Inledning

Akuta traumatiska axelluxationer är vanliga. NICE-riktlinjerna visar att både yngre och äldre personer påverkas. Hos yngre individer förekommer det oftast hos män i åldern 16-20 år och hänförs till idrottsskador. I den äldre befolkningen drabbas kvinnor oftare i 60- och 70-årsåldern, och här är förekomsten mer relaterad till fall. Rehabiliteringen vid främre axeldislokation är oftast icke-operativ. Det innebär att armen hålls i en slynga i upp till två veckor och därefter kan det krävas en intensiv rehabiliteringsperiod på upp till sex månader. Författarna anger att denna studie var nödvändig eftersom det inte finns många studier som jämför rehabiliteringsvägar efter användning av sling. För att fastställa effektiviteten av sjukgymnastisk rehabilitering för en akut traumatisk främre axelluxation efter användning av en slynga jämfördes den med en rådgivningssession.

Metoder

Studien genomfördes inom ramen för ARTISAN-studien på 41 NHS-kliniker i Storbritannien. Deltagarna i studien var kvalificerade när de för första gången drabbats av en akut traumatisk främre axelluxation, vilket bekräftades vid röntgen. De var kvalificerade om det inte förelåg några neurovaskulära komplikationer eller bilaterala luxationer.

Alla deltagare fick en slynga och en tid för rådgivning inom 6 veckor efter att axeln hade vridits ur led. Här undersöktes axeln och de fick en timmes rådgivning för att hjälpa dem att själva hantera tillståndet. Rådgivningssessionen bestod av kärnkomponenter som utbildning, progressiva övningar och träningsplanering för att förbättra självhanteringsbeteendet.

Efter den inledande rådgivningssessionen randomiserades deltagarna till att antingen bara få denna rådgivningssession eller till att få ytterligare fysioterapisessioner utöver rådgivningssessionen.

De som randomiserats till att endast få rådgivning hade möjlighet att kontakta utredarna för att själva hänvisa till sjukgymnastik när de inte upplevde någon återhämtning. I den här gruppen var fysioterapisessionerna alltså frivilliga.

De deltagare som slumpmässigt tilldelades rådgivning och sjukgymnastik kunde delta i rehabiliteringssessioner på 30 minuter i upp till 4 månader. Inget lägsta eller högsta antal sessioner angavs, men i prövningsprotokollet angavs att antalet och frekvensen för eventuella ytterligare sessioner skulle överenskommas gemensamt mellan klinikern och deltagaren, i enlighet med gängse praxis.

Oxford Shoulder Instability Score var det primära utfallsmåttet. Detta frågeformulär är ett patientrapporterat utfallsmått som består av 12 frågor. Lägsta poäng är 0, vilket innebär sämsta funktion, och högsta poäng är 48, vilket innebär bästa funktion. Frågorna rör dagliga aktiviteter som är relevanta för personer med axelinstabilitet och har utformats för att bedöma resultatet av behandlingen. Detta resultat mättes 6 månader efter luxationen.

En värdefull skillnad mellan grupperna för Oxford Shoulder Instability Score fastställdes till 4 poäng.

Resultat

Fyrahundraåttiotvå personer randomiserades till att få rådgivning och sjukgymnastisk rehabilitering för främre axelluxation eller enbart rådgivning. De flesta av deltagarna var män (66%) och medelåldern var 45 år. De grundläggande egenskaperna visade att grupperna var likvärdiga vid baslinjen.

Den primära intention-to-treat-analysen visade att det inte fanns någon signifikant skillnad i Oxford-instabilitetspoäng för axeln mellan de två grupperna efter sex månader. Den genomsnittliga skillnaden gynnade sjukgymnastik med 1,5 men det 95%-iga konfidensintervallet visade att den inte var signifikant och inte heller uppnådde det förspecificerade tröskelvärdet för minsta värdefulla genomsnittliga skillnad eftersom den varierade från -0,3 till 3,5.

Frekvensen av komplikationer och komplikationernas art var likartad i de olika grupperna. Den komplikation som oftast uppstod var en bristning i rotatorkuffen.

Frågor och funderingar

Arton procent av deltagarna hänvisade sig själva till sjukgymnastisk rehabilitering för främre axelluxation. Vilka var deras egenskaper: vilka kan behöva fysioterapi direkt? Deras egenskaper nämndes tyvärr inte.

Slitningar i rotatorkuffen var den vanligaste komplikationen som rapporterades i denna studie och inträffade hos cirka 10%. Förskjutningar av axeln var relativt ovanliga och förekom hos 1-3%. Detta är ganska lågt, och det låga antalet kan bero på den relativt korta uppföljningstiden: 6 månader.

