Inledning

Eftersom nyligen genomförda studier som jämförde kirurgisk och icke-kirurgisk behandling av akillesseneruptur inte visade några skillnader i funktionellt utfall, blir den senare alltmer undersökt. Det finns dock lite kunskap om hur olika icke-kirurgiska rehabiliteringsmetoder påverkar den totala återhämtningen. Informationen om huruvida de är förknippade med en ökad risk för återruptur av senan är också knapphändig och det är vad den här studien handlar om!

Metoder

Det intressanta resultatet var återrupturfrekvensen efter icke-operativ behandling. Andra relevanta utfall var komplikationsfrekvens (trycksår, stelhet i fotleden, oläkt sena, djup ventrombos och lungemboli), funktionella utfall (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), livskvalitet (EQ-5D-5L), återgång till idrott, återgång till arbete och resursanvändning (total kostnad för hälso- och sjukvård och personlig social omsorg). De olika rehabiliteringsregimerna omfattade tidig full viktbäring (start av full viktbäring inom 4 veckor efter akillessenerupturen) kontra icke-viktbäring och tidig fotledsrörelse (start av fotledsrörelse inom 4 veckor efter akillessenerupturen) kontra fotledsimmobilisering.

Resultat

8 RCT:er publicerade mellan 1992 och 2020 inkluderades och innehöll uppgifter om 978 patienter som följdes i 9-54 månader (78% män, medelålder 46,1 år (intervall 21-79 år)). Risken för systematiska fel visade på överlag goda resultat. Endast 4 av 8 studier blindade dock resultatbedömningen på ett adekvat sätt. 2 studier visade sig selektivt rapportera data. Ingen studie blindade deltagare eller kliniker, men den systematiska översikten indikerade att detta trots allt inte var möjligt (total immobilisering i gips jämfört med i en avtagbar funktionell ortos).

Tre olika rehabiliteringsmetoder identifierades i de inkluderade studierna:

1. Tidig viktbäring med funktionell fotledsrörelse
2. Tidig viktbäring utan funktionell fotledsrörelse
3. Immobilisering av fotleden med icke-viktbärande.

För samtliga resultat fanns inga skillnader när tidig viktbäring med eller utan funktionell fotledsrörelse jämfördes med immobilisering av fotleden utan viktbäring. Subgruppsanalyser visade inga signifikanta skillnader mellan de 3 rehabiliteringsmetoderna. Tidig viktbäring med funktionell fotledsrörelse var förknippad med en minskad genomsnittlig kostnad på 103 GBP jämfört med immobilisering av fotleden utan viktbäring, men detta undersöktes endast i en studie och konfidensintervallet omfattar 0 (95% KI: -289 till 84) och bör därför inte tolkas som en verklig skillnad.

Prata nördigt med mig

Flera goda aspekter kan noteras i denna systematiska översikt. Först och främst genomfördes en rigorös systematisk granskning i enlighet med PRISMA-riktlinjerna med ett prospektivt registrerat protokoll. Cochrane Risk of Bias tool användes för att bedöma bias och visade överlag goda resultat. I studien analyserades data enligt principen "intention-to-treat" och en modell med slumpmässiga effekter användes. Heterogeniteten bedömdes och befanns vara låg för alla utfall utom ett (komplikationsfrekvens, I-kvadrat = 57%). Subgruppsanalysen för detta resultat visade på acceptabel heterogenitet, och avsaknaden av skillnad mellan subgrupperna kan därför tolkas i enlighet med detta. Egger- och Begg-testerna visade inga tecken på publikationsbias. Studierna var inte begränsade till engelska och därför kan det antas att ingen språkförbistring har påverkat resultaten.

Endast ett fåtal begränsningar kan hittas i denna studie, men de rapporterades tydligt. Typen av sport och typen av arbete i analyserna av återgång till sport respektive återgång till arbete saknade homogenitet. Detta kan vara ett problem eftersom det kan göra dessa slutsatser mindre säkra. För det andra undersöktes ATRS och EQ-5D-5L endast i 3 respektive 2 studier, och därför kan det vara möjligt att ett statistiskt fel av typ II påverkade resultaten (vilket innebär att testet inte kunde upptäcka en verklig skillnad på grund av en analys med för liten styrka).

Budskap att ta med sig hem

Eftersom det inte fanns några skillnader mellan viktbärande och icke-viktbärande och mellan funktionell fotledsrörelse eller fotledsimmobilisering, kan man dra slutsatsen att viktbärande och funktionell fotledsrörelse bör ingå i rehabiliteringen av akillessenerupturer. Särskilt när det gäller det primära resultatet kan man vara säker på att tidigt initiera viktbärande och funktionell fotledsrörelse eftersom det inte påverkar återrupturfrekvensen. För övriga utfall kan vi med säkerhet dra slutsatsen att tidig viktbäring och funktionell fotledsrörelse inte ökar komplikationerna. Vi kan anta att tidig viktbäring inte har någon negativ inverkan på livskvalitet, återgång till idrott, återgång till arbete och funktionella resultat, men detta bör tolkas med försiktighet eftersom heterogenitet och möjligheten till en analys med för liten styrka kan ha påverkat slutsatserna.

Tidig viktbäring kan inte bara ge patienterna bättre förmåga till egenvård, utan också förhindra allvarlig atrofi som uppstår vid fullständig immobilisering. Därför kan den också vara viktig i reparationsprocessen, eftersom den mekaniska stress som uppstår genom viktbärande och fotledsrörelser kan bidra till att fibroblaster och tenocyter i den skadade senan omorganiseras på ett adekvat sätt. Som ett resultat kommer sannolikt bättre senreparation och mindre förlust av styrka att inträffa, vilket kan ha en betydande inverkan på återhämtningsprocessens (varaktighet).

Referens

Dai W, Leng X, et al. Rehabiliteringsregim för icke-kirurgisk behandling av ruptur i hälsenan: En systematisk genomgång och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/