Hjärtrehabilitering vid akut kranskärlssjukdom

Inledning

Hjärtrehabilitering för att förbättra funktionsförmågan är avgörande för att positivt påverka den kliniska utvecklingen av akut kranskärlssyndrom, som är relaterat till plötsligt, minskat blodflöde till hjärtat. Med 17,9 miljoner registrerade fall av akut koronart syndrom under 2019 är det en av världens största dödsorsaker. Världshälsoorganisationen (WHO) har förespråkat multifaktoriella insatser. Att kombinera aerob träning för att förbättra kardiovaskulära och kardiopulmonella resultat med styrketräning för att förbättra styrkan har varit den rekommenderade metoden. På senare tid har neuromuskulär träning, som omfattar idrottsspecifik och grundläggande träning, inklusive styrketräning, balans, bålstyrka, dynamisk stabilitet, smidighet och plyometri, visat positiva effekter på hjärt-lungfunktionen hos en stor grupp människor, inklusive idrottare, ungdomar och vuxna med kroniska sjukdomar. Denna träningsmetod har dock inte utvärderats hos patienter med hjärt-kärlsjukdom som har symtom på akut koronarsyndrom. I denna studie undersöktes därför neuromuskulär träning som en del av hjärtrehabiliteringen vid akut kranskärlssyndrom

Metoder

För att undersöka vilken typ av hjärtrehabilitering som är bäst vid akut kranskärlssjukdom jämfördes neuromuskulär träning och klassisk styrketräning. I denna studie genomfördes en randomiserad, dubbelblind, parallell klinisk prövning på en universitetsklinik i Spanien.

De patienter som kunde komma i fråga var diagnostiserade med akut koronart syndrom, mellan 18 och 80 år och hade måttlig eller låg hjärtrisk, baserat på kardiopulmonell ansträngningstestning (CPET)

Patienter med diagnosen ACS rekryterades och uppfyllde inklusionskriterierna att vara mellan 18-80 år gamla, med måttlig eller låg hjärtrisk, baserat på kardiopulmonellt arbetsprov (CPET) och riktlinjerna från American Heart Association.

Deltagarna fördelades slumpmässigt till en av två grupper: interventionsgruppen som utförde neuromuskulär träning eller kontrollgruppen som fick klassisk styrketräning. Personerna i båda grupperna deltog i 20 sessioner (två gånger per vecka) av ett 60-minuters träningsprogram baserat på FITT-VP-modellen (Frequency, Intensity, Time, Type, Volume, Progression) från American College of Sports Medicine (ACSM). Sessionerna följde följande struktur:

Uppvärmning: 10 minuter
Uthållighetsträning: 20 minuter, antingen på ett löpband eller på en cykelergometer. Kontinuerlig träning eller intervallträning utfördes, baserat på varje deltagares riskprofil
Motståndsträning: 20 minuter
- Neuromuskulär träningsgrupp: Övningar som syftar till att förbättra bålstabilisering, rörelsemönster, överarmens separation från bålen samt dynamisk kontroll av höft- och knärörelser.
- Klassisk styrketräningsgrupp: Allmän styrketräning inriktad på de stora muskelgrupperna, med progression från övningar med öppen kedja till övningar med sluten kedja.
Nedkylning och stretching: 10 minuter Patienternas hjärtfrekvens och syremättnad övervakades kontinuerligt under hela träningspasset. Blodtrycket mättes i början av träningspasset, efter uthållighetsträningen och efter motståndsträningen. På samma sätt bedömdes den upplevda ansträngningen med hjälp av Borg-skalan i början av passet och efter varje träningsfas.

Det primära effekt måttet var Incremental Shuttle Walking Test (ISWT). Detta är ett test som används för att mäta funktionell kapacitet och förutsäga VO2 max. Sekundära utfallsmått var Chester Step Test (CST), 30-Second Chair Stand Test (30CST) och styrka i höftböjarna med hjälp av dynamometri. Bedömningar gjordes vid baslinjen, omedelbart efter interventionen och vid 6-månadersuppföljningen.

Resultat

30 deltagare ingick och fördelades lika mellan neuromuskulär och klassisk styrketräning. Deltagarnas medelålder var cirka 55 år. Kroppsmasseindex var 31 och 28 i grupperna för neuromuskulär respektive klassisk styrketräning. De hade en normal genomsnittlig syremättnad vid baslinjen på 97%.

