Inledning

Lindrig traumatisk hjärnskada uppstår på grund av en direkt eller indirekt påverkan på huvudet, vilket leder till problem med hjärnans funktion. De flesta patienter återhämtar sig inom 14 dagar, men vissa får långvariga symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Bland dessa förestående symtom är yrsel, svindel och balansstörningar ofta rapporterade symtom. Vestibulära nedsättningar erkänns som grundorsak, eftersom huvudtrauma kan ha lett till axonal skada (t.ex. axonal skada, hjärnkontusioner, nekros), vilket resulterar i strukturella förändringar av innerörat, vestibulokochleära nerven, vestibulospinala kanalen och centrala vestibulära kanalen. 

Vestibulär rehabiliteringsterapi (VRT) är en central metod för behandling av vestibulära symtom och framstår som en särskilt relevant metod med tanke på lindrig traumatisk hjärnskada. VRT verkar genom 3 olika mekanismer: anpassning, substitution och tillvänjning. 

Effekten av VRT har undersökts i stor utsträckning, men den här systematiska översikten ger en aktuell översikt över evidensläget. Inkluderar högkvalitativ forskning för att grunda rehabilitering för lindrig traumatisk hjärnskada strategier för hantering av vestibulära symtom

Metoder

För denna systematiska litteraturöversikt med metaanalyser undersöktes systematiskt tillgänglig litteratur om RCT. Kontrollerade prövningar och kohortstudier inkluderades. Olika former av VRT inkluderades (hemmabaserad, gruppsessioner...). 

Det primära resultatet var svårighetsgraden av vestibulära symtom, som bedömdes med hjälp av flera validerade verktyg: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) och Balance Error Scoring System (BESS).

DHI är ett frågeformulär med 25 frågor som utvärderar den självupplevda effekten av yrsel på fysiska, känslomässiga och funktionella områden, med poäng från 0 (inget handikapp) till 100 (svårt handikapp).

VOMS bedömer vestibulära och okulära motoriska funktionsnedsättningar genom symtomprovokation under specifika uppgifter, inklusive smooth pursuit, horisontella och vertikala sackader, konvergens, horisontell vestibulo-okulär reflex (VOR) och visuell rörelsekänslighet (VMS).

PCSS är en subjektiv symtomskala där patienterna graderar svårighetsgraden av 22 hjärnskakningsrelaterade symtom från 0 till 6, vilket resulterar i en maxpoäng på 132.

BESS utvärderar postural stabilitet genom att räkna balansfel under olika statiska ställningstaganden som utförs på fasta ytor och skumgummiytor. Varje ställning tillåter upp till 10 fel, med maximalt 30 fel per yta. En modifierad version (mBESS) bedömer balansen endast på ett fast underlag.

Det sekundära resultatet var antalet personer som kunde återgå till normal funktion.

Extrahering av data och bedömning av risk för bias

Data som extraherades från artiklar i fulltext inkluderade studiedesign, deltagarnas baslinjeegenskaper, typ och frekvens av vestibulär rehabilitering för lindrig traumatisk hjärnskadauppföljningsperiod och rapporterade resultat. Datautvinning och bedömning av risk för partiskhet genomfördes oberoende av två granskare med hjälp av ett standardiserat formulär för datainsamling.

Risken för systematiska fel i randomiserade kontrollerade studier bedömdes med hjälp av Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2)-verktyget, medan icke-randomiserade kliniska studier och kohortstudier utvärderades med ROBINS-I-verktyget.

Statistiska analyser 

En modell med slumpmässiga effekter användes för att kombinera resultaten från olika studier. För kontinuerliga resultat beräknades den standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD) med ett 95% konfidensintervall (KI), medan riskkvoter (RR) med ett 95% KI användes för kategoriska resultat. Resultaten ansågs vara statistiskt signifikanta när p-värdet var under 0,05.

Den statistiska heterogeniteten mellan studierna bedömdes med hjälp av I²-statistiken och χ²-testet, där I²-värden över 50 % indikerade betydande heterogenitet. När fler än två studier ingick för ett utfall gjordes en känslighetsanalys för att undersöka hur studiekvaliteten påverkade resultaten.

Separata metaanalyser genomfördes för varje utfall och subgruppsanalyser utfördes för de fem områdena i VOMS-utvärderingen. Eftersom endast ett fåtal studier fanns tillgängliga kunde publikationsbias inte utvärderas med hjälp av en funnel plot.

Säkerheten i bevisningen 

Kvaliteten på bevisen bedömdes med hjälp av GRADE-kriterierna, med fyra möjliga betyg: hög, måttlig, låg och mycket låg. Kvaliteten på bevisen bedömdes på grundval av följande faktorer: risk för partiskhet, inkonsekvens, indirekthet och oprecision.

Resultat

Sökningen identifierade inledningsvis 515 artiklar, och efter att dubbletter tagits bort granskades 475 artiklar utifrån titel och sammanfattning. 44 artiklar i fulltext bedömdes för behörighet, varav 8 ingick i den kvalitativa syntesen. Av dessa uppfyllde 6 studier kriterierna för metaanalys, medan 2 kohortstudier exkluderades för att undvika heterogenitet. Icke-poolade studier sammanfattades narrativt för att stödja eller kontrastera metaanalysens resultat.  

