Inledning

Den fysiska undersökningen är en av byggstenarna i den diagnostiska processen hos patienter med akuta axelskador. Det är mycket viktigt att använda tester med goda diagnostiska egenskaper, och tillförlitligheten är en viktig aspekt vid bedömningen av ett tests diagnostiska värde. I denna studie undersöktes därför tillförlitligheten hos 13 vanliga axeltester som används för att upptäcka akuta rupturer i rotatorkuffen hos patienter med akuta mjukdelsskador i axeln.

Metoder

Som en del av en studie av diagnostisk noggrannhet användes i denna studie en undergrupp av patienter för att undersöka tillförlitligheten hos 13 vanliga axeltester (se figuren nedan). Patienterna rekryterades från en kombinerad akutmottagning för primär- och sekundärvård. När patienter efter en akut axelskada uppvisade en smärtintensitet på 4 eller mer i vila eller under aktivitet, med minskat aktivt rörelseomfång i abduktion eller med minskat aktivt rörelseomfång i extern rotation, remitterades de för uppföljande mätningar.

Resultat

Så vilka av de 13 vanliga axeltesterna visade sig vara användbara? Fyrtioåtta deltagare ingick i studien efter i genomsnitt 12 dagar efter axelskadan. Betydande till utmärkt interbedömaröverensstämmelse konstaterades för abduktionsstyrketestet, medan styrketestet för extern rotation visade måttlig till utmärkt överensstämmelse och dålig till betydande överensstämmelse när det utfördes konventionellt respektive med lillfingertestet.

Oförmåga att abducera mer än 90° visade betydande till utmärkt överensstämmelse, minskning av det externa rörelseomfånget med 20° eller mer visade måttlig till utmärkt överensstämmelse. Abduktionsrörelseomfånget som bedömdes kontinuerligt visade god till utmärkt tillförlitlighet medan det externa rörelseomfånget hade måttlig till utmärkt tillförlitlighet.

Frågor och funderingar

Nästan perfekt överensstämmelse observerades vid utvärderingen av oförmågan att abducera mer än 90° och betydande överensstämmelse vid registreringen av en förlust av extern rotation ≥20° jämfört med den oskadade sidan. Eftersom dessa iakttagelser utgjorde en del av kraven för att få ingå i studien förefaller det dock logiskt att dessa observationer bedömdes lika av båda granskarna.

Mätningarna utfördes av icke axelspecialiserade undersökare, vilket är mycket intressant eftersom dessa tillförlitlighetsundersökningar ofta utförs på högspecialiserade kliniker där så kallade "axelexperter" utför testerna. Därför kan vi anta att testerna, som de beskrivs ovan, kan vara värdefulla att använda i klinisk praxis av terapeuter med varierande erfarenhetsnivåer. Dessutom bedömdes rörelseomfånget och styrkemätningarna i denna studie kliniskt utan användning av specialutrustning, vilket kan vara intressant eftersom inte alla fysioterapimottagningar har tillgång till goniometrar eller dynamometrar.

Slutsatsen av studien äratt "resultaten av den här studien visar vilka fysiska undersökningstest som kan vara effektiva för att upptäcka akuta rotatorkuffbristningar hos patienter under den akuta fasen av axelskador i första linjen ". Men med tanke på att endast en minoritet av dessa patienter (27%) hade en bristning i rotatorkuffen OCH med tanke på att denna studie inte undersökte de diagnostiska egenskaperna hos dessa axeltester, är detta påstående inte korrekt. Eftersom denna studie endast undersökte interbedömarreliabiliteten vet vi bara att dessa tester är tillförlitliga och därmed repeterbara och ger konsekventa resultat när de utförs av olika granskare. Vi vet inte utifrån dessa resultat i vilken utsträckning dessa axeltester är effektiva för att förutsäga/diagnostisera en akut ruptur av rotatorkuffen. För detta krävs en studie av den diagnostiska noggrannheten.

Prata nördigt med mig

En begränsning i denna studie är det faktum att ingen beräkning av urvalsstorleken gjordes. Författarna baserade snarare sin nödvändiga urvalsstorlek på andra tillförlitlighetsstudier av axlar med olika patologier.

Generellt sett visade tester som undersökte smärta lägre tillförlitlighet än tester som bedömde rörelseomfång och styrka. Därför kan vi rekommendera att man förlitar sig på bedömningar av rörelse och styrka, snarare än på smärtmätningar. Därför kan t.ex. Hawkins-testet ha ett lägre värde eftersom det har en lägre tillförlitlighet än t.ex. det aktiva abduktionsrörelseomfångstestet.

Konfidensintervallen var ibland breda, och därför har vi tolkat både den nedre och den övre gränsen för att noggrant beskriva överensstämmelsen. En möjlig orsak till de breda intervallen är att en träningseffekt kan ha påverkat resultaten, till exempel: om en patient upplevde smärta under det första testet kan de ha varit mer tveksamma under det andra, och å andra sidan kan patienter som inte upplevde mycket smärta ha tänjt sin gräns ytterligare under det andra testet.

När vi tittar på Bland-Altman-diagrammen kan vi se att poängen för det kontinuerligt uppmätta aktiva abduktionsrörelseomfånget och det aktiva externa rörelseomfånget inte visar någon systemisk bias. Med hjälp av standardmätfelet som visas i tabell 3 kan vi beräkna den minsta detekterbara förändringen till 42° och 25° för aktivt rörelseomfång för abduktion respektive extern rotation, vilket är relativt högt med tanke på det normala aktiva rörelseomfånget.

Budskap att ta med sig hem

Oförmåga att aktivt abducera axeln över 90° och en förlust av 20° eller mer i extern rotation är tillförlitliga mått. Utvärdering av oförmåga att abducera mer än 90° visade högre tillförlitlighet än en förlust av extern rotation på 20° eller mer jämfört med den oskadade sidan. På samma sätt var abduktionsstyrkan mer tillförlitlig än styrkan i extern rotation. Det totala aktiva rörelseomfånget för abduktion visade högre tillförlitlighet än det totala aktiva rörelseomfånget för extern rotation. I denna studie undersöktes dock inte den diagnostiska precisionen hos dessa tester för att upptäcka akuta rotatorkuffbristningar. Baserat enbart på dessa resultat kan vi därför inte dra några slutsatser om dess användbarhet för diagnostiska ändamål. 

"Huvudresultatet av den här studien är att klinisk bedömning av aktivt abduktions- och externrotationsomfång (uttryckt som oförmåga att abducera >90° och externrotation minskad med ≥20° jämfört med oskadad sida) och abduktions- och externrotationsstyrka gav bäst tillförlitlighet bland de inkluderade testerna hos patienter i den akuta fasen av axelskada."

Referens

Schmidt, M., Enger, M., Pripp, A. H., Nordsletten, L., Moosmayer, S., Melhuus, K., & Brox, J. I. (2021). Interbedömarreliabilitet för fysiska undersökningar i den akuta fasen av axelskador. BMC muskuloskeletala sjukdomar, 22, 1-9.