Rehabilitering vid akut kranskärlssjukdom — Från: Valtueña-Gimeno et al, Sjukgymnastik (2024)

Resultaten tyder på att gruppen med neuromuskulär träning förbättrades mer än gruppen med klassisk styrketräning när det gäller det primära resultatet. En skillnad på 155 m till förmån för den neuromuskulära gruppen konstaterades i slutet av programmet (10 veckor). Sex månader efter försökets slut var denna skillnad 214 meter, även detta till fördel för deltagarna som följde det neuromuskulära träningsprogrammet.

De sekundära resultaten gav delvis stöd för resultaten av den primära analysen. Resultaten för CST och höftböjarens styrka förbättrades signifikant i gruppen som fick neuromuskulär träning. 30-sekunders stolsståtestet visade inte på några signifikanta skillnader mellan grupperna.

Frågor och funderingar

Finns det ett överlägset träningsläge för rehabilitering vid akut koronarsyndrom, baserat på resultaten av denna preliminära RCT?

När det gäller det primära resultatet funktionell kapacitet, mätt med ISWT, gav den neuromuskulära träningen bäst resultat. Enligt Houchen-Wolloff et al. (2015) är den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för ISWT 70 meter. Detta MCID fastställdes i en population som genomgick hjärtrehabilitering. Detta konstaterades hos de patienter som efter programmet bedömde sin träningstolerans som "något bättre". Helst skulle vi vilja nå en nivå där människor mår "bättre" i stället för "lite bättre". I samma studie uppnådde personer som var bättre en ökning på cirka 85 meter. Med en skillnad mellan grupperna på 155 och 214 i slutet av interventionen respektive 6 månader senare verkar resultaten av den aktuella RCT:n efter att ha följt det neuromuskulära programmet lovande.

Vid baslinjen skilde sig grupperna åt när det gällde ISWT-poäng. Den neuromuskulära gruppen hade en bättre ISWT-poäng jämfört med gruppen som använde klassisk styrketräning. Författarna pekar på förväntningen att lägre poäng skulle ge mer utrymme för förbättringar i den klassiska gruppen, men det hände inte i deras studie. Genom att ta upp detta vill de lyfta fram effekten av den neuromuskulära träningen. Jag ser det tvärtom. Personerna i interventionsgruppen hade bättre funktionsförmåga vid baslinjen jämfört med kontrollgruppen. Det innebär att de förmodligen hade bättre förutsättningar att förbättra sin funktionsförmåga ännu mer eftersom de hade en bättre grund att utgå ifrån. Skillnaden vid baslinjen var cirka 100 meter. Detta är redan mer än de föreslagna 70-85 meter MCID. Enligt min mening hade deltagarna i den neuromuskulära träningsgruppen därmed bättre förutsättningar att öka sin funktionella kapacitet ännu mer. En välbalanserad RCT bör bekräfta om verkliga meningsfulla skillnader mellan grupperna till förmån för den neuromuskulära träningsgruppen kan uppnås.

Prata nördigt med mig

Patienterna rekryterades på ett privatsjukhus inom tertiärvården. Du bör ta hänsyn till detta när du extrapolerar dessa resultat till din praktik. Endast ett fåtal deltagare ingick, vilket kan vara en begränsning, men är förståeligt med tanke på att detta är en preliminär studie. Slutsatserna bör nu bekräftas i en större studie.

Prövningen gav dock viktiga skillnader, konfidensintervallen för det primära resultatet var breda och efter 10 veckor var konfidensintervallet helt enkelt inte signifikant eftersom det korsade noll. Ett brett konfidensintervall innebär att vissa personer bara har förbättrats lite, medan andra har förbättrats mycket. Vissa kanske därför inte har upplevt några meningsfulla förändringar. Vid 6 månader efter försöket var konfidensintervallet signifikant och den nedre gränsen närmade sig MCID. Detta tyder ändå på att vissa personer inte uppnådde MCID på 70-85 meter. För att vara en preliminär studie med endast 30 deltagare verkar resultaten lovande. Tillvägagångssättet med neuromuskulär träning bör nu analyseras i ytterligare, större studier innan hårda slutsatser dras. Helst bör en analys av svarsfrekvensen genomföras för att förstå vem som sannolikt kommer att förbättras efter ett neuromuskulärt träningsprogram för rehabilitering vid akut koronarsyndrom.

Budskap att ta med sig hem

I denna preliminära RCT jämfördes klassisk styrketräning med neuromuskulär träning för rehabilitering av funktionell kapacitet vid akut koronarsyndrom. Resultaten tyder på att mer nytta uppnås hos personer som följer det neuromuskulära träningsprogrammet. Resultaten bör nu bekräftas i större RCT-studier. Den aktuella studien ger oss en intressant vägledning för hur man kan utforma träningsprogram för rehabilitering vid akut kranskärlssyndrom.