Sammanlagt 460 deltagare ingick i den kvalitativa analysen, medan 270 deltagare ingick i metaanalysen. Av de åtta studier som ingick i den kvalitativa syntesen var tre inriktade på vuxna, två på ungdomar, en på barnpopulationer, en på både ungdomar och vuxna och en inkluderade deltagare i alla åldersgrupper.

I fem studier tillämpades en individualiserad rehabiliteringsmetod som kombinerade terapeutledda sessioner och hembaserade övningar. Dessa interventioner inkluderade repositionering av kanaliter, tillvänjningsövningar, stabilisering/anpassning av blicken, substitutionsstrategier och balansträning. I tre studier ingick dessutom manuell behandling av hals- och bröstkorg, inklusive mobilisering, manipulation och mjukdelsbehandling.

Interventionernas längd varierade mellan 4 och 8 veckor och endast två studier inkluderade uppföljande utvärderingar, med uppföljningsperioder som varierade mellan 1 och 6 månader efter interventionen.

De 6 studier som ingick i de kvalitativa analyserna ansågs ha bevis på nivå 2 på grund av deras RCT-design. De inkluderade kohortstudierna betraktades som evidensnivå 3. 

Bland de 6 inkluderade RCT-studierna hade 2 studier en hög risk för bias på grund av avsaknad av dold allokering, medan de flesta studier saknade blindning av deltagare och bedömare men ansågs ha låg risk för avvikelser från avsedda interventioner. Endast 1 studie hade en hög risk i område 3 och vissa problem i områdena 2 och 5. Sammantaget bedömdes 2 av 6 RCT-studier ha hög risk.

För de 2 kohortstudierna hade den ena låg risk för systematiska fel på alla områden, medan den andra visade hög risk vid mätning av utfall, vilket ledde till en samlad bedömning av allvarlig risk.

Utfall 

DHI

Effekten av rehabilitering för lindrig traumatisk hjärnskada på DHI-poäng (Dizziness Handicap Inventory) utvärderades i 5 studier (n = 206). En poolad analys av 4 studier visade en liten men signifikant förbättring vid behandlingens slut.

Vid uppföljning efter 4 månader visade 2 studier (110 deltagare) ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Studier som uteslöts från metaanalysen rapporterade signifikanta förbättringar efter behandling, med större fördelar hos barn jämfört med vuxna. 

Screening av vestibulär/okulär motorik

Två RCT-studier (n = 81) utvärderade effekten av vestibulär rehabiliteringsterapi (VRT) på VOMS-poäng, vilket visade en signifikant övergripande förbättring.

Subgruppsanalysen visade signifikanta förbättringar av den horisontella vestibulo-okulära reflexen och den visuella rörelsekänsligheten, medan de andra områdena inte uppvisade några signifikanta förändringar.

Dessutom rapporterade en studie som ingick i den kvalitativa syntesen en minskning av symtomprovokation under horisontella och vertikala sackader. 

Skala för symtom efter hjärnskakning

Fyra studier (n = 214) utvärderade symtom efter hjärnskakning, men en studie uteslöts från den sammanslagna analysen på grund av ett annat frågeformulär. Poolade resultat visade en signifikant förbättring av PCSS-poängen efter vestibulär rehabiliteringsterapi 

Nedsatt balansförmåga: Poängsättningssystem för balansfel.  

Två studier, som inkluderade 97 deltagare, utvärderade balans med hjälp av BESS. En poolad analys visade en större minskning av poängen för VRT-gruppen, men effekten var inte statistiskt signifikant. 

En separat studie rapporterade en signifikant förbättring av balansförmågan efter VRT. 

Återgå till arbetet/idrottsanalyser

Två RCT-studier utvärderade effekten av individanpassade multimodala interventioner, inklusive VRT, på återgång till idrott/arbete. Båda studierna rapporterade att deltagarna i interventionsgruppen återhämtade sig snabbare och var mer benägna att återgå till aktivitet. Metaanalysen visade en riskkvot på 3,15 för medicinskt godkännande efter 8 veckor, med 78,3% av interventionsgruppen godkända jämfört med 37,5% av kontrollgrupperna.

Känslighetsbedömning

Känslighetsanalyser utfördes genom att ta bort studier med hög risk för bias. För DHI blev effekten vid behandlingens slut icke-signifikant. För PCSS förblev den signifikanta förbättringen oförändrad.

Frågor och funderingar

På grund av de varierande skademekanismerna och det stora antalet kliniska symptom hos patienter med lindrig traumatisk hjärnskada (mTBI) kan symptomen skilja sig mycket från individ till individ. Denna variation understryker vikten av en individanpassad, holistisk rehabiliteringsstrategi. I detta sammanhang kan mycket rigida forskningsprotokoll misslyckas med att fånga komplexiteten i patienternas symtom och kan därför begränsa möjligheten att utvärdera den verkliga effektiviteten av vestibulär rehabilitering vid lindrig traumatisk hjärnskada.