Enligt protokollet skulle dessa komplikationer definieras i tre kategorier:

1. Fördefinierade komplikationer som är direkt relaterade till interventionerna.
2. Fördefinierade komplikationer som är direkt orsakade av den primära luxationshändelsen identifierades inte av den första bedömande klinikern, men identifierades senare.
3. Komplikationer som inte är relaterade till ingreppet eller dislokationshändelsen och som därefter inte kommer att analyseras eller rapporteras formellt.

Tyvärr nämndes inte kategorierna för komplikationerna i studien eller i de kompletterande uppgifterna. Här kan vi inte göra antaganden om huruvida en grupp t.ex. hade fler komplikationer som var direkt relaterade till ingreppet, medan andra kan ha haft komplikationer som orsakades av den ursprungliga förskjutningen.

Tabellen nedan visar de komponenter som ingår i fysioterapiprogrammet. Jag noterar att många av övningarna var mobiliseringsövningar och assisterade rörelser.

• Kunde interventionen ha lett till bättre resultat om fler stärkande övningar och proprioception hade getts?
• Dessutom gavs inga detaljer om när progressioner görs: när viss styrka uppnåtts eller mer baserat på klinikerns erfarenhet och åsikt.

Dessa observationer får mig att vara fortsatt försiktig när det gäller utfallet. En robust RCT definierar normalt tydligt kriterierna för progression och regression och för att fastställa detta görs ett urval av styrkeutfall/index för symmetri i extremiteterna (med hjälp av en dynamometer) eller fältstudier. Jag förstår att detta var en pragmatisk studie, men enligt min mening borde den ändå ha haft åtminstone några kriterier för progression och styrkemätningar. På så sätt kan vi "betygsätta" kvaliteten på den mottagna fysioterapin. Det är möjligt att den sjukgymnastik som gavs i denna studie inte tänjde på patientens gränser, vilket kan ha lett till att det inte fanns någon skillnad mellan sjukgymnastik och ett rådgivningstillfälle.

Prata nördigt med mig

Huvudanalysen stöddes av de sekundära resultatmåtten, och inte heller här kunde någon skillnad mellan grupperna påvisas. Per-protokollanalysen, som analyserade de deltagare som gick över till att få det valfria fysioterapiprogrammet, visade inga skillnader mellan grupperna. Känslighetsanalysen för missingness visade inte på någon signifikant skillnad. När en subgruppsanalys baserad på ålder eller armdominans genomfördes påverkades skillnaderna i utfallet endast i liten utsträckning. Det verkar alltså som om resultaten är robusta och vi kan därför anta att en rådgivningssession förtjänar de förbättringar som ses.

Bortfallet vid uppföljningen var relativt stort, med 27% som inte hade fyllt i Oxford score efter 6 månader.

Följsamheten rapporterades vara hög.

• I gruppen som enbart fick rådgivning var följsamheten 98% med 81% av 240 deltagare som enbart fick rådgivning och 18% (n=42) av deltagarna som själva hänvisade till sjukgymnastik. Endast 1% av deltagarna i gruppen med enbart rådgivning gick över till att få sjukgymnastik på grund av läkarens rekommendation.
• I den grupp som randomiserades till rådgivning och ytterligare sjukgymnastik var följsamheten 100%, och alla deltagare erbjöds sjukgymnastik. I denna grupp hade 69% av 242 deltagare ett fullständigt fysioterapiprogram, vilket definierades som att de fullföljde alla sessioner som planerats under de fyra månaderna. 10% av deltagarna deltog inte i några ytterligare möten och 12% av deltagarna deltog inte efter ett möte. Efter den fyra månader långa behandlingsperioden fick 7% av deltagarna fortsatt behandling.

Det är inte helt klart för mig hur följsamheten kan vara 100% när endast 69% slutförde sessionerna. Jag antog att 100% av deltagarna fyllde i Oxford score vid 6 månader och därför kategoriserades som "följsam", trots att de inte följde sjukgymnastikprogrammet. Detta är dock inte möjligt eftersom 73% av deltagarna fyllde i Oxford score efter 6 månader. Här fortsätter jag att gissa vad som gav denna 100%-iga efterlevnadspoäng.

Budskap att ta med sig hem

Genom att ge människor möjlighet att fatta sina egna behandlingsbeslut fick de som återhämtade sig från en axelluxation för första gången större frihet att besluta om de behövde ytterligare övervakad behandling eller inte. Det verkar som om en bra rådgivningssession (1 timme) där alternativ för egenvård diskuteras är tillräcklig vid rehabilitering av främre axelluxation. Men eftersom studien inte innehöll några detaljerade uppgifter om hur fysioterapiprogrammet skulle utvecklas, antar vi att effektiviteten kan förbättras ytterligare.

Referens

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; The ARTISAN collaborators; ARTISAN collaborators. Akut rehabilitering efter traumatisk främre axeldislokation (ARTISAN): pragmatisk, multicenter, randomiserad kontrollerad studie. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Ytterligare referens

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protokoll för en randomiserad kontrollerad multicenterstudie. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.