturella differentieringsmanövrer för att skilja verklig nervvävnadsirritation från känslighet i icke-nervvävnad. Författarna ville uppdatera den tidigare systematiska översikten och inkluderade därmed tillförlitligheten hos SLR med strukturell differentiering.

Metoder

En systematisk översikt med metaanalys genomfördes och omfattade personer äldre än 16 år som hade ländryggsrelaterad bensmärta. Deltagare från alla kliniska miljöer kunde inkluderas. Resultaten av granskningen delades upp i patienter med ländryggsrelaterade bensmärtor och "blandade" patientgrupper. Granskningen följde de rekommenderade PRISMA-riktlinjerna och protokollet registrerades prospektivt.

Tolkningen av tillförlitlighetskoefficienterna för att tolka SLR:s tillförlitlighet var som följer:

• 0,81 till 1,00 = betydande; 
• 0,61 till 0,80 = måttlig; 
• 0,41 till 0,60 = rimligt; 
• 0,11 till 0,40 = liten; och 
• 0,00 till 0,10 = praktiskt taget ingen

Resultat

Metaanalysen visade måttlig tillförlitlighet mellan bedömare hos patienter med ländryggsrelaterad bensmärta och betydande tillförlitlighet hos ett blandat urval av patienter när SLR utfördes med strukturell differentiering. (fig. 3a & 3b)

I ett blandat urval var interbedömarreliabiliteten god när SLR framkallade symtom som uppstod när testet utfördes utan strukturell differentiering. (fig. 4b).

Provocerad smärta under knäet visade god interbedömarreliabilitet när SLR utfördes utan strukturell differentiering i ett blandat urval. (Bild 5)

När SLR utan strukturell differentiering framkallade smärta i nedre delen av ryggen och/eller nedre extremiteterna var interbedömarreliabiliteten god i ett blandat urval (fig. 6b).

GRADE ger en uppfattning om säkerheten i bevisen och visade att en positiv SLR med strukturell differentiering hade en måttlig säkerhet i både urvalet för ländryggsrelaterad bensmärta och blandade urval. Andra slutsatser som drogs från metaanalyserna byggde på bevis med mycket låg säkerhet.

Lite mindre prat om slutsatserna: vad betyder de i praktiken? Strukturell differentiering för att skilja på om symtomen verkligen kan hänföras till irritation av nervrötter ökar tillförlitligheten mellan olika undersökare jämfört med när den utförs utan differentiering. SLR med differentiering uppnådde måttlig till betydande tillförlitlighet, vilket framgår av Kappa-värdena, och kan därför användas omväxlande av olika examinatorer. När ingen sådan differentieringsmanöver utförs sjunker SLR:s tillförlitlighet. För det korsade SLR var det inte möjligt att göra någon metaanalys, så här är bevisen fortfarande ofullständiga. Detsamma gällde när man undersökte tillförlitligheten för smärtdebut under en viss ROM (t.ex. under 75° höftflexion).

Frågor och funderingar

I studien ingick deltagare "som presenterade sig med ryggrelaterad smärta i benen". Det är dock oklart hur de definierade sambandet mellan bensmärtan och ländryggen.

Deltagare från alla kliniska miljöer kunde inkluderas. När man tittade på de miljöer där de inkluderade studierna ägde rum blev det tydligt att en betydande andel av de studerade patienterna befann sig på sjukhus/specialiserade kliniker eller remitterades av sin allmänläkare (och alltså inte bara sågs inom primärvården). Detta kan begränsa generaliserbarheten till patienter som behandlas inom primärvården eller där direkt tillgång till fysioterapi är möjlig. Författarna skriver vidare att "hos deltagare med ländryggsrelaterad bensmärta begränsades tillämpligheten av tillförlitlighetsdata för att identifiera en positiv SLR eller korsad SLR av att de flesta deltagare hade svåra symtom som krävde sjukhusvistelse eller sängvila. Det verkar alltså som om den systematiska översikten omfattade patienter med en mer allvarlig profil, vilket kan överskatta den kliniska nyttan av resultaten. Låt oss säga att en flammande eld är lättare att upptäcka än en pyrande. Patienter med många symtom är lättare att diagnostisera än de som har mindre tydliga symtom.

Prata nördigt med mig

Granskningen registrerades prospektivt på PROSPERO och GRADE-ramverket användes för att bedöma tilltron till bevisen. Andra bra metodologiska aspekter var användningen av olika forskare för att oberoende av varandra söka efter fullständiga texter, extrahera data och bedöma risken för bias. Referenslistor har sökts igenom, men tyvärr inte grå litteratur. Femton studier ingick, men metaanalyserna innehöll vanligtvis 2 men högst 4 studier per metaanalys med ett totalt sett begränsat antal deltagare, vilket kan vara en begränsning.

Med hjälp av GRADE kunde bevisen nedgraderas på grund av risken för snedvridning, inkonsekvens, indirekthet eller otydlighet. På grund av risken för systematiska fel och på grund av indirekthet nedgraderades bevisen för SLR med strukturell differentiering från hög till måttlig tillförlitlighet i urval med låg ryggrelaterad bensmärta respektive blandade urval.

I den här översikten har vi endast diskuterat de resultat som framkommit i metaanalyser. Detta beror på att de inkluderade studierna hade vissa metodologiska problem (t.ex. rapporterade de inte om blindning av bedömarna). Detta innebär också att de resultat som lyfts fram här visar de mest robusta slutsatserna i den systematiska översikten.

Budskap att ta med sig hem

Strukturella differentieringsmanövrar, som nackflexion, fotledsdorsalflexion eller höftadduktion, som läggs till SLR visar måttlig till betydande interbedömarreliabilitet hos patienter med ländryggsrelaterad bensmärta och i blandade urval av deltagare. Om SLR utförs utan strukturell differentiering visar metaanalyserna att tillförlitligheten endast är rimlig. För att öka tillförlitligheten är det därför bättre att lägga till en strukturell differentiering till din klassiska SLR. Ingen metaanalys var möjlig för den korsade SLR eller för SLR-provocerad smärta under en viss ROM-tröskel, och bevisen är därför fortfarande ofullständiga. Om du vill läsa mer om dessa strukturella differentieringsmanövrar publicerade vi nyligen en annan forskningsöversikt som diskuterar tillförlitligheten när man lägger till intern rotation i höften eller dorsalflexion i fotleden som differentieringar till SLR. Du kan läsa den på följande länk: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Referens

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Tillförlitligheten hos testet med rak benlyftning vid misstänkt ländryggssmärta: En systematisk genomgång med metaanalys. Muskuloskeletal vetenskap och praxis, 59, 102529.