Framtida forskning bör syfta till att bättre ta hänsyn till den multidimensionella karaktären hos mTBI-symtom. Detta innefattar identifiering av viktiga symtomfaktorer, utveckling av standardiserade bedömningsverktyg för att fånga dessa dimensioner och förbättring av patientklassificeringen. Sådana metoder skulle kunna bidra till mer riktade och individanpassade rehabiliteringsinsatser.

Avsaknaden av en tydlig effekt av VRT på återgång till idrott eller normal funktion kan också återspegla den begränsade individualiseringen av behandlingsprotokoll som används i vissa studier. Återgång till idrott eller arbete beror på de specifika fysiska och kognitiva kraven i varje individs aktiviteter och kräver vanligtvis en grundlig baslinjebedömning. Standardiserade protokoll som används i forskning kanske inte fullt ut uppfyller dessa mycket individuella krav.

Slutligen tyder tidigare resultat på att den emotionella domänen i Dizziness Handicap Inventory (DHI) tenderar att förbättras mindre än de fysiska och funktionella domänerna efter vestibulär vestibulär rehabilitering för lindrig traumatisk hjärnskada. Denna observation kan tyda på att enbart VRT har en begränsad inverkan på emotionella symtom, vilket ytterligare stödjer behovet av en mer omfattande, multidisciplinär rehabiliteringsstrategi för individer som återhämtar sig från mTBI.

Prata nördigt med mig

I denna granskning ingick endast ett fåtal studier och varje studie hade relativt få deltagare, vilket medför viktiga begränsningar för en metaanalys.

När studierna har små urvalsstorlekar är resultaten mer känsliga för slumpmässig variation. Följden kan bli att en studie visar på en stor behandlingseffekt, medan en annan visar på liten eller ingen effekt, även om den verkliga effekten ligger någonstans däremellan. När dessa små studier kombineras i en metaanalys kan de poolade skattningarna - t.ex. den standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD) eller riskkvoten (RR) - därför bli snedvridna eller överskattade.

I metaanalyser används vanligen I²-statistiken för att mäta heterogenitet eller variabilitet mellan studierna. När antalet inkluderade studier är litet kan dock I² undervärdera den verkliga variationen mellan dem. Detta kan leda till den felaktiga slutsatsen att studierna är konsekventa eller homogena, när de i själva verket kan skilja sig väsentligt åt när det gäller resultat, metodik eller deltagarnas egenskaper.

Dessutom fanns det skillnader i hur utfallen rapporterades i de olika studierna. Vissa studier rapporterade förändringar från baslinjen, medan andra presenterade slutliga medelvärden efter interventionen. Dessa inkonsekvenser i rapporteringen bidrog till skillnader i tolkningen och jämförelsen av resultaten.

Budskap att ta med sig hem

Vestibulär rehabilitering är en värdefull insats efter mild TBI

Vestibulär rehabilitering vid lindrig traumatisk hjärnskada verkar minska yrsel och symtom efter hjärnskakning, med förbättringar observerade i resultat som DHI, VOMS och PCSS. 

Att rikta in sig på det vestibulära systemet kan förbättra specifika funktionsnedsättningar

VRT verkar särskilt effektivt för vestibulo-okulära underskott, inklusive horisontell vestibulo-okulär reflex (VOR) och visuell rörelsekänslighet. Dessa resultat belyser vikten av blickstabilisering, tillvänjning och anpassningsövningar i rehabiliteringen för Mild Traumatisk Hjärnskada program.

Förbättringar av balansen är mindre tydliga

Resultaten tyder på att balansåterhämtning efter mTBI kan vara beroende av flera system (vestibulära, cervikala, visuella och sensomotoriska) och kan kräva bredare rehabiliteringsstrategier.

Multimodal rehabilitering kan hjälpa patienter att återgå till aktivitet snabbare

Program som kombinerar VRT med andra interventioner (t.ex. cervikal manuell terapi eller individualiserad träning) kan hjälpa patienter att återhämta sig snabbare och återgå till idrott eller arbete tidigare, även om nuvarande evidens fortfarande är begränsad och osäker.

Rehabilitering bör vara individanpassad

Symtomen efter mild TBI varierar mycket beroende på skademekanism, påverkade system och patientkarakteristika. Fysioterapeuter bör prioritera personliga rehabiliteringsprogram som integrerar vestibulär, cervikal och funktionell rehabilitering baserat på individuella bedömningsresultat.

Ta hand om patienten utöver vestibulära symtom

Vestibulär rehabilitering tenderar att förbättra fysiska och funktionella symtom, men känslomässiga aspekter (t.ex. ångest eller rädsla i samband med yrsel) kan förbättras mindre. Detta belyser vikten av ett holistiskt, multidisciplinärt angreppssätt som kan innefatta psykologiskt eller kognitivt stöd.

Intresserad av att lära dig mer om vestibulär rehabilitering? Lyssna på detta avsnitt av Physiotutors podcast. 

Referens

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Effekten av vestibulär rehabiliteringsterapi för lindrig traumatisk hjärnskada: En systematisk granskning och metaanalys. J Huvud Trauma Rehabilitering. 2024 mars-april 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.