Inledning

Rotatorkuffrelaterad axelsmärta (RCRSP) utgör en betydande börda eftersom den är förknippad med nedsatt funktion och smärta. Detta kan leda till att människor undviker att röra på armarna, får rörelserelaterad rädsla och utvecklar katastroftänkande. För att motverka detta bör en bra fysioterapisession inledas med utbildning där information ges om tillståndet för att motverka falska sjukdomsuppfattningar och rörelsefobi och för att förbättra självförtroendet. Men eftersom RCRSP leder till styrke- och rörelserelaterade besvär är det möjligt att utbildning i sig inte skulle vara tillräckligt för att lösa rörelseproblemen. Behandlingen av RCRSP kompletteras därför ofta med motion. Inom detta spektrum är de vanligaste träningsmetoderna styrkeövningar och övningar för motorisk kontroll. Hittills har ingen av träningsmetoderna visat sig vara överlägsen den andra, och syftet med denna studie var att jämföra effektiviteten när den läggs till utbildning.

Metoder

I denna studie användes en randomiserad kontrollerad design för att inkludera vuxna deltagare med RCRSP i åldrarna 18-75 år. De hade haft axelsymtom i mer än 3 månader och en smärtsam båge. De undersöktes med Neer-tecknet, Hawkins Kennedy-test, motstånd mot axelns externa rotation och abduktion samt Jobe-testet. Minst 3 positiva tester krävdes för att inkludera RCRSP. Detta kluster föreslogs för att inkludera försökspersonerna i denna studie och har anpassats från Michener et al., 2009.

Studien var upplagd för att jämföra de tre interventionerna under 12 veckor. En grupp som fick utbildning jämfördes med en grupp där styrketräning lades till utbildningsprogrammet och med en grupp som utförde motoriska kontrollövningar utöver utbildningen. Utbildningsgruppen fick 2 utbildningstillfällen under 12-veckorsperioden. Träningsgrupperna deltog i 6 interventionstillfällen under 12 veckor.

Utbildningen som gavs till varje grupp bestod av grundläggande axelanatomi och funktion, smärtlära, smärtlindring och aktivitetsmodifiering. Detta gavs under de två utbildningstillfällena och därefter fick deltagarna titta på en serie utbildningsvideor som diskuterade vikten av fysisk aktivitet, hälsosam sömn och matvanor och som ytterligare belyste den tidigare diskuterade anatomin och principerna för smärtbehandling.

I gruppen med styrketräning gavs den utbildning som beskrivs nedan tillsammans med ett progressivt program för att stärka axlarna. Både koncentriska och excentriska övningar utfördes med 90% av 1RM med hjälp av fria vikter och motståndsband. Övningarna var inriktade på inre och yttre rotatorer, abduktorer och skulderbladsmuskler. Ett set med maximalt antal repetitioner utfördes till muskeltrötthet. Med ökande eller minskande smärtnivåer sänktes respektive ökades antalet nödvändiga repetitioner.

Den motoriska kontrollgruppen fick samma utbildningsråd och deltog i procedurer för att ändra symtomen i axeln för att lindra symtomen under axelrörelser, baserat på Lewis et al. 2016. I korthet innebar detta att man identifierade rörelser, aktiviteter eller ställningar som minskade symtomen, från dagliga aktiviteter till arbetsrelaterade och idrottsrelaterade aktiviteter. Symtom definierades som smärta, rörelseinskränkning, instabilitet och symtom som förknippas med neurovaskulär påverkan. I grund och botten beskrevs symtommodifieringsförfarandet enligt följande:

"En serie kliniska tester utfördes i ett sekventiellt format genom tre nyckelområden: bröstkorgsteknik med "fingret på bröstbenet", skulderbladsprocedurer och procedurer med "humerushuvudet". Om en teknik minskade smärtan användes den tekniken sedan under elevationsövningar i tre plan (flexion, abduktion, scaption) och införlivades i deltagarens vardagliga funktionella rörelser. MCE under armhävning genomgick en standardiserad sexfasig omträningssekvens, där den externa feedbacken gradvis minskades och den externa belastningen långsamt ökades (utan att belastningen översteg 50% av 1 RM (>15 reps))."

När vi dyker ner i referenserna för symtommodifieringsproceduren är detta beskrivningen av möjliga modifierare.

Utfallet av intresse var QuickDASH, som är ett frågeformulär med 11 frågor som mäter den fysiska funktionen och symtom relaterade till axeln. Den minsta kliniskt viktiga skillnaden (MCID) var 8,0 poäng för QuickDASH och den minsta påvisbara förändringen (MDC) var 11,2 poäng.

Resultat

Totalt 123 deltagare ingick i RCT-studien. De var i genomsnitt 47 år gamla och hade haft RCRSP-ärenden i genomsnitt 2 år. Som du kan se förbättrades alla deltagare, oberoende av grupptillhörighet. Skillnaden från baslinjevärdena efter 24 veckor översteg MCID och MDC för samtliga behandlingar.

Resultaten av analysen av det primära utfallsmåttet visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Detta innebär att ingen av åtgärderna var överlägsen enbart utbildning. Varje vecka förbättrade deltagarna sin QuickDASH-poäng med i genomsnitt 0,8 poäng eller 1,3 poäng när förbättringen beräknades över interventionsperioden på 24 veckor respektive 12 veckor.

Frågor och funderingar

Det akromioklavikulära avståndet utvärderades också. Även om effekten inte beräknades för detta resultat visade analysen att trots förbättringarna i alla grupper förändrades inte det akromioklavikulära avståndet under studiens gång. Detta bekräftar ytterligare att kompression av rotatorkuffsenorna under akromion inte är orsaken till RCRSP.

Inklusionskriterierna angav en högsta ålder på 75 år. Medelåldern i utbildningsgruppen var t.ex. 47,9 +/- 15,3 år. Ju äldre patienten är, desto mer sannolikt är det att degenerativa förändringar ligger till grund för RCRSP-problemet. Analysen justerades för ålder, men tyvärr gavs ingen ytterligare information baserad på undergrupper av ålderskategorier. Det hade varit intressant att se om det fanns någon skillnad i svaren mellan yngre och äldre vuxna.

Ett intressant och enkelt sätt att kontrollera om patienten har tagit till sig den pedagogiska information som du har tillhandahållit är att be dem sammanfatta vad de har lärt sig. Efter att ha tittat på utbildningsfilmerna fick deltagarna frågan om vad som var det viktigaste budskapet i själva filmen. På så sätt säkerställdes att deltagarna tog till sig den viktiga information de fick. En så enkel fråga, men inte desto mindre värdefull. Det här är något som jag skulle ta med mig från den här studien och använda i praktiken.

Prata nördigt med mig

Inga skillnader i resultat kunde ses när deltagarna fick belastningsövningar utöver utbildningen. Eftersom den här studien inte omfattade någon riktig kontrollgrupp kan vi inte säga att det är utbildningsdelen som leder till förbättrad funktion och symtom, eller bara den naturliga utvecklingen. Detta bör tas med i beräkningen. Trots detta hade de inkluderade patienterna haft RCRSP-symtom i mer än 1,5-2 år, vilket framgick av baslinjekarakteristika. Därför kan vi försiktigt dra slutsatsen att förbättringarna sannolikt inte beror på naturalförloppet i sig.

Denna RCT genomfördes på ett rigoröst sätt. Det som var intressant för mig var styrkeövningarna med hög belastning (90% av 1RM) och i synnerhet avsaknaden av biverkningar. Återigen pekar detta på att träning är säker, även när den utförs med hög intensitet. Ett mycket bra tillvägagångssätt för progressioner gjordes. Vid varje styrketräningstillfälle bedömdes deltagarens kraft på nytt och motståndsprogrammet anpassades därefter. Författarna noterade att trots att de fastställde 90% av 1RM kan detta ha påverkats av smärta och, eller, kinesofobi och därmed kanske inte har återspeglat den verkliga 90% 1RM. Detta är enligt min mening oundvikligt, och de veckovisa uppföljningsmätningarna av styrkan för att anpassa belastningsintensiteten kunde ha hanterat detta.

Följsamheten till träningsmetoderna var god, med 86% respektive 82% för motoriska kontrollövningar och styrkeövningar. Inga negativa effekter rapporterades och vi kunde därför dra slutsatsen att båda träningsalternativen var genomförbara. Metodiken angav för de motoriska kontrollövningarna att dessa övergick till funktionella rörelser för hela kroppen när ett smärtfritt utförande var möjligt. Trots detta gavs ingen information om hur många procent av deltagarna som uppnådde detta smärtfria stadium.

Budskap att ta med sig hem

Förbättringarna i QuickDASH under interventionens gång var cirka 1 poäng per vecka. MCID för detta patientrapporterade frågeformulär är 8 poäng. Du kan därför, baserat på dessa resultat, ge en prognos till din patient med RCRSP att det kommer att ta cirka 8 veckor innan meningsfulla förändringar uppträder. Detta råd kan vara nödvändigt för att få patienten att hålla sig till rehabplanen (oavsett om den innehåller enbart utbildning eller kombineras med stärkande eller motoriska övningar) och undvika att patienten vill ha en "quick fix".

Båda grupperna förbättrades i samma utsträckning som gruppen med enbart utbildning. Det viktigaste budskapet man kan ta med sig från den här studien är att man måste utbilda sina RCRSP-patienter mycket väl, och att man kan lägga till träning utöver det. Både hög belastning och låg belastning (mer rörelsekvalitetsrelaterade motoriska kontrollövningar) ledde till förbättrade QuickDASH-poäng när de lades till utbildningen.

Referens

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Leder tillägget av motoriska kontroll- eller styrkeövningar till utbildning till bättre resultat för rotatorkuffrelaterad axelsmärta? En randomiserad kontrollerad studie med flera armar. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Ytterligare referenser

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Tillförlitlighet och diagnostisk noggrannhet för 5 fysiska undersökningstest och en kombination av test för subakromiellt impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Interbedömarreliabilitet för Shoulder Symptom Modification Procedure hos personer med axelsmärta. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Degenerativa avrivningar av rotatorkuffen: Förfining av kirurgiska indikationer baserat på data om naturlig historia